NNIS评分在首次髋膝关节置换术及髋膝关节翻修术手术部位感染预测的应用

来源:用户上传      作者:张欧 林伟浩

　　[摘要] 目的 探索NNIS评分系统在预测首次及翻修的髋膝关节置换术发生手术部位感染的差别。 方法 回顾性分析广东省某三甲医院2014年6月～2019年6月开展的1309例髋膝关节置换术病例，采用Logistic回归比较首次手术组和翻修手术组发生感染的风险，并进一步探讨NNIS评分分层分析。 结果 髋膝关节置换术手术部位感染率为1.83%，其中翻修手术组感染率为13.43%、首次手术组感染率为1.21%（OR=12.683）;翻修手术组的手术时长、NNIS评分、术后住院和用药天数均大于首次手术组（P<0.05）。以NNIS评分分层分析，高评分组发生手术部位感染的危险度是低评分组的5.3倍;进一步以首次和翻修分组，发现手术部位感染率NNIS评分为1的组，差异有统计学意义（P=0.000）。多元Logistic回归分析控制年龄、性别和NNIS评分后，翻修手术感染率的危险度仍然达到首次手术的10倍以上。 结论 未区分翻修手术和首次手术会导致髋膝关节置换术的手术部位感染率被高估，NNIS评分难以预测该差异。
　　[关键词] NNIS;首次髋膝关节置换术;髋膝关节翻修术;手术部位感染
　　[中图分类号] R687.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）26-0023-04
　　[Abstract] Objective To investigate the difference of NNIS scoring system in predicting surgical site infection（SSI） in the first and revision hip and knee joint arthroplasty. Methods A total of 1 309 cases of hip and knee joint arthroplasty performed in a grade 3 and first-class hospital of Guangdong Province from June 2014 to June 2019 were retrospectively analyzed， and logistic regression was used to compare the infection risk between the first arthroplasty group and the revision arthroplasty group， and the NNIS stratified analysis was further explored. Results The SSI rate of hip and knee joint arthroplasty was 1.83%， among which that of the revision arthroplasty group was 13.43% and that of the first arthroplasty group was 1.21%（OR=12.683）; the operation duration， the NNIS scores， the postoperative hospitalization and medication days of the revision arthroplasty group were all more than those of the first arthroplasty group（P<0.05）. According to stratified analysis of NNIS scores， the risk of SSI in the high score group was 5.3 times that in the low score group; furthermore， according to the first and revision grouping method， the SSI rate was found to be statistically different in the group with NNIS score of 1（P=0.000）. Multivariate logistic regression analysis， revealed that after controlling age， sex and NNIS scores， the risk of infection rate of the revision arthroplasty was still 10 times more than that of the first hip and knee joint arthroplasty. Conclusion Failure to distinguish between revision arthroplasty and first arthroplasty will lead to an overestimation of SSI rate of hip and knee joint arthroplasty， which is difficult to predict by NNIS risk index.
　　[Key words] NNIS; First hip and knee joint arthroplasty; Revision hip and knee joint arthroplasty; Surgical site infection
　　美國国家医院感染监测系统（National nosocomial infection surveillance，NNIS）是临床广泛应用的手术部位感染（Surgical site infections，SSI）监测工具，该模型通过对特定风险指数分层分析来预测、评估不同人群的SSI发生率[1]。但其针对不同地区、各类手术的预测适应性仍需要深入研究[2-3]，如髋膝关节翻修术的SSI危险度通常大于首次髋膝关节置换术，但多数研究并未深入探讨[2]。随着关节置换应用增多，术后需要进行翻修手术的例数也有所增长，其术后感染对患者生存质量和医疗成本造成的不良后果不容忽视[4-5]。本研究收集广东省某三甲医院2014年6月～2019年6月实施髋膝关节置换术的患者1309例，探讨首次髋膝关节置换术和髋膝关节翻修术SSI感染率的差别，并分析NNIS风险指数对该术式的预测能力。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集广东省某三甲医院2014年6月～2019年6月髋膝关节置换手术有效病例1309例。
　　1.2 方法
　　由医院感染管理软件获取手术病例基本人口学信息，包括姓名、ID、病区、性别、年龄、出入院日期、术后3 d最高体温、术后抗生素使用天数和院内感染诊断及手术信息（包括手术名称、手术日期、麻醉方法、愈合等级、手术时间、切口等级、ASA评分和NNIS评分）。
　　1.3 观察指标
　　参照2001年原卫生部《医院感染诊断标准》中手术部位感染诊断标准。NNIS评分系统按手术感染风险分为四级（分别为0级、1级、2级、3级），赋值标准为手术持续时间≤75%赋值为0分，>75%赋值为1分;手术切口分级≤Ⅱ赋值0分，>Ⅱ赋值1分;ASA分级≤Ⅱ赋值0分，>Ⅱ赋值1分[2]。由于本研究仅纳入Ⅰ类手术切口，无病例NNIS评分为3。
　　1.4 统计学方法
　　将手术病例数据导入SPSS17.0整理并分析，采用Fisher精确检验描述性分析髋膝关节置换术病例的人口学基线资料，分首次手术和翻修手术两组分析统计学差异，计数资料采用χ2检验、计量资料用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。采用单变量Logistic回归分析NNIS评分与SSI感染率的关系，并将相关自变量纳入多元Logistic回归比较两组发生SSI的危险度差异，因ASA分级和手术时长与NNIS评分存在共线性被排除在多元模型外。
　　2 结果
　　2.1 髋膝关节置换术患者一般资料
　　本次研究纳入近5年髋膝关节置换术病例1309例，均为Ⅰ类手术切口（清洁切口），其中髋膝关节翻修手术67例。首次手术和翻修手术两组患者的年龄和性别分布均衡（P>0.05），体现患者体质状况的ASA评分也没有统计学差异（P>0.05）。两组手术时长和NNIS评分差异显著（P<0.05），翻修手术组均大于首次手术组。翻修手术组术后住院天数和用药天数均显著高于首次手术组（P<0.05）。见表1。
　　1309例髋膝关节置换术中有24例发生手术部位感染，SSI感染率1.83%，首次手术组感染率1.21%、翻修手术组感染率13.43%[OR=12.683（95%置信区间，5.328～30.192）]。按感染部位分，9例（37.5%）发生表浅手术切口感染、5例（20.8%）深部手术切口感染、10例（41.7%）器官腔隙感染。按NNIS评分分层，SSI感染率依次为0.98%（0分）、1.35%（1分）、15.52%（2分），单变量Logistic回归分析显示NNIS评分高的组发生SSI的危险度更高[OR=5.169（95%置信区间，2.531～11.024）]。见表2。
　　2.3 首次手术组与翻修手术组SSI感染率的关系
　　1309例髋膝关节置换术中有67例翻修手术，9例感染（13.4%）;其中深部切口和器官腔隙感染例数为7例（77.8%）。经NNIS评分分层后，首次手术和翻修手术手术部位感染率的差异在NNIS评分为1的组出现了统计学差异（P<0.05，图1）;当感染病例限制在深部切口和器官腔隙感染时，NNIS=1组的SSI感染率也有统计学差异（P<0.05）。多元logistic回归分析在控制了年龄、性别和NNIS评分后，翻修手术手术部位感染的危险性仍然达到首次手术的10倍以上[OR=10.2（95%置信区间3.9～26.1）]。
　　3讨論
　　我国从2010年开始广泛应用NNIS评分系统预测手术部位感染（SSI），该系统是美国在1991年通过Logistic回归模型筛选，确定了美国麻醉医师学会（ASA）身体状态分级、手术切口类型、手术持续时间（T）三个风险指数[1]。但有研究显示其在美国以外某些地区预测敏感性较低[3，5]，且对不同术式SSI感染率的预测能力有差异[6]。随着老龄化人口和高能量损伤年轻患者的不断增加，关节置换的应用越来越多，其手术感染并发症的监测评估也备受关注[4]。本次研究旨在探索NNIS评分系统在首次髋膝关节置换术和髋膝关节翻修术发生SSI的预测能力，并评估这两类手术感染率的差异。
　　由于翻修手术组纳入的病例数有限，本研究的基线资料分析采用了Fisher精确检验，结果显示首次手术和翻修手术的两组患者基本情况分布均衡。但预后有显著性差异，两组的手术时长、NNIS评分、术后住院天数和用药天数均有统计学差异，且经单变量分析发现翻修手术组发生SSI的危险度是首次手术组的10倍以上。这体现了首次手术组和翻修手术组的手术复杂度、技术要求、环境微生物暴露时长、抗生素的效力、预后和医疗成本的差别[7]。
　　本研究以NNIS评分进行分层分析，以探索NNIS评分系统对不同危险度手术的预测能力及稳定性。结果显示，在NNIS评分为1分时首次手术和翻修手术两组的SSI感染率有统计学差异，说明两组病例人群非同质，NNIS评分为0、2分时无显著性差异，考虑可能因为两组数据相对较少。何文英[1]的研究通过ROC曲线下面积（AUC）评价NNIS评分对髋膝关节置换术SSI的预测能力为0.608（AUC=0.5，表明无预测价值），考虑是因为该类手术的感染率低，稀释了NNIS评分的预测能力。NNIS评分系统预测能力的局限性也相似地体现在其他感染率低的术式，如糖尿病和肥胖对冠状动脉搭桥术的影响就大于NNIS评分[8-10]。有研究显示NNIS评分更适合易感染的术式，且推荐出现复杂感染的病例（如深部切口和器官腔隙感染）使用NNIS评分[11-12]。于是本研究进一步探索发生深部切口感染和器官腔隙感染这类复杂感染的病例，发现评分为1组的感染率仍有统计学差异。
　　在此基础上，本研究采用多元Logistic回归模型进一步探讨，NNIS评分作为监测工具是否能体现出首次手术和翻修手术患者术后出现SSI感染的差别。通过多元回归控制了年龄、性别、NNIS评分后，翻修手术组的SSI危险度仍高于首次手术组，且达到10倍以上，说明NNIS评分系数体现不出首次手术与翻修手术发生SSI的区别，即两组患者不同质。可能因为患者经历初次置换术后，如果出现手术部位感染、假体松动、假体周围骨折、聚乙烯磨损所致骨缺损等情况，会进行二次翻修，故翻修手术一般意味着较长的手术时间、更复杂的术式和更差的患者状态[13-15]，进而导致两组患者的本质差别。本研究已排除因首次手术后发生SSI而进行翻修手术的病例。 　　本研究回顾性分析了近5年的髋膝关节置换术病例，数据量较大;并从NNIS评分系统监测能力的角度探索了首次手术和翻修手术发生SSI的差别;也明确了监测髋膝关节置换术SSI感染率或进行危险因素分析时，应区分首次手术和翻修手术，否则会造成对手术部位感染率的高估。不足之处在于，欠缺全病例随访可能会造成部分SSI阳性病例遗失，但该问题在翻修手术组和首次手术组是均衡的，不会对现有结果造成太大影响。总之，本研究提示NNIS评分应用的局限性，为今后进行手术部位感染的预测研究提供了不同的思路。
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　　（收稿日期：2020-05-12）
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