超声引导肋缘下腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊术后恢复质量的影响

来源:用户上传      作者:裴晴晴 黄巧波 王明

　　[摘要] 目的 探討超声引导肋缘下腹横肌平面（TAP）阻滞对腹腔镜胆囊切除术后早期恢复质量的影响。 方法 选择2018年1～12月我院择期腹腔镜胆囊切除手术患者62例，随机分为观察组和对照组。手术结束后，观察组患者予以超声引导双侧肋缘下腹横肌平面阻滞，对照组不予干预，术后观察两组患者各时间点HR、MAP、SpO2、疼痛评分、恶心呕吐、肛门排气时间、下床活动时间、术后补救镇痛次数;记录术后24 h QoR-40评分，比较两组患者的舒适度。 结果 与对照组相比，观察组术后4 h、8 h的HR均显著低于对照组（P<0.05）;观察组患者拔管后5 min、术后2 h、4 h及术后8 h的VAS评分，均显著低于对照组（P<0.05）;观察组患者肛门排气时间显著缩短，下床活动时间及术后补救镇痛次数也优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;与对照组相比，观察组QoR-40总分较高，主要体现在情绪状态、身体舒适度和疼痛等主观感受方面，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 超声引导肋缘下腹横肌平面阻滞用于腹腔镜胆囊术后镇痛，可以降低患者术后疼痛评分，减少术后恶心、呕吐等不良反应的发生率，维持血流动力学平稳，有效提升腹腔镜胆囊切除术后患者早期恢复质量。
　　[关键词] 超声;腹横肌平面阻滞;腹腔镜胆囊切除术;早期恢复质量
　　[中图分类号] R657.4;R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）26-0127-05
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane （TAP） block on early recovery quality after laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 62 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy from January to December 2018 were randomly divided into observation group and control group. After the operation， patients in the observation group were given ultrasound-guided bilateral subcostal transversus abdominis plane block. The control group did not receive the intervention. The HR， MAP， SpO2， pain score， nausea and vomiting， anal exhaust time， the time of getting out of bed， and number of additional pain medications after surgery in the two groups were observed and recorded after surgery. QoR-40 score was recorded 24 hours after surgery. The comfort between the two groups was compared. Results The HR of the observation group at 4 h and 8 h after surgery was significantly lower than that of the control group. The VAS scores of the observation group at 5 min after the extubation， at 2 h， 4 h and 8 h after surgery were significantly lower than those of the control group. The anal exhaust time was significantly shorter in the observation group， and the time of getting out of bed and the number of postoperative remedial analgesia were better than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The total analgesic QoR-40 score in the observation group was higher than that in the control group， mainly in the subjective experience such as emotional state， physical comfort and pain， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block for analgesia after laparoscopic gallbladder surgery can reduce patients' postoperative pain score， reduce the incidence of postoperative nausea， vomiting and other adverse reactions， maintain stable hemodynamics， and effectively improve early recovery quality of patients after laparoscopic cholecystectomy. 　　[Key words] Ultrasound; Transversus abdominis plane block; Laparoscopic cholecystectomy; Early quality recovery
　　腹腔镜手术是微创手术的代表之一，现已广泛应用于临床各专业领域。其突出优势在于手术创伤较传统手术大大减小，术后疼痛也相应减轻，故术后疼痛往往不能引起手术医师充分重视。但事实上由于二氧化碳（CO2）气腹刺激、腹膜牵拉等因素，腔镜手术术后急性疼痛及其产生的一系列应激反应仍可以影响患者的康复[1]，是患者术后延迟出院的重要原因之一，有效的围术期镇痛能降低术后疼痛评分，减少疼痛引起的相关并发症，优化手术转归。
　　腹横肌平面（Transversus abdominis plan，TAP）阻滞是围术期多模式镇痛的方法之一[2]，局麻药物主要作用于前腹壁的皮肤、肌肉和壁层腹膜[3]，可为腔镜手术围术期提供良好镇痛，降低术后疼痛评分及不良反应的发生率。本研究对择期腹腔镜胆囊切除术患者进行临床观察，研究超声引导肋缘下腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术后疼痛及早期恢复质量的影响，为临床诊疗提供参考，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本临床试验获得我院医学伦理学委员会批准。连续纳入2018年1～12月我院择期腹腔镜胆囊切除术患者62例，年龄40～70岁，性别不限，体质量指数18～24 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级（NYHA分级）;呼吸系统无明显异常，无合并心脑等重要脏器疾病、无皮肤感染破损、无局麻药、无过敏史、无药物滥用史。将其分为观察组和对照组，每组各31例。术前所有患者签署知情同意书。其中2例患者因外科原因中转开腹，退出实验，最终纳入统计分析60例。排除标准：不愿配合纳入临床研究者;对局麻药物存在过敏反应者;穿刺部位有瘢痕或局部感染者;严重心、肾功能障碍，重要器官功能不全，难以耐受手术者。
　　1.2 方法
　　1.2.1 手术方法  两组患者均在气管插管全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，无术前用药，入室后予面罩吸氧，开放上肢静脉通道，常规心电监护，准备抢救药物。麻醉诱导：依托咪酯 0.2 mg/kg，舒芬太尼0.8 μg/kg，顺式阿曲库铵2.5 mg/kg，气管插管后行机械通气;术中给予静脉泵注丙泊酚+瑞芬太尼维持麻醉，维持循环稳定，血压波动<20%术前，BIS监测值为40～60。手术结束前30 min，予托烷司琼5 mg，地佐辛5 mg。待患者意识清醒，自主呼吸恢复，吞咽呛咳反应正常后拔除气管导管。术后患者VAS评分>3分时，静脉注射氟比洛芬酯50 mg，24 h不超过4次。
　　1.2.2 术后复苏  观察组：手术结束后，行超声引导双侧腹横肌平面阻滞后转入PACU复苏;对照组：不予干预，直接转入PACU复苏。
　　1.2.3 腹横肌平面阻滞  麻醉医师在便携超声仪（美国索诺声公司）引导下进行腹横肌平面阻滞。选择高频（频率6～13 MHz）探头，用一次性无菌腔镜保护套保护超声探头，贴着肋缘下，探及三层肌肉结构：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌（图1），从Mark点进针，利用平面内技术，沿着超声显像平面推入神经阻滞针（22 G驼人公司）超声显影下推进至腹横肌平面，回抽无血、水及气体后，利用水分离技术，边推注药液边推进针体，观察组两侧均匀注射0.25% 盐酸罗哌卡因（宜昌人福药业）各20 mL，给药后腹内斜肌与腹横肌之间可出现边界清楚的梭形暗区，注射成功（图2）。
　　
　　1.3 观察指标
　　观察两组患者超声神经阻滞后的血流动力学变化，记录患者PACU拔管后5 min、术后2 h、4 h、8 h、24 h的HR、MAP、SpO2，同时运用视觉模拟评分量表（VAS）对两组患者的疼痛程度进行评定，观察记录两组患者疼痛评分、恶心呕吐情况、肛门排气时间、下床活动时间、术后追加止痛药的次数。记录术后24 h QoR-40评分，比较患者的舒适度。QoR-40量表包括5个指标：情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力和疼痛，总分最低分为40分，最高分为200分，总分越高代表患者恢复质量越好。
　　1.4 统计学分析
　　采用SPSS19.0统计学软件统计分析所有数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示;偏态分布结果以中位数（M）、四分位数间距（Q25，Q75）表示。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者一般情况及术前指标的比较
　　本研究共选入患者62例，其中对照组31例，观察组31例。除去中转开腹的2例患者，全部入选患者60例，其中男 34例，女 26例，年龄40～70岁，平均 （52.90±9.57）岁，体质量45～75 kg，平均（62.00±8.93）kg，其中术前高血压5例，术前糖尿病4例。两组患者术前一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 两组患者术后血流动力学变化比较
　　观察组术后4 h、8 h的HR均显著低于对照组（P<0.05）;其他各时间点的HR及两组患者术后各时间点MAP、SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.3两组患者术后各时间点的VAS评分及不良反应比较
　　观察组患者拔管后5 min、术后2 h、4 h及术后8 h的VAS评分，均显著低于对照组（P<0.05），但两组患者术后24 h的VAS评分比较，差异无统計学意义（P>0.05）。对照组中，术后8 h出现恶心呕吐6例，而观察组2例，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。 　　2.4 兩组患者的术后早期恢复指标比较
　　观察组患者肛门排气时间显著缩短，下床活动时间及术后补救镇痛次数均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　2.5 两组患者术后24 h QoR-40评分比较
　　与对照组相比，观察组QoR-40总分较高，主要体现在情绪状态、身体舒适度和疼痛等主观感受方面，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
　　3 讨论
　　腹腔镜胆囊切除术现阶段已广泛应用于临床，虽然该术式手术切口较小，但因切口位置分别分散在脐以上、剑突以下的上腹部，加之人工气腹的缘由，术中术后来自腹壁切口的疼痛也比较强烈[4]，同时伴有肩膀疼痛等不适[5]，对患者术后的恢复带来不利影响。良好的术后镇痛能够有效减轻患者术后的各项应激反应，进而为患者康复提供条件[6]。目前腹腔镜胆囊切除术后通常采用静脉自控镇痛的方法，其镇痛效果较好，但极易引发恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应[7-10]。
　　超声引导肋缘下腹横肌平面阻滞是一种新型的神经阻滞镇痛技术，其作用范围相对局限，对呼吸、循环及植物神经系统影响小、安全性高、作用确切，可阻断腹壁前侧感觉神经支配[11]，阻断前腹壁痛觉传导[12]，为腹部手术提供有效镇痛。依赖解剖定位的早期穿刺技术，可能出现注药部位不准确、盲探进针注入血管等并发症。本研究采用超声引导下腹横肌平面阻滞，可视下完成定位、穿刺及注药过程，有效避免了因盲探造成的不必要损伤。
　　有研究提示腹横肌平面阻滞的有效平面不能满足LC手术镇痛需求，Hebbard等[13]尝试从肋缘下进针阻滞，成功的使阻滞平面达到脐以上，其中有86%的研究对象感觉阻滞平面在肋缘至耻骨联合之间。随着可视化技术的发展，超声引导的穿刺技术定位更准确，同时穿刺针可随药液扩散推开的间隙不断跟进，使得阻滞平面进一步拓宽，有文献报道，超声引导的TAP 阻滞有效平面可以达到T7～T11[14]，可以满足腹腔镜胆囊手术切口的镇痛需求。
　　本研究中，观察组术后4 h、8 h的HR均显著低于对照组，考虑TAP阻滞减轻患者术后疼痛，减少应激反应所致。观察组患者术后各观察点VAS评分及术后不良反应发生率均低于对照组，但两组患者术后24 h的VAS评分比较，差异无统计学意义，提示腹横肌平面阻滞可有效降低术后疼痛评分，减少术后不良反应的发生，但是单次阻滞有效作用时间较短。观察组患者术后肛门排气时间及下床活动时间显著缩短，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05），考虑因术后疼痛控制良好，加速术后早期下床活动，从而促进患者胃肠道功能恢复。
　　同时，本研究发现术后24 h补救镇痛药物的使用主要集中在术后8 h以外，考虑与罗哌卡因神经阻滞的作用时间有关。有研究[15]表明可以沿腹横肌平面放置导管，连续输注局麻药物，延长有效镇痛时间，但连续肋缘下腹横肌平面阻滞对超声解剖学的知识及临床操作技能均提出了更高的要求。观察组补救镇痛药物次数少于对照组，表明肋缘下TAP阻滞提供了较确切的术后镇痛，考虑外周神经阻滞的镇痛作用，阻断了手术伤害性刺激的传导，从而减轻术后疼痛。
　　 QoR-40是一个从患者角度对术后恢复质量进行整体评估的多维度评估量表，具有良好的可信度，广泛应用于各类手术患者恢复质量的评估[16-18]，本研究中观察组QoR-40总分较高，情绪状态稳定、身体舒适度高、术后疼痛较轻，患者较早床上或下床运动促进腹肌活动，同时体位的变化可反射性的促进肠蠕动，改善胃肠道功能，促进胃肠道功能恢复[19-20]。
　　本研究存在的不足之处，仅对单一浓度的神经阻滞进行研究，未进行分层次、多浓度的研究;单次阻滞术后有效作用时间较短，不能满足术后1～2 d的疼痛剧烈期，尚需进行留置导管连续镇痛的研究，这也是我们团队后续的研究方向之一。此外，由于临床病例数有限，尚需大样本或多中心的临床试验来进一步证实本研究结果的有效性和安全性。
　　综上所述，超声引导的TAP可提供有效的围术期镇痛，降低术后VAS评分，减少疼痛引起的恶心、呕吐等相关不良反应的发生率，优化手术转归;维持围术期血流动力学平稳，有效提升腹腔镜胆囊切除术后早期恢复质量，可在临床推广应用。
　　[参考文献]
　　[1] Petersen PL，Stjernholm P，Kristiansen VB，et al. The beneficial effect of transversus abdominis plane block after laparoscopic cholecystectomy in day-case surgery：A randomized clinical trial[J]. Anesth  Analg，2012，115（3）：527-533.
　　[2] Johns N，O'Neill S，Ventham NT，et al. Clinical effectiveness of transversus abdominis plane （TAP） block in abdominal surgery：A systematic review and meta-analysis [J]. Colorectal Dis，2012，14（10）：e635-642.
　　[3] Charlton S，Cyna AM，Middleton P， et al. Perioperative transversus abdominis plane （TAP） blocks for analgesia after abdominal surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev，2010，（12）：D7705.
　　[4] Albrecht E，Kirkham KR，Endersby RV，et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane （TAP） block for laparoscopic gastric-bypass surgery：A prospective randomized controlled double-blinded trial[J]. Obes Surg，2013，23（8）：1309-1314. 　　[5] 王鹏宇，李宝钏，黄华君，等. 右美托咪定、咪达唑仑用于妇科腹腔镜手术后患者自控芬太尼静脉镇痛液的效果[J]. 中国临床药理学与治疗学，2013，8（10）：1164-1169.
　　[6] 王志华，张晓梅，柴薪，等. 不同方式氟比洛芬酯复合芬太尼术后镇痛效果的比较：前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、平行分组研究[J]. 中华麻醉学杂志，2013， 33（2）：148-151.
　　[7] 刘慧丽，张小青，李跃新，等. 不同多模式镇痛策略对腹腔镜手术后疼痛的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2014， 30（3）：235-238.
　　[8] 吴述良，杨小宁，沈根法，等. 小剂量瑞芬太尼在全麻苏醒期的应用[J]. 东南国防医药，2011，13（1）：42-44.
　　[9] 张学政，王权光，周颖，等. 超声引导腹横肌平面阻滞用于改善腹腔镜胆囊切除术后镇痛质量的临床观察[J]. 北京医学，2013，35（4）：275-277.
　　[10] 王琳，徐铭军. 超声引导腹横肌平面阻滞对妇科腹腔镜手术后镇痛的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2013，29（11）：1057-1060.
　　[11] 王以亮，吴滨阳， 曹学照，等. 超声引导腹横肌平面阻滞对于肝肿瘤患者术中和术后镇痛效果的影响[J]. 中国医科大学学报，2013，42（11）：1032-1035.
　　[12] Urigel S， Molter J. Transversus abdominis plane （TAP） blocks[J]. AANA J，2014，82（1）：73-79.
　　[13] Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance[J]. Anesth Analg，2008，106（2）：674-675.
　　[14] Guo JG，Li HL，Pei QQ，et al. The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block with Mercedes incision[J]. BMC Anesthesiol，2018，18（1）：36.
　　[15] Hebbard PD，Barrington MJ，Vasey C. Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transversus abdominis plane blockade：Description of anatomy and clinical technique[J].Reg Anesth Pain Med，2010，35（5）：436-441.
　　[16] Mariappan R，Mehta J，Massicotte E，et al. Effect of superficial cervical plexus block on postoperative quality of recovery after anterior cervical discectomy and fusion：A randomized controlled trial[J]. Can J Anaesth，2015，62（8）：883-890.
　　[17] Shida D，Wakamatsu K，Tanaka Y，et al. The postoperative patient-reported quality of recovery in colorectal cancer patients under enhanced recovery after surgery using QoR-40[J]. BMC Cancer，2015，26（15）：799-799.
　　[18] Yao Y，Zhao Q，Gong C，et al. Transcutaneous electrical acupoint stimulation improves the postoperative quality of recovery and analgesia after gynecological laparoscopic surgery： A randomized controlled trial[J]. Evid Based Complement Alternat Med，2015，20（15）：324-360.
　　[19] 金華峰，曾维福，江丽.超声引导腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛的临床应用价值研究[J].当代医学，2020，26（3）：134-135.
　　[20] 陶春芬. 快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术围手术期护理中的应用[J]. 中国中医药现代远程教育，2015， 13（2）：113-115.
　　（收稿日期：2019-12-06）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15350620.htm