一期瘤段切除钢板固定加骨水泥重建姑息治疗转移性肱骨干肿瘤伴病理性骨折的疗效观察

来源:用户上传      作者:方剑利 楼红侃 高麟超

　　[摘要] 目的 探讨采用一期瘤段切除钢板固定加骨水泥重建姑息治疗转移性肱骨干肿瘤伴病理性骨折的临床疗效。方法 收集2012年7月～2017年6月在我院应用一期瘤段切除钢板固定加骨水泥重建方法治疗转移性肱骨干肿瘤伴病理性骨折10例患者;于术前及术后分别使用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛改善程度比较，应用Enneking评分法进行肢体功能评价，以及Kanofsky法进行生活质量评价。 结果 所有患者获得随访，时间为6～12个月，平均10个月。术后VAS评分较术前明显降低（t=14.307，P<0.05）。Enneking评分结果显示，10例中优1例，良好7例，中2例，优良率达到80%。术后Kanofsky评分较术前明显提高（t=12.445，P<0.05）。 结论 一期瘤段切除钢板固定加骨水泥重建姑息治疗转移性肱骨干肿瘤伴病理性骨折治疗效果确切，取材方便，手术创伤相对较小，并发症少，可以作为肱骨干转移癌伴病理性骨折手术治疗的一种选择。
　　[关键词] 肱骨干肿瘤;病理性骨折;骨水泥重建;姑息治疗
　　[中图分类号] R738          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）26-0093-04
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of one-stage tumor segment resection with plate fixation combined with bone cement reconstruction in the palliative treatment of metastatic humeral shaft tumor complicated with pathological fractures. Methods From July 2012 to June 2017， a total of 10 patients were selected who underwent one-stage tumor segment resection with plate fixation combined with bone cement reconstruction in the treatment of metastatic humeral shaft tumor complicated with pathological fractures. Before and after surgery， visual analogue scale（VAS） was used to compare the degree of pain improvement. Enneking scoring method was used for the evaluation of limb function， and Kanofsky method was used for the evaluation of quality of life. Results All patients were followed up for 6-12 months， with an average of 10 months. The postoperative VAS score was significantly lower than that before surgery（t=14.307， P<0.05）. The results of Enneking score showed that among 10 cases of patients， there were excellent in 1 case， good in 7 cases， and moderate in 2 cases. The excellent and good rate was up to 80%. The Kanofsky score was significantly improved after surgery compared to that before surgery（t=12.445， P<0.05）. Conclusion One-stage tumor segment resection with plate fixation combined with bone cement reconstruction in the palliative treatment of metastatic humeral shaft tumor complicated with pathological fractures has an exact therapeutic effect. This method is convenient to collect materials， the surgical trauma is relatively small， and there are few complications. It can be used as an option for surgical treatment of metastatic carcinoma of humeral shaft complicated with pathological fractures.
　　[Key words] Humeral shaft tumor; Pathological fractures; Bone cement reconstruction; Palliative treatment
　　骨轉移是很多恶性肿瘤的晚期并发症，其原发部位以发生率来排列，依次为肺、乳腺、前列腺等[1]。容易发生转移的骨依次为脊柱、骨盆及肢体长骨等。因为肢体长骨是人类生活功能重要部位，故其发生病理性骨折会明显的影响晚期癌症患者的生活质量。除了股骨外，肱骨是恶性肿瘤常见转移侵袭的部位[2-3]。该类患者通常合并病理性骨折，严重的疼痛、肢体关节功能障碍及生活质量明显下降是其主要特点[4]。随着医学技术的进步，各种新的医疗手段及药物的出现，极大的提高了恶性肿瘤的诊断和治疗水平，同时也明显延长了恶性肿瘤患者的生存。因此，骨科医生应投入更多精力，关注如何提高患者生存期的生活质量及缓解恶性肿瘤疾病带给患者的痛苦。2012年7月～2017年6月我院应用一期瘤段切除加骨水泥重建治疗转移性肱骨干肿瘤伴病理性骨折10例，取得了不错的临床疗效，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2012年7月～2017年6月我院就诊的转移性肱骨干肿瘤伴病理性骨折10例患者，男6例，女4例，年龄45～65岁，平均52岁;原发肿瘤部位为肺5例，乳腺3例，前列腺1例，肝1例。
　　1.2 纳入标准
　　（1）预期寿命>3个月者;（2）全身情况良好，脏器功能良好，无明显手术禁忌证，能耐受麻醉者;（3）手术意愿强烈者。
　　1.3 方法
　　1.3.1 术前准备  所有患者均行术前常规检查，包括实验室检查、肱骨正侧位X线、肱骨断层CT扫描、MRI检查等，必要时所有患者建议行全身PET-CT检查。
　　1.3.2 手术方法  近端取三角肌-胸大肌肌间隙入路，沿肱二头肌外侧缘向远端延长，先暴露并保护好桡神经，全长暴露肱骨干，直视下切除肱骨肿瘤，尽量完整切除瘤体，切除病灶周围可见的病变软组织，注意辨认上臂重要的血管神经，避免损伤。咬骨钳咬除修整骨折断端，电刀高温烧灼骨残端，大量双氧水、蒸馏水、生理盐水冲洗后，用1枚斯氏针置于髓腔中，恢复肱骨长度、对线对位及旋转，1块肱骨解剖锁定钢板固定远近端，近远端髓腔及骨缺损处予骨水泥塑形后填充，活动肩肘关节，观察重建后的肱骨稳定性，放置两根切口引流管。
　　1.3.3 术后处理  术后24 h使用抗生素预防切口感染、改善术后水肿、监测血流动力学及对症治疗等。第2天拔除第一根引流，术后1周拔除第2根引流。第3天开始功能锻炼。分别于术后2周、4周、3个月定期复查上臂X线，密切观察是否发生钢板螺钉断裂、水泥松动及肿瘤复发等并发症。同时肿瘤科积极治疗原发肿瘤，必要时采取放化疗。
　　1.4 观察指标及评价标准
　　1.4.1 疼痛程度评价采用视觉模拟评分法（Visual analog scale，VAS）  比较术前术后的疼痛程度[5]。评分标准：重度疼痛7～10分;中度疼痛4～6分;轻度疼痛1～3分;无痛0分。
　　1.4.2 肢体功能评价  采用Enneking评分法评价肢体功能[6]：差1～11分;中12～18分;良19～23分;优24～30分;正常30分。结果以优良率表示，优良率（%）=（优+良）例数/总例数×100%。
　　1.4.3 生活质量评价  使用Kanofsky 标准评价术前术后生活质量的改善程度[7]。结果表述为术后生活质量评分提高20分为显效，提高10分为有效，未提高或下降为无效。评定标准，无症状及体征100分为正常;能正常活动，有轻微症状及体征为90分;勉强正常活动，有症状及体征为80分;生活可自理，但不能维持正常生活或工作为70分;有时需要帮助，大部分时间自理为60分;常经人帮助或药物治疗为40分;生活严重困难，但不到病重为30分;病重需要医院积极支持治疗为20分;病危临床死亡为10分。
　　1.5 统计学方法
　　应用SPSS17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　10例患者均未发生切口感染，无桡神经损伤。所有患者获得随访，时间6～12个月，平均10个月，均未死亡。术后VAS評分较术前明显降低（t=14.307，P<0.05）。Enneking评分结果显示10例中优1例，良7例，中2例，优良率达80%。术后Kanofsky评分较术前明显提高（t=12.445，P<0.05）。见表1，典型病例影像学资料见图1。
　　3 讨论
　　肱骨转移瘤在骨转移部位发生率仅次于股骨，转移病灶以肱骨干多见，占54.2%，其次为肱骨干骺端，有85.5%的患者因为发生病理性骨折而就诊[8-9]。其首次就诊的临床症状有上臂难治性疼痛及肢体活动受限。晚期肿瘤患者是不是可以手术治疗，以往的观点通常认为患者生存期不长，手术耐受能力差，使得家属害怕出现人财两空的结果，通常均放弃手术治疗。近年来随着医学技术的进步，各种放、化疗手段及靶向药物出现，晚期肿瘤患者的生存期得到了极大的延长，因此，对一些生存意愿强烈，生活质量要求高的患者，选择手术治疗有其一定的意义。
　　及时缓解疼痛、坚强固定瘤段切除后的肱骨干、早期恢复临近肢体关节的功能，以此达到改善患者生活质量的目的是肱骨干转移瘤合并病理性骨折手术治疗的目的[10]。肱骨瘤段切除后骨干重建的方法较多，在临床应用较多的方式有自体骨或大段异体骨移植结合钢板或锁定髓内钉固定、钢板骨水泥固定、外固定下牵张成骨及人工节段假体替代等[11-15]。相对于晚期肿瘤患者，如何花费最小的成本得到最大的收益应该是临床医生需要重点关注的，一旦手术出现并发症，将会给患者带来十分沉重的打击，加速患者的死亡，潜在的医疗纠纷也会随之而来。带血管蒂的游离自体骨或单纯游离自体骨移植术式相对复杂，手术创伤亦较大，供骨区也存在一些术后并发症的可能。大段异体骨移植固定强度不高，术后需要较长时间的肢体制动来给骨折愈合创造条件[16]，同时也存在较高发生率的排异反应，一旦发生排异或感染，对患者来说将是灾难性的，同时该方法也存在一定的骨不愈合、再骨折率[17]。高温处理或X 线照射后的瘤骨再植入同样存在断端不愈合、再骨折及较高感染率等术后并发症。牵张成骨往往需要较长的时间，对晚期肿瘤患者来说显然不是十分合适。有学者使用节段性肿瘤假体治疗，虽然疗效满意，生物力学性能优于其他重建方式[18]，但多位学者报道其术后假体松动率高达9.5%～30.8%[19-21]，且受制于假体材料的获取及假体的高成本，本研究认为其并不适合所有患者，在普及上将会存在一定的难度。
　　骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethyl methacry-lic，PMMA），是一种具有空间充填及载荷传递作用的材料。其有取材方便、使用方法简单的特点。骨水泥聚合反应可以产生60°以上的高温，释放的热量对癌细胞可以进一步灭活[22]，可以减少肿瘤术后局部复发率。同时聚合反应带来的热效应对周围感觉神经末梢可能有一定的破坏作用，从而产生对骨肿瘤的止痛作用。硬化后的骨水泥具有一定硬度和刚度，能够协同钢板起到固定骨折的作用，从而达到提高肢体骨干机械强度的效果[23]。本手术方法采用斯氏针髓内固定恢复肱骨长度、锁定钢板固定恢复肱骨对位对线及旋转，骨水泥塑形填充瘤段切除后的大段骨缺损。三者联合，互相补充各自的不足。与髓内钉固定相比，解剖锁定钢板对术者在术中复位时纠正肱骨对位对线及旋转掌控方面存在一定的优势。 　　本研究結果显示，10例患者术后VAS评分均得到了明显的改善，与术前评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;术后Kanofsky评分也得到了较大的改善，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05），术后Enneking评分显示总优良率达到80%。上述数据说明患者术后疼痛缓解程度与生活质量明显得到了提高，已经达到了手术的目的。
　　本研究所存在的局限及部分不足：（1）受医院平台限制，样本量较少;（2）缺少了与其他手术方式的对照。
　　 综上所述，一期瘤段切除钢板固定加骨水泥重建姑息治疗转移性肱骨干肿瘤伴病理性骨折疗效确切，对于仍有较长生存期，脏器功能尚可的晚期肿瘤合并肱骨病理性骨折患者来说，本术式可明显缓解肢体疼痛，改善肢体关节功能，从而提高患者的生活质量，手术创伤在可控范围内，手术并发症少，是临床上一种良好可靠的选择。
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　　（收稿日期：2020-04-24）
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