BNP与NT-proBNP监测对心肾综合征患者的价值

来源:用户上传      作者:芦嘉 王洋洋

　　[摘要] 目的 对本院收治的心肾综合征（CRS）患者进行BNP与NT-proBNP检测，评价两种指标的诊断及监测价值。方法 采用化学发光法检测本院在2019年3～12月收治的76例CRS患者（按肾功能分为轻度、中度和重度三组）和30例心功能异常而肾功能正常患者（对照组）血浆中BNP与NT-proBNP的含量。通过不同组别之间BNP与NT-proBNP的差异和相关性分析比较两种指标对CRS患者的价值。 结果 CRS患者BNP与NT-proBNP结果均显著高于对照组（P<0.01，P<0.05）;轻度组和对照组两指标组间比较，差異无统计学意义（P>0.05），中度组两指标显著高于轻度组（P<0.05，P<0.01），重度组和中度组BNP组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），而重度组NT-proBNP显著高于中度组（P<0.01）;两指标在对照组和轻度组的相关性较好（r值分别为0.866和0.813），中度组两者轻度相关（r=0.363），重度组两者之间的相关性很差（r=0.115）。 结论 CRS患者血浆中BNP能够准确反映心功能不全的程度，而NT-proBNP受肾功能不全影响改变更明显，两者联合运用可对心肾功能作出全面评价，有助于CRS患者的诊断和监测。
　　[关键词] BNP;NT-proBNP ;心肾综合征;心功能不全;肾功能不全
　　[中图分类号] R692.04          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）26-0030-04
　　[Abstract] Objective To detect BNP and NT-proBNP of the patients with cardiorenal syndrome（CRS） admitted to and treated in our hospital， and to evaluate their diagnostic and monitoring value. Methods Chemiluminescence method was adopted to detect the plasma content of BNP and NT-proBNP in 76 patients with CRS（divided into the mild， moderate and severe groups according to renal function） and 30 patients with abnormal cardiac function and normal renal function（the control group） admitted to and treated in our hospital from March to December 2019. The value of BNP and NT-proBNP in patients with CRS was compared through analyzing the difference and correlation between BNP and NT-proBNP among different groups. Results The levels of BNP and NT-proBNP in CRS patients were significantly higher than those in the control group（P<0.01， P<0.05）. The differences in the two indicators between the mild group and the control group were statistically insignificant（P>0.05）. The two indicators of the moderate group were significantly higher than those of the mild group（P<0.05， P<0.01）. The difference in BNP between the severe group and the moderate group was statistically insignificant（P>0.05）， while the NT-proBNP of the severe group was significantly higher than that of the moderate group（P<0.01）. There was better correlation between the two indicators in the control group and the mild group（r=0.866 and 0.813， respectively）， while the correlation between the two indicators was slight in the moderate group（r=0.363） and poor in the severe group（r=0.115）. Conclusion The BNP in the plasma of the patients with CRS can reflect the degree of cardiac insufficiency accurately， while the changes of NT-proBNP are more obvious due to renal insufficiency. The combined use of BNP and NT-proBNP can make a comprehensive evaluation of cardiac and renal functions， which is helpful for the diagnosis and monitoring of the patients with CRS. 　　[Key words] BNP; NT-proBNP; Cardiorenal syndrome; Cardiac insufficiency; Renal insufficiency
　　荷兰学者在2005年针对心力衰竭合并慢性肾功能不全两种疾病共存时预后显著恶化的临床及病理生理学改变的特点，首次提出了心肾综合征（Cardiorenal syndrome，CRS）的概念[1]。多种原因引起肾小球破坏，同时酸碱平衡、水电解质调节紊乱，造成肾功能不全，继而出现高血压、高脂血症、代谢废物潴留，左心室心肌肥厚受损，无法将回心静脉血流全部泵出，导致外周循环静脉血流淤积，动脉血流持续灌注不足，引起心臟功能不全，而心功能不全反之又加重肾功能不全，形成恶性循环[2]。因此判断CRS患者心肾功能不全的程度就变得十分重要，与患者的预后和生存质量密切相关。
　　近年来，B型利钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）和氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）作为诊断心功能不全的生物学标志物被广泛使用。心肌细胞在病理情况下产生含134个氨基酸残基的B型利钠肽原前体（pre-proBNP），再分裂成含108个氨基酸的B型利钠肽前体（proBNP），最后被内切酶裂解成两部分，一为有生物活性含32个氨基酸的BNP;另一为无生物活性含76个氨基酸的NT-proBNP[3]。两者被心肌细胞按等分子数分泌到血液循环中，可被相应的特异性抗体检测。理论上，心功能不全的严重程度与两者含量呈正相关，两指标之间也有稳定的比例关系。但在临床工作中发现，CRS患者BNP与NT-proBNP之间相关性不一致，尤其当病情严重时，两者的差别巨大。本研究针对我院收治的CRS患者使用化学发光法对血浆BNP与NT-proBNP进行检测，评价两者的诊断和监测价值，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2019年3～12月我院收治的心功能不全患者106例，所有患者均存在心悸怔忡、气短乏力、呼吸困难、静脉怒张等症状和心室功能障碍的客观证据（如左室射血分数降低等），其中男60例，女46例，平均年龄（64.15±9.83）岁。将106例心功能不全患者中出现肾功能不全，即血清胱抑素C（Cys-C）与肌酐（Cr）出现异常，诊断为CRS的76例作为观察组（CRS组）;将剩余30例虽有心功能不全，但肾功能正常的患者作为对照组。CRS组男43例，女33例，平均年龄（68.34±8.76）岁;对照组男17例，女13例，平均年龄（59.62±2.45）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。76例CRS患者按Cys-C与Cr结果再分为三组：轻度肾功能不全组（Cys-C升高、Cr正常）33例;中度肾功能不全组（Cys-C与Cr均升高）29例;重度肾功能不全组（Cys-C与Cr均极限升高）14例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 样本的采集  所有患者均空腹采集两份血样（肾功能严重受损需透析者，于透析前采集血样），一份EDTA-K2抗凝，立即离心分离血浆待用;另一份不使用抗凝剂，室温放置30 min待其自然凝固后，离心分离血清待用。
　　1.2.2 样本BNP、NT-proBNP、Cr和Cys-C的检测  血浆标本2 h内使用BECKMAN COULTER DXI800化学发光分析仪检测BNP与NT-proBNP;血清标本使用BECKMAN COULTER AU5800生化分析仪检测Cr和Cys-C。所用仪器按时保养，运行正常并通过每日质控，保证检测结果的长期稳定性和重复性。
　　1.2.3 不同组间的比较方法  CRS组与对照组进行Cr、Cys-C、BNP、NT-proBNP四个指标的组间数据比较。对照组和轻度组、轻度组和中度组、中度组和重度组分别进行BNP的组间比较、NT-proBNP的组间比较。对照组、轻度组、中度组和重度组分别进行各自组内BNP与NT-proBNP之间的相关性分析。
　　1.3 统计学方法
　　采用SPSS20.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组数据间的比较用两样本t检验，多组数据间比较用单因素方差分析。等级资料采用Spearman相关性分析，计量资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 CRS组与对照组Cr、Cys-C、BNP、NT-proBNP比较
　　CRS组Cr、Cys-C、BNP、NT-proBNP四种指标结果均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01，P<0.01，P<0.05）。见表1。
　　2.2 CRS患者BNP与NT-proBNP在不同组别之间测定结果比较
　　对照组和轻度组两指标组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;中度组两指标显著高于轻度组（P<0.05，P<0.01）;中度组和重度组BNP组间差异无统计学意义（P>0.05），重度组NT-proBNP显著高于中度组（P<0.01）。见表2。
　　2.3 不同组别CRS患者BNP与NT-proBNP相关性分析
　　两指标在对照组和轻度组中的相关性较好（r分别为0.866和0.813，见图1～2）;中度组两者轻度相关（r=0.363，见图3）;重度组两者之间相关性很差（r=0.115，见图4）。
　　3 讨论
　　心肾综合征（CRS）包括涉及心脏和肾脏的一系列疾病，其中一个器官的急性或慢性功能障碍可导致另一个器官继发产生急性或慢性功能障碍[4]。CRS是心脏和肾脏互相作用导致的一系列复杂的疾病状态。根据美国心脏协会（AHA）发布指南[5]，可分为以下5种亚型：1型为心功能迅速恶化导致的急性肾损伤，在CRS中最常见，表现为急性心力衰竭，伴或不伴急性冠状动脉综合征的同时发生肾功能恶化;2型为慢性心功能不全导致慢性肾病，主要是由于血管病变导致长期的慢性肾灌注减少，表现为慢性肾损伤;3型为急性心肾综合征，指原发的急性肾功能恶化导致急性心功能不全，如心力衰竭、心律失常、心肌缺血等;4型为慢性心肾综合征，指原有的慢性肾脏病导致心功能下降、左心室肥厚、舒张功能不全和（或）不良心血管事件风险增加;5型为继发性心肾综合征，由急慢性原发疾病导致的心、肾功能异常，如败血症、血管炎、糖尿病等。在疾病的变化过程中，心肾交互作用涉及到以下几个层面：心脏衰竭状态下，心脏和肾脏在血流动力学的相互作用;动脉粥样硬化性疾病对两个器官系统的影响;神经激素激活;细胞因子的产生和作用紊乱;慢性肾脏病时贫血-炎症-骨矿物质代谢轴的改变;肾脏疾病进展特有的心脏结构变化。心脏和肾脏的生物标志物有助于评估心衰患者肾功能受损的情况，并为急性和慢性CRS提供预后价值[6-7]。 　　BNP主要由心室肌细胞释放，反映的是心室压力与容量负荷产生的变化，在心肌缺血损伤、心室壁张力及压力负荷过重等条件下被合成分泌，具有排水利钠和扩张血管的作用[8]。NT-proBNP虽无生物学活性，但其与BNP等分子生成相关且较为稳定，检测结果更加可靠。有研究者发现[9]，BNP对早期心功能不全有较高特异度但灵敏度较低，NT-proBNP却有较高的灵敏度而特异度不高。还有研究显示[10]，随着年龄的增加，肾功能不全预示高概率会出现心功能不全的不良预后，很多患者在心功能不全的过程中出现严重的肾功能不全，两者互相作用，加速了病情的发展，造成患者因心肾功能同时衰竭而死亡。因此对CRS患者进行BNP和NT-proBNP监测，对降低其死亡率有极其重要的意义。
　　BNP被证明具有调节血压和血容量自稳平衡的作用。可能的作用机制为：直接抑制近曲小管和集合管对钠的运输，增加肾小球滤过率，达到利尿的作用;对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的缩血管作用，抑制血管紧张素转化酶活性，从而抗水钠潴留;抑制肾上腺素的产生，扩张血管，调节心肌的耗氧量，减轻心肌肥厚，从而降低心脏的负荷[11]。BNP半衰期约为20 min，在体外仅能稳定1 h，其主要有两条清除途径：一是与尿钠肽清除受体（NPR-C）结合，内吞入胞内后由溶酶体降解;二是通过中心肽链内切酶（NEP）清除;还有少量通过肾脏排泄[12]。NT-proBNP半衰期约为2 h，在体外稳定时间可达1 d，唯一清除途径是通过肾小球滤过[13]。两者的区别直接决定了它们在临床上应用的差异：在一般情况下，NT-proBNP半衰期长、含量高、有不同年龄截点，因此相比半衰期短、含量低、无年龄截点的BNP有更好的敏感性。但当患者存在肾功能不全时，两者的优劣就发生了转换：肾小球滤过率受损时，BNP有两条肾脏过滤以外的清除途径，因此增加较少，而NT-proBNP因排泄障碍大量累积在血液循环中。由于血液中NT-proBNP的含量比BNP高15～20倍，所以NT-proBNP在肾功能受损时的上升程度比BNP更加明显，损害越严重，差别越大[14]。本研究结果显示，在轻度肾功能不全时，肾脏的代偿作用不会使BNP和NT-proBNP水平增高;随着肾功能不全程度的增加，NT-proBNP水平明显升高，而BNP变化不甚明显，清楚地显示出NT-proBNP比BNP更易受到肾功能的影响。
　　综上所述，BNP和NT-proBNP对诊断CRS均有很好的价值，但如果患者肾功能不全加重，在使用NT-proBNP作为诊断指标时，需要上调诊断心力衰竭的参考值[15]，结合两者进行综合考虑，才能保证对患者的诊断治疗和预后作出准确的监测和判断。
　　[参考文献]
　　[1] 陆曼曼，许书添，董建华，等. 心肾综合征患者临床特点及危险因素[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2018，27（4）：326-330，368.
　　[2] 高小群，廉哲勋，齐玉军，等. 肾功能损伤对N末端B型利钠肽原应用于心力衰竭诊断的影响[J]. 中国循环杂志，2016，31（12）：1189-1193.
　　[3] Seki N，Matsumoto T，Fukazawa M. Relationship between the brain natriuretic peptide（BNP） level and remission of diabetic nephropathy with microalbuminuria：A 3-year follow-up study[J]. Horm Metab Res，2015，47（2）：138-144.
　　[4] 吴华芹，张并璇，李雨濛，等. 慢性心力衰竭发生心肾综合征的临床特点及相关危险因素分析[J]. 中国中医急症，2019，28（7）：1139-1142.
　　[5] Luca Di Lullo，Claudio Ronco，Antonio Bellasi. Cardiorenal syndrome：An overview[J]. Advances in Chronic Kidney Disease，2018，25（5）：382-390.
　　[6] 刘丽娜，万廷信，刘秀珍. NT-proBNP和CysC在慢性心肾综合征早期诊断和预后评价中的研究[J]. 中外医疗，2018，37（3）：9-11.
　　[7] 朱媛媛，马宏恩，王鑫，等. 血清胱抑素C在I型心肾综合征患者早期诊断中的价值及与预后的关系[J]. 临床医学，2019，4（23）：11-13.
　　[8] Abdel Fattah Eman M，Girgis Hany Younan Azer，El Khashab Khaled，et al. B-type natriuretic peptide as an index of symptoms and severity of chronic rheumatic mitral regurgitation[J]. Heart Views，2016，17（1）：7-12.
　　[9] Golshani Keihan，Esmailian Mehrdad，Valikhany Aniseh，et al. Bedside ultrasonography versus brain natriuretic peptide in detecting cardiogenic causes of acute dyspnea[J].Emerg （Tehran），2016，4（3）：140-144.
　　[10] 陈霞，苏鹏宇. 心肾综合征的生物标志物研究进展[J]. 中国老年学杂志，2019，34（3）：764-767.
　　[11] 向秀华，徐文波，李丹. 心肾功能生物标志物联合检测对心肾综合征的诊断价值研究[J].现代医药卫生，2019， 35（16）：2539-2541.
　　[12] 柳彩侠，卜林，孙东. 慢性心肾综合征患者外周血TnI、NT-proBNP、H-FABP及MYO水平观察[J]. 山东医药，2017，57（7）：27-30.
　　[13] 桂瑞丰，李超伟，郭国华，等. 心力衰竭患儿血浆NT-proBNP水平与心功能的研究[J].国际检验医学杂志，2015，36（1）：85-86.
　　[14] 刘俊生，刘莉，杨丽娟，等. 血清iPTH、血漿BNP、NT-proBNP水平在CKD5期患者心功能评价中的应用价值分析[J]. 中华全科医学，2018，16（9）：1427-1430.
　　[15] 沈波，聂宇昕，刘中华，等.维持性血液透析患者血浆氨基酸端脑钠肽前体水平及相关分析[J]. 中华肾脏病杂志，2014，30（8）：586-591.
　　（收稿日期：2020-06-16）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15348796.htm