ICU脓毒症患者容量管理中静动脉二氧化碳分压差指导的有效性分析

来源:用户上传      作者:熊晓华　方红龙

　　[摘要] 目的 探讨ICU脓毒症患者容量管理中静动脉二氧化碳分压差指导的有效性。 方法 将本院于2018年3月～2019年3月收治的40例ICU脓毒症患者作为研究对象，随机分为两组，均在液体复苏期间进行常规检测，A组在常规检测基础上增加血乳酸指导、B组在常规检测基础上增加动脉二氧化碳分压差指导。患者入住ICU及时给予液体复苏治疗，记录各组患者的结局。 结果 两组患者复苏0 h时的各项指标与复苏6 h时的各项指标水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者复苏6 h时的HR、CVP、Lac、Pcv-aCO2、ScvO2水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）;B组患者的机械通气时间、住院时间短于A组患者（P<0.05）。B组患者的治疗1周死亡率与治疗4周死亡率均低于A组（P<0.05）;死亡患者与存活患者的APACHEⅡ评分、Lac清除率、Lac水平、ScvO2水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在ICU脓毒症患者容量管理中应用静动脉二氧化碳分压差指导，效果有统计学意义，可有效改善患者预后，提高患者的生存率。
　　[關键词] ICU;脓毒症;容量管理;血乳酸;静动脉二氧化碳分压差;液体复苏
　　[中图分类号] R631          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）25-0096-04
　　Effectiveness analysis of guidance of venous artery carbon dioxide partial pressure difference in volume management of ICU sepsis patients
　　XIONG Xiaohua   FANG Honglong
　　Department of Intensive Medicine， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou   324000， China
　　[Abstract] Objective To explore and analyze the effectiveness of the guidance of venous carbon dioxide partial pressure difference in volume management of ICU sepsis patients. Methods Forty cases of ICU sepsis patients admitted to our hospital from March 2018 to March 2019 were taken as the research object. The patients were randomly divided into two groups and  were routinely tested during fluid resuscitation. The group A increased blood lactate guidance based on routine testing. The group B increased arterial carbon dioxide partial pressure difference guidance based on routine testing. The patients were given fluid resuscitation treatment in time on admission to the ICU. The outcome of patients in each group was recorded. Results There were significant differences in the level of various indicators at 0 h and 6 h of recovery between the two groups（P<0.05）. There were significant differences in the levels of HR， CVP， Lac， Pcv-aCO2 and ScvO2 between the two groups at 6 h of recovery（P<0.05）. The mechanical ventilation time and hospital stay of patients in group B were shorter than those in group A（P<0.05）. The one-week mortality and the four-week mortality of group B were lower than those of group A（P<0.05）. APACHEⅡ score， Lac clearance rate， Lac level and ScvO2 level of dead patients and surviving patients were significantly differences（P<0.05）. Conclusion The guidance of venous artery carbon dioxide partial pressure difference in volume management of patients with sepsis in ICU has a significant effect， which can effectively improve the prognosis of patients and improve the survival rate of patients. 　　[Key words] ICU; Sepsis; Volume management; Blood lactic acid; Venous artery carbon dioxide partial pressure difference; Fluid resuscitation
　　脓毒症是常见危急重症，主要死亡原因是重度脓毒症、脓毒症休克。而液体复苏是治疗ICU脓毒症的基础、有效措施，也是我国急危重症领域研究的重点与热点。但也有研究指出，ICU脓毒症应用液体复苏治疗时易发生血容量不足、血容量过多等不良症状，这些不良症状会导致患者的器官功能受损。因此，在治疗ICU脓毒症期间，为保证临床治疗效果，减少医源性损害的发生，临床常在容量管理中应用评估指导。近年来，有研究学者[1]提出，在ICU脓毒症患者容量管理中添加血乳酸指导，可进一步提高容量效果。也有研究[2]指出，在ICU脓毒症患者容量管理中添加静动脉二氧化碳分压差指导效果更佳。本文旨在探究分析ICU脓毒症患者容量管理中静动脉二氧化碳分压差指导的有效性，現报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　将本院于2018年3月～2019年3月收治的40例ICU脓毒症患者作为研究对象，随机分为两组，每组20例。40例患者中男24例，女16例，年龄48～80岁，平均（604.24±6.11）岁;感染源：腹腔14例，肺部17例，其他9例;APACHEⅡ评分（18.5±4.0）分。其中A组的男女比是13∶7;年龄49～79（64.17±6.24）岁;腹腔感染7例，肺部感染9例，其他感染4例;APACHEⅡ评分（18.4±4.0）分。B组的男女比是11∶9;年龄48～80（64.68±6.08）岁;腹腔感染7例，肺部感染8例，其他感染5例;APACHEⅡ评分（18.6±3.9）分。两组脓毒症患者的基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　纳入标准：年龄18岁以上;最少满足全身炎症反应综合征的诊断标准中的2项标准，体温≥38℃，呼吸>20次/min，心率>90次/min，二氧化碳分压<32 mmHg;不成熟的中性粒细胞比例大于10%，白细胞计数范围不在（4～12）×109/L;患者均自愿参与研究。
　　排除标准：参与研究前已经进行液体复苏治疗的患者;妊娠患者;已进入临终状态的患者;不可进行液体复苏治疗的患者;精神异常或伴有严重器官功能疾病患者;同时参与其他研究的患者。
　　1.2 方法
　　1.2.1 常规液体复苏治疗  两组患者入住ICU后，均按照2014版《中国严重脓毒症/脓毒性休克指南》进行液体复苏治疗。
　　1.2.2 常规检测  两组患者在液体复苏期间进行常规检测，在患者大静脉内放置CVC进行中心静脉压持续监测，留取患者的痰液、血液、尿液等标本进行检测，主治医师根据临床经验给予抗生素治疗，同时给予机械通气，呼吸支持。治疗期间需给予血管活性药物，将患者的中心静脉压（CVP）维持在8～12 mmHg范围，平均动脉压（MAP）>65 mmHg，心率（HR）维持在60～110次/min，尿量大于0.5 mL/（kg·h）。若患者的收缩压小于80 mmHg，先给予扩容药物，并予血管活性药物，直到患者的CVP维持在8～12 mmHg范围或MAP>65 mmHg，则予2.0～20.0 μg/（kg·min）多巴胺泵入或0.1～2.0 μg/（kg·min）。
　　1.2.3 对应监测指导  A组在常规检测基础上进行血乳酸（Lac）监测，乳酸清除率需>10%，若患者的ScvO2水平或血乳酸清除率均达到液体复苏目标，则输红细胞-红细胞比容（HCT）大于30%。若患者的上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）水平或血乳酸清除率未达到液体复苏目标，则给予多巴酚丁胺治疗，用药剂量≤20 μg/（kg·min）。患者均治疗4周，其血流参数必须达到液体复苏的目标，并维持稳定72 h。
　　B组在常规检测基础上进行ScvO2监测，患者的ScvO2>70%。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 两组ICU脓毒症液体复苏0 h时、液体复苏6 h时的MAP、HR、CVP、Lac、Pcv-aCO2、ScvO2水平。MAP：采用电子血压获取患者的收缩压与舒张压值，然后获取平均动脉压，平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3。HR使用电子血压计测定，正常成年人的心率是60～100次/min。CVP采用中心静脉搏压测定装置测定。Lac：在患者空腹及休息状态下取血，可将血收集于盛碘乙酸钠试管内，室温下样本可稳定2 h，在1 h内分离，然后应用全血乳酸浓度检测试纸条检测患者的Lac水平。ScvO2：通过肺动脉漂浮导管，从患者的肺动脉段或右心房直接缺血，使用全自动生化分析仪进行血气分析，也可通过改良纤维光导导管连续测量患者的ScvO2[3]。
　　1.3.2 其他指标  两组脓毒症患者的机械通气时间、住院时间。
　　1.3.3 两组脓毒症的死亡率、死亡患者与存活患者的APACHEⅡ评分、Lac清除率、ScvO2水平。APACHEⅡ评分应用APACHEⅡ系统评分表[4]评估，内含12项生理目标（体温、平均动脉压、呼吸频率、心率等），需在患者进入ICU 24 h内完成评分，选择分值越高，预后越差越危险。
　　1.4 统计学方法
　　应用SPSS17.0统计学软件进行分析，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1两组患者不同液体复苏时间的多项指标比较
　　两组患者复苏0 h时的各项指标与复苏6 h时的各项指标水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者复苏6 h时的HR、CVP、Lac、MAP、ScvO2水平、Pcv-aCO2水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　2.2 两组机械通气时间、住院时间比较
　　A组患者的机械通气时间、住院时间分别为（12.4±4.9）d、（26.5±11.9）d，B组患者的机械通气时间、住院时间分别为（11.0±4.8）d、（24.1±11.7）d。B组患者的机械通气时间、住院时间短于A组患者（P<0.05）。见表3。
　　2.3 两组死亡率比较
　　40例脓毒症患者治疗4周共死亡6例患者。其中A组20例治疗1周死亡2例患者，死亡率10%，治疗4周死亡5例患者，死亡率25%;B组20例治疗1周死亡0例患者，死亡率0，治疗4周死亡1例患者，死亡率5%。B组患者的治疗1周死亡率与治疗4周死亡率均低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.4死亡患者与存活患者的APACHEⅡ评分、 Lac清除率、ScvO2水平比较
　　死亡患者与存活患者的APACHEⅡ评分、Lac清除率、Lac水平、ScvO2水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
　　3 讨论
　　近年来，脓毒症/脓毒性休克的发病率不断上升，且患者的死亡率比较高[3]。因此，临床研究学者对脓毒症的治疗越来越重视，围绕脓毒症的治疗、转归开展了大量研究，探讨如何降低脓毒症的死亡率，如何改善脓毒症患者的预后。随着临床研究对脓毒症研究的深入，ScvO2逐渐成为了脓毒症相关研究中的重要指标之一。有研究[5]指出，相较于中心静脉压、平均动脉压、心率等生化指标与血气分析指标，ScvO2能够更好地指导脓毒症的液体复苏。
　　ScvO2可清晰准确地反映患者全身的氧代谢情况，也是脓毒症休克的早期目标导向液体治疗目标之一，可用于评估分析液体复苏的有效性[6]。临床则认为，人体的ScvO2受氧输送、氧消耗、氧利用调节[7]，是以人体中的ScvO2水平降低有两种原因：（1）人体组织出现缺氧情况时，可能与氧输送量下降有关，可能与心输出量下降有关，或与人体中的血红蛋白水平下降相关，因此患者会有循环衰竭导致休克现象发生;（2）人体组织并无缺氧现象，但氧输送降低，但因为人体氧摄取率的代偿、人体氧摄取功能、人体自身调节功能正常的原因，所以患者并无休克症状[8-9]。人体中ScvO2水平升高或是正常也有两种原因：（1）患者无组织缺氧情况发生，氧输送正常，氧摄取率降低或正常，处于氧输送、氧消耗的非线性关系。（2）人体有组织缺氧情况发生，同时伴有微循环障碍，且人体的氧摄取率代偿机制严重受累，进而出现氧利用障碍，所以氧摄取率呈病理性升高[10-11]。所以，临床认为，虽然ScvO2不能完全的代表人体氧代谢情况，其反映人体全身组织灌注的效果也会受到一定影响。
　　临床有研究[11]指出，Pcv-aCO2可准确反映人体血液循环量及组织灌注量，改善脓毒症患者的Pcv-aCO2与改善患者的预后同样相关。Pcv-aCO2是人体血液流经组织器官时进行细胞代谢所产生的二氧化碳分压中心静脉血、动脉血中的差值，正常情况下，Pcv-aCO2≤5 mmHg。但在不正常的情况下，Pcv-aCO2会升高。临床认为，Pcv-aCO2升高意味着二氧化碳清除减少或产生增加，脓毒症患者休克期间，体内释放大量炎症因子，其组织细胞进入高代谢状态，所以二氧化碳产生增加。再者，人体处于休克时，人体组织器官灌注有统计學意义不足，且伴有不同程度的循环障碍，这一现象导致二氧化碳清除减少，进而导致Pcv-aCO2升高[12]。
　　临床有研究[13]指出，脓毒性休克存活患者的Pcv-aCO2水平小于死亡组;ScvO2水平大于死亡组;乳酸清除率大于死亡组。本研究赞成这一观点，本研究结果显示，脓毒症死亡患者的APACHEⅡ评分、Lac水平、ScvO2水平均大于存活组，Lac清除率小于存活组（P<0.05）。
　　 临床有研究[14]指出，脓毒症患者不同液体复苏时间的生理、生化、血气分析指标存在一定差异。本研究赞成这一观点，本研究结果显示，两组患者复苏0h时的各项指标与复苏6 h时的各项指标水平比较均存在差异;B组患者液体复苏0 h时的CVP、ScvO2水平大于A组;Lac、HR、Pcv-aCO2水平小于A组。
　　 临床有研究[15]认为，应用静动脉二氧化碳分压差指导脓毒性休克患者的容量管理，可改善患者的预后。本研究赞成这一观点，本研究结果显示，B组的死亡率5%小于A组的死亡率25%。
　　由上可知，在ICU脓毒症患者容量管理中应用静动脉二氧化碳分压差指导，效果显著，可改善患者预后，值得应用。
　　
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　　（收稿日期：2020-01-06）
　　[基金项目] 浙江省医药卫生科技计划项目（2017KY695）
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