共情的基础研究及临床探索

来源:用户上传      作者:杨业　刘志军　朱千　肖智

　　[摘要] 共情（Empathy）指个体感知或想象他人的情感，并部分体验到他人感受的心理过程，包括情感共情和认知共情两个独立的成分。情感共情涉及的关键脑区包括额下回、前脑岛和前扣带回;认知共情的主要脑区是腹内侧前额叶和眶额皮层。共情受到很多因素的影响，如共情者的特征、认知和情绪状态以及共情者与被共情者之间的关系等。临床实践中可以通过设置专门的课程方案以培养医学生和医护人员的共情能力。此外，文学艺术作品的赏析和改善医护人员的工作环境与职业满意度均能促进和提高临床共情。未来对共情的研究应从基础研究、医疗教育和临床实践三方面出发，促进基础研究向临床实践转化，以提高医护人员的临床共情能力，进而增强临床疗效和改善医患关系。
　　[关键词] 共情;临床共情;医疗效果;医患关系
　　[中图分类号] R-05          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）25-0187-06
　　Basic research and clinical exploration of empathy
　　YANG Ye1   LIU Zhijun1   ZHU Qian1   XIAO Zhi2
　　1.School of Management， Zunyi Medical University， Zunyi   563003，China;2.Key Laboratory of Brain Science， Zunyi Medical University， Zunyi   563003，China
　　[Abstract] Empathy refers to the psychological process in which an individual perceives or imagines and partly experiences the feelings of others， including two independent components of emotional empathy and cognitive empathy. Key brain regions involved in emotional empathy include the inferior frontal gyrus， anterior insula and anterior cingulate gyrus. The main brain regions for cognitive empathy are the ventromedial prefrontal cortex and the orbitofrontal cortex. Empathy is influenced by many factors， such as the characteristics， cognition， emotional state of the empathizer， and the relationship between the empathizer and the empathizee. In clinical practice， special courses can be set up to cultivate the empathy ability of medical students and medical staff. In addition， the appreciation of literary and artistic works， and the improvement of the working environment and career satisfaction of medical staff can both promote and improve clinical empathy. The future research on empathy should start from the three aspects of basic research， medical education and clinical practice to promote the transformation of basic research into clinical practice， so as to improve the clinical empathy ability of medical staff， thus enhancing clinical efficacy and ameliorating doctor-patient relationship.
　　[Key words] Empathy; Clinical empathy; Clinical efficacy; Doctor-patient relationship
　　1 共情
　　 共情（Empathy）指個体感知或想象他人的情感，并部分体验到他人感受的心理过程[1]，包括情感共情和认知共情两个独立的成分。情感共情指个体无意识的情绪感染和情绪识别;认知共情指个体对他人情感的理解，并推断他人可能的心理或情感状态的一种能力[2]。前者关注的是个体对他人情绪的识别和判断，包括情绪感染和情感观点采择;后者则倾向于“设身处地”地理解他人的情感，并区分这种情感来自自己还是他人[3]。临床环境中的共情主要指医护人员体验患者内心世界的能力，已被扩展为四个成分，分别是情感成分（主观地想象并感受患者情绪和观点的能力）、道德成分（医护人员产生共情行为的内在动机）、认知成分（客观地识别并理解患者情绪和观点的能力）、行为成分（将对患者情绪和观点的理解有效地传递给患者的能力）[4-5]。因此，共情能力强的医护人员能够在保持临床客观性的情况下，与患者进行高效的沟通，并对患者表现出关怀和理解。 　　在临床实践中，共情对医疗效果和医患关系均有着重大的影响。研究发现[6]，有效的共情可以提高患者的满意度和治疗依从性，减轻患者的焦虑和压力，也可以使得医护人员获得更加准确的诊断结果，从而产生更好的临床治疗效果。同时，医患之间良好的共情关系可以给患者带来良性治疗效果，如增强免疫功能、缩短患者的住院时长、减少哮喘的发作频率，产生更加强大的安慰剂效应等[7]。反之，无效的共情则可能使得临床治疗产生较小的作用，甚至使得患者的病情恶化。在医疗实践工作中，有许多医疗纠纷的发生与医患沟通障碍有着直接或间接的关系，而共情在其中扮演至关重要的角色[8-9]。此外，共情能力较低的医生有着更低的工作满意度，更容易产生职业倦怠和药物滥用等现象[7]，这些现象会在很大程度上增加医疗纠纷发生的可能性。因此，改善临床环境中的共情是创造良好医疗效果与和谐医患关系的关键。
　　本文首先对共情所涉及的脑机制进行简要介绍，并从心理学视角对共情的影响因素进行叙述。同时，本文还对如何提高临床共情进行深入的探索。最后对未来共情的基础和临床研究方向提出展望。本文旨在加深对共情的认识，促进基础共情研究向临床实践进行转化，从而为改善临床实践中的共情提供一定的参考与建议。
　　2 共情的脑机制
　　基于功能磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）的元分析发现，情感共情和认知共情是两个分离的系统，两个系统涉及到不同的脑机制。因此，本文将脑损伤患者和健康被试的神经影像研究结果相结合来说明共情的脑机制。
　　2.1情感共情的脑机制
　　额下回（Inferior frontal gyrus）、前脑岛（Anterior insula）和前扣带回（Anterior cingulate cortex）是情感共情的主要参与脑区。其中，额下回在情绪共情中的重要作用[10]主要体现在其右侧区域对情绪的识别和表达方面[11]，这些区域中的镜像神经元系统是识别面部表情和模仿他人的关键，识别他人表情并进行模仿正是发展情绪感染的一个重要成分，且在该过程中，个体会根据其与被共情者的熟悉性、共同特征、经历、性别以及潜在的重要性来调节自己的共情反应。此外，个体对于他人情绪的感知，如负面情绪，需要前脑岛和前扣带回的参与。健康被试的脑功能成像研究显示，在情绪感染和情感观点采择任务中前脑岛和前扣带回均会被显著激活。类似的研究发现，前脑岛和前扣带回发生病变的患者的情绪感染和情感观点采择能力甚至整个情绪共情能力均受到损害。
　　2.2认知共情的脑机制
　　研究[12]發现，认知共情会激活与心理理论相关的部分脑区，也会激活与情感加工相关的一些脑区，这些脑区主要有腹内侧前额叶（ventromedial prefrontal cortex）和眶额皮层（orbitofrontal cortex）。腹内侧前额叶发生病变的被试在共情量表的认知共情维度得分比其他被试更低。此外，眶额皮层在调节情感信息、情绪刺激和社会行为这些方面起着很重要的作用。眶额皮层发生病变的患者的心理理论能力受到损害，其通常具有很强的攻击性，对他人漠不关心，而且会出现较多的异常行为[13]。
　　3 共情的影响因素
　　个体的共情反应受到较多因素的影响，如共情者的特征（职业、性别、经历等）、认知和情绪状态（事件信息、压力、焦虑、恐惧等）以及共情者与被共情者之间的关系（熟悉性、情感联系等）等。
　　3.1共情者特征
　　 近年来大量研究从行为和神经影像两方面证实共情者的特征会对共情反应造成较大的影响，如共情者的职业、性别、经历等。
　　共情者的职业会显著影响其共情状况。一项研究探索医生被试和普通被试在观看一段手脚被针扎（疼痛情境）或被棉签触碰（非疼痛情境）的短视频后的事件相关电位（Event-related potential，ERP）信息[14]。结果显示，观看疼痛情境时，普通被试脑区的激活模式与自己在亲自经历疼痛时类似，医生被试关于疼痛相关的脑区的激活却很弱。然而，医生被试观看疼痛情境时关于执行控制和自我调节相关的脑区的激活显著强于普通被试。这个实验结果表明共情者的职业背景影响着共情，如医生可以成功地控制自己负面情绪的唤醒，从而保障其有客观的判断能力以解决临床问题。
　　 共情能力具有显著的性别差异。很多研究[15-17]一致表明女性比男性拥有更高的共情能力，可能是因为女性在社会刺激和情感信号出现的早期阶段更加敏感。Hojat等[18]发现，与男性医生相比较，女性医生更容易与患者进行积极的交谈，也会更多地谈论一些社会心理问题，且会愿意花费更多的时间与患者进行沟通交流。因此，共情的性别差异可能会影响男性和女性医生在临床实践中的行为，进而影响医患关系。
　　另外，共情者是否与被共情者有相似的情感和情绪经历会在很大程度上影响共情者的共情反应[19]。Nordgren等[20]通过操作 Cyberball 游戏让被试体验社会排斥感，然后让其对阅读材料中主人公的感受进行评估。结果显示，刚刚在游戏中遭到排斥的被试能更准确地评估他人的感受，而没经历过排斥的被试会低估他人的感受。
　　3.2共情者的认知和情绪状态
　　 共情者的认知可以改变其对同一张图片的共情反应。在一项研究中，Lamm等[21]研究了被试在两种不同情况下的共情反应。一种是让被试观看一张用针头注射器给手部注射药物的动态图片;另一种是让被试观看类似的图片，但是会告诉被试图片呈现的那只手经麻醉处理过。结果发现，被试在知道手被麻醉过的实验条件下共情反应更低，即被试的前脑岛和内侧前扣带回这些与疼痛共情相关的脑区的激活都更弱。
　　以往的研究[22]表明，共情者的状态会影响其对他人的共情反应，如相比于正常状态下，个体处于压力、恐惧和痛苦的状态时，其镜像神经元的信号活动强度会减少，从而弱化个体的共情反应。有研究发现[23]，当个体处于一种匆忙状态时，给受害者提供的帮助更少。Mcfarland等[24]研究医疗机构管理与医护人员工作能力的关系时发现，当医护人员处于高压的糟糕状态时，他们会更少地满足患者的情感需求。因此，该研究建议人们要更多地关注医护人员在工作环境中的心理状况。同时，医护人员健康水平的提高会增加他们给患者提供共情关怀的可能性。 　　3.3 共情者与被共情者的关系
　　目前的研究主要从共情者的角度分析共情者与被共情者之间的关系对共情的影响。
　　Hein等[25]研究发现，共情者与被共情者是否属于同一个组别会影响共情者的共情反应。参与该项研究的被试都是足球迷，同一个组别是指被共情者是被试最喜欢的足球队的支持者，而不同组别是指被共情者是被试最喜欢足球队的对手队的支持者。研究人员让被试分别观看与自己同组别的人或不同组别的人接受疼痛，结果发现与观看不同组别的人受疼相比较，被试在观看同组别的人受疼时左侧前脑岛的激活更强。此外，Cheng等[26]研究发现，亲密关系对共情的影响程度很大。他们让被试分别想象自己、恋人、陌生人正在经历图片所呈现的疼痛情景，并对疼痛强度进行评分。结果发现，与想象陌生人受疼相比，被试在想象爱人受疼时的疼痛强度评分（共情反应的行为指标之一）更高，而且与共情相关的脑区的激活更强。
　　4 改善共情的方法
　　共情是一种可以被教育和个人经历所改变的特质。目前医疗教育机构用于改善共情的具体方法主要包括人际技能训练、角色扮演等。此外，文学和艺术作品的研读均可以让医护人员更好地理解他人的情感、痛苦和遭遇，从而改善临床共情。最后，社会和相关机构给医护人员提供一个满意的环境是保证共情得以改善的基础。
　　4.1 设置专门培养共情技能的课程
　　社会心理学和咨询心理学的研究发现，通过理解他人的价值观、文化、痛苦和磨难可以减少对他人的偏见，增強认同感。当研究者要求个体去阅读某个特殊群体（如艾滋病患者、无家可归的人、死刑犯）的经历和故事时，阅读者阅读完毕之后会以更加积极的态度去对待这些群体[27-28]。医学院校和医疗机构已经设置类似的教育课程来改善医学生和医护人员的共情能力和行为表现。
　　有学者采用一种名为“人际交往过程回忆”的方法去提高医学生的访谈技能和增强注意患者情感信息的意识。接受训练的学生和患者（假扮的）进行健康问题的交流，研究人员对该过程进行录像;之后让学生观看其与患者进行交流过程的录像。同时，专业培训人员对这段交流录像做出分析和评价，指出其积极方面和需要改进的方面，让学生进行记录。最后，学生根据专业培训人员的分析和评论，以及自己对该录像的反思来调整共情交流技巧，该方法可以有效提高共情能力。有学者在密苏里堪萨斯大学医学院对医学生进行一个三阶段多维度的共情培训，效果较为显著。阶段一，要求学生从患者的角度（认知共情）出发，想象一种疾病的临床表现，如糖尿病;阶段二，学生试着想象自己正在经历患者所经历的情形（情感共情）;阶段三，学生对自己的交流技巧（行为共情）给出一个相应的反馈。培训结束后，研究人员用量表对接受训练的学生的共情能力进行测试，发现学生的共情分数均有显著提高。这些案例表明共情能力可以通过培养得到提高。
　　角色扮演在医学教育中被视为一种重要的教育方式。如，让医学专业的学生扮演患者，他人或患者扮演专业的医生，要求扮演者们以相应的角色状态进行现场相互交流与沟通，这在医疗教育中被视为一种增强共情反应并改善医患关系的常用方式。明尼苏达医学院的教师让医学专业的学生去扮演年老的失聪患者，这些学生们戴着耳塞来模拟听力损失，穿厚袜子模拟老年人的足部水肿，鞋子里放着爆米花来模拟关节炎带来的不适。教师扮演医护人员，在扮演过程中，这些由教师扮演的医护人员在应该对老年患者（学生扮演的）表现出共情关怀的时刻却表现出极其恶劣的态度。学生们在扮演结束后表示自己能更好地体会老年患者的不易，愿意对老年患者给予更多的共情关怀和沟通，也更清楚地意识到应如何采取正确的方法和态度去对待患者。
　　4.2文学和艺术作品研读
　　西方医学奠基人希波克拉底曾说过：“有爱的地方就有艺术”，这说明人类的心灵与艺术之间存在着密切的联系。因此，很多研究者认为医学生和医护人员除了研读医学作品之外，也应该阅读与医学无关的文学作品。已有的研究表明，阅读经典文学作品可以培养读者对人性的洞察力，提升读者的想象力和叙事能力，从而增强共情理解和交流[29-30]。所以，医学生和医护人员对文学作品的研读可以促进其临床技能的发展，如准确的观察、叙述和想象能力等。同时，文学作品可以丰富医学生的道德教育，增强他们对不确定性的忍耐，让他们有足够的时间去理解患者。如给医学生们教授阅读课程，阅读经典文学作品，如托尔斯泰的《伊凡·伊里奇之死》。这门课程结束之后，参加这门课程的大部分学生在共情相关的量表中评分出现提高，而且叙述能力也得到提升。
　　除了文学作品的研读，观看他人的表演也是提高医学生共情的一种方式。如让医学生去观看两个患者的叙述和表演。一个患者叙述了经历艾滋病的过程和体验，另一个患者是卵巢癌的幸存者，其描述并展示了自己听到诊断结果后的感受、接受治疗的经历、处理心理阴影和精神创伤的过程。这两个患者的叙述和展示结束之后，学生普遍表示对艾滋病或卵巢癌的共情理解提高了。这种表演也被用来增加医学生对患者的遭遇或死亡的理解。
　　4.3良好的医疗环境和职业满意度
　　机体状态对人类有着重要的驱动和自我控制作用，包含了情绪（如生气、厌恶、高兴）、心境和基本驱力（如饥饿、痛觉、性唤起），它们会使个体产生主观感觉，影响注意、信息加工、记忆等认知过程并影响行为。研究表明，医护人员的工作环境、职业满意度可影响其机体状态，从而影响共情能力的发展和共情行为的表现[31-32]。因此，给医护人员创造一个安全适宜的环境、提高其职业满意度是改善临床共情的关键步骤。
　　 首先，为医护人员创造良好的工作环境。医疗机构和相关权力部门可以从以下几方面采取相应措施改善医护人员当前的工作环境。第一，相关卫生部门和医疗机构应向患者及家属传递关于疾病、治疗方案、治疗效果和治疗风险的知识，使其对相关事项有一个正确的认识，以尽量避免患者和家属出现心理上的重大起伏而导致医疗纠纷。第二，医院环境容纳了较多的患者，很多负面的情绪充斥其中，为减少负面情绪的发生，可从心理学角度对医院环境进行装修与布置，在一定程度上通过环境设计改善个体情绪。第三，医院后勤人员应充分发挥作用，主动维护患者就医秩序，耐心回答患者的问题。让患者在问医就诊的开始便有一个良好心态。 　　 其次，提高医护人员的工作满意度尤为重要。第一，医院管理者应帮助医护人员正确认识自己的工作性质和工作环境，了解医护人员的困惑，建立相应的减压机制。同时，应考虑医护人员的切身利益，根据员工特点，合理安排工作时间和人员配备，实行弹性接班制，以减轻医护人员的工作强度。第二，为医护人员提供相应的心理咨询服务，让专业心理健康工作者对医护人员进行定期疏导，缓解压力和紧张情绪，掌握与患者进行沟通和自我心理调节的技巧。第三，医院和相应的卫生机构应采取一定宣传措施，让患者及其家属了解医护人员的工作性质和工作难处，使其对医护人员产生共情。因为共情是一个不断发展的、互动的过程，患者和医护人员之间的相互共情可以在很大程度上改善临床共情。
　　5 问题与展望
　　在医学领域，共情是医生职业能力的一个重要组成部分，但在医学教育和医疗实践的发展和践行过程中，共情的研究和培养仍然存在很多问题：（1）临床共情能力的培养需要以基础研究证据作为参考，但当前对共情的基础研究更多集中在生态效度较低的实验室环境中;（2）目前所制定的医学教育课程和培训并未重视培养医学生和医护人员的共情能力;（3）对医护人员的评估过于单一，目前医疗机构和相关监督部门在对医护人员进行评估时，更多地看重其临床诊疗技能而忽视其临床共情能力;（4）医疗保健系统变得过分依赖生物医疗技术，这使得该系统的模式也正在发生转变，而这些变化使得医学生在接受医学教育的过程中，容易变得急功近利而忽視对患者的人文关怀。因此，重视医学教育和医疗实践中共情的改善非常重要和迫切，且医学教育方面的工作人员还必须把这当做一种任务去践行。只有这样，公众才能获得更好的服务，所有医疗卫生专业人员才能重新获得应有的尊重。基于此，本文对未来共情的研究和实践提出以下几方面建议，以期能更好地丰富和完善临床共情的研究，进而为促进临床疗效和改善医患关系提供一定参考。
　　在基础研究方面，当前对临床实践中共情的研究更多是从量表和行为层面进行，神经生物学层面的研究较少。因此，未来需拓展对临床共情神经生物学层面的探索，关于此方面的研究可以更多地采取神经成像的方式进行，如功能磁共振成像、多人脑电等。基础实验室研究应探索出共情的特异性神经机制，以更好地对临床过程中的共情进行评测。
　　 提高共情研究的生态效度。实验室环境之下的共情研究生态效度较低。因此，为了更好地探索如何将共情的自我评估和实验研究结果与医护人员对患者的反应联系起来，未来对临床共情的研究应尽可能在临床环境中进行。将临床实践和基础实验室研究相结合，使用多种互补的方法研究和理解共情，并将其科学有效地应用到临床过程中。未来应从理论和实践出发去探究临床中共情的“医疗剂量”，如共情的形式和频率，以及存在的风险和副作用。同时，应详细研究临床共情的化学基础和复杂性。
　　 在医疗教育方面，虽然当前的社会和学术呼声都在强调医护人员要增强对患者的共情关怀，但在医学教育中并没有专门设置课程或方案去让医学生可以常规性地获得共情技能。然而，较多研究表明，设计专门的教育课程可以有效增强个体共情技能。因此，为适应当前医疗教育的趋势和增加在患者护理中的共情关怀行为，需要在所有医疗教育机构和学术医疗中心的各级培训中制定并实施与共情相关的有针对性的教育计划。
　　 在临床实践方面，首先，医疗机构对医护人员进行考核时，不能仅仅考察其专业能力，还应将其临床共情表现纳入考核范围。因此，患者对其医护人员的共情表现和行为的看法是判断医护人员临床共情质量的关键。未来医疗机构的管理部门应当尽可能将医护人员的自我共情评估和患者对医护人员共情行为的评估相结合以考核医护人员，从而提高其对临床共情表现的重视。其次，共情能力具有个体差异性，而共情能力的高低对临床治疗效果起到关键作用，相关机构需要对个体的共情能力加以重视。例如，医学院校和医疗机构在医学生的录取和医护人员的选拔过程中，可以考虑将申请人的共情能力作为一项指标来考察其是否适合该专业或该岗位。
　　最后，未来需要更多的研究来探索出更加有效地提高医学生和医护人员的临床共情能力的方法，或者将不同的方法结合起来的最优方案。而这些方法和方案所带来的改善效应是短期的还是长期的也需要专业的研究去对其进行评估。
　　
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　　（收稿日期：2020-04-07）
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