快速康复外科理念在全膝关节置换围术期的应用

来源:用户上传      作者:王丹　朱让腾　程凤敏　赵晓燕　叶嘉靖

　　[摘要] 目的 探討快速康复外科理念（FTS）在全膝关节置换手术中的应用效果。 方法 采用简单随机抽样的方法，选择2018年1月～2019年11月在我科行全膝关节置换手术160例患者，通过简单随数字表格方法分为干预组（n=80例）和对照组（n=80例），其中对照组患者予日常围手术期的护理措施，干预组的患者提供围手术期快速康复措施，比较两组的患膝关节活动角度、术后疼痛、膝关节HSS评分、住院天数、就医满意度。 结果 干预组满意度（96.00%）明显低于对照组（91.38%），差异有统计学意义（P<0.05）;干预组疼痛VRS评分为（1.83±1.17）分，明显低于对照组的（3.70±1.35）分，差异有统计学意义（P<0.05）;干预组平均住院时间为（6.67±1.50）d，明显低于对照组的（9.83±2.48）d，差异有统计学意义（P<0.05）;术后1、3个月，干预组膝关节主动屈伸活动度分别为（106.4±10.7）°、（115.8±10.1）°，均明显高于对照组的（95.8±8.6）°、（101.8±9.7）°，差异有统计学意义（P<0.05）。同时术后1、3个月，干预组HSS总评分为（69.7±5.0）分、（78.2±4.3）分，明显高于对照组的（59.5±6.7）分、（63.3±3.6）分，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 快速康复外科理念在全膝关节围手术期的应用，术前可增加患者信心，减少对于手术的恐惧，术后可缓解患者疼痛、焦虑等不适，增加膝关节主动活动度，促进患者生理心理的全面康复过程，提高了患者的就医体验满意度。
　　[关键词] 快速康复理念;全膝关节置换;围术期;膝关节主动活动度
　　[中图分类号] R473.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）25-0174-06
　　Application of fast track surgery concept in perioperative period of total knee arthroplasty
　　WANG Dan1   ZHU Rangteng1   CHENG Fengmin2   ZHAO Xiaoyan1   YE Jiajing2
　　1.Department of Orthopedics， Taizhou Enze Medical Center（Group） Enze Hospital in Zhejiang Province， Taizhou   318050， China; 2.Department of Orthopedics， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai   317000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the application effect of fast track surgery（FTS） concept on total knee arthroplasty. Methods A total of 160 patients who underwent total knee arthroplasty in our department from January 2018 to November 2019 were selected through simple random sampling method and divided into the intervention group（n=80） and the control group（n=80） through the simple random number table method. The patients in the control group were given routine perioperative nursing measures， while the patients in the intervention group were given perioperative FTS measures. The two groups were compared in terms of the range of motion（ROM） of affected knee joint， postoperative pain， the HSS scores of knee joint， hospitalization days and the satisfaction degree with medical treatment. Results The satisfaction degree of the intervention group（96.00%） was significantly higher than that of the control group（91.38%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The VRS scores of the intervention group were（1.83±1.17）， significantly lower than that of the control group（3.70±1.35）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The average hospitalization time of the intervention group was（6.67±1.50） d， significantly shorter than（9.83±2.48） d of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. 1 month and 3 months after operation， the active flexion and extension ranges of knee joint in the intervention group were respectively（106.4±10.7）° and（115.8±10.1）°， both significantly higher than（95.8±8.6）° and（101.8±9.7）° of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Meanwhile， the total HSS scores of the intervention group were respectively（69.7±5.0） and（78.2±4.3）， significantly higher than（59.5±6.7） and（63.3±3.6） of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of FTS concept in perioperative period of total knee arthroplasty can increase the patients' confidence and reduce their fear in operation before operation， and relieve the patients' discomfort feelings such as pain and anxiety， etc.， increase the active ROM of knee joint and promote the patients' comprehensive rehabilitation process of physiology and psychology and improve the patients' satisfaction with medical experience. 　　[Key words] Fast track surgery concept; Total knee arthroplasty; Perioperative period; Active range of motion of knee joint
　　快速康复外科（Fast track surgery，FTS）最早于2001年由丹麦外科医生Kehlet提出，又被称为“术后多模式康复”[1]。术后多模式康复、早期康复的理念在于通过更加科学的围术期处理，减轻患者各系统的应激反应，减少并发症，实现快速康复[2]，所以术后早期康复的最主要核心是康复的措施为已经经过循证认证、科学、合理有效的。术后早期康复理念通过医务人员向患者和家属的有效灌输，能够促进患者及家属早期康复的更好配合，缓解其对于手术未知的恐惧，减少因手术导致的术后一系列不适和并发症。
　　术后早期康复理念自丹麦教授Kehlet提出以来，就在临床受到多学科的关注。目前已经应用于骨科、胸外科、普外科、妇产科等各个外科领域，且已经取得非常理想的效果。快速康复因为已经在各个外科领域实施多年并且日渐成熟，目前越来越多的外科医务工作者在临床探索更为快速的康复措施，为了缓解患者对于手术的不良反应，促进生理、心理和功能最大程度的康复。当下我国社会经济及医疗卫生条件的不断提升，人口的老龄化，骨性关节炎的发病率每年均在递增，影响了中老年人的日常工作和生活。其中，骨性关节炎的发病率以膝关节最为多见，主要的原因是膝部关节软骨的退变所导致，主要的症状是导致患膝关节局部的疼痛、关节局部畸形及活动度的改变，由此也会导致患者产生焦虑、睡眠不佳等一系列不适。目前针对膝关节慢性骨性关节炎后期采取关节的置换是最主要的治疗方法。通过关节置换可以缓解因膝关节软骨退变导致的不良危害和不适。在我国，超过65岁的人群中膝关节骨性关节炎的发病率高达85%[3]。TKA术后，膝关节功能的恢复、并发症等直接影响手术的最终效果，而全膝关节置换术后早期是膝关节功能恢复的关键时期[4-5]。快速康复外科理念的提出给TKA的围术期管理及术后功能锻炼带来了一种新的医疗模式[6-10]。快速康复理念在膝关节置换术后的应用不仅能够有效缓解患者的心理焦虑和紧张情绪，更重要的还能够早期调节生理变化及缓解手术带来的疼痛等不适，同时促进膝关节置换患者的膝关节功能的最大化的康复，早日回归日常正常的生活和工作，缓解因膝部不适导致活动受限。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　采用简单随机抽样的方法，选取2018年1月～2019年11月在我科行全膝关节置换手术的160例患者，通过简单随数字表格法将患者随机分为干预组和对照组，每组各80例，随机抽取的患者需要按照纳入的标准和排除的标准进入。其中干预组：男42例，女38例;年龄54～75岁，平均（61.5±10.4）岁;病程6～12年;对照组：男36例，女44例;年龄55～74岁，平均（59.8±11.2）岁;病程7～13年。两组患者均全部为膝关节骨性关节炎患者。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　纳入标准：（1）患者的认知能力可，保持稳定的情绪，能配合医院的治疗、康复及护理;（2）所有患者均能够满足中华医学会风湿病分会2010年制定的关于膝骨关节炎的诊断标准[11];（3）所有患者均有膝置换手术的指征[12];（4）无严重的血液系统、心血管及呼吸系统相关疾病;（5）患者及家属愿意接受并配合膝关节置换手术，同时为首次接受该类手术;（6）手术由相同的医疗组完成。
　　排除标准：（1）术侧或健侧患明显限制髋关节及踝关节活动的疾病，如晚期类风湿性髋关节炎、股骨头坏死合并重度髋关节炎、强直性脊柱炎髋关节受累等;（2）认知能力低下，情绪欠稳定，不愿意配合康复治疗;（3）患有严重的血液系统、呼吸及心血管等内科系统疾病的患者;（4）凝血功能、清蛋白、血红蛋白重度低下，需要纠正凝血功能及蛋白患者。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组予日常围手术期护理  具体如下：术前按住院流程办理各项入院手续，做好日常准备。术前资料发放在患者入院后给予，不需要在虚拟等待期间另外先发。术前 1 d 患者膝关节疼痛能忍受的情况下不需要超前给予镇痛药物。术后回病房做好常规护理。如术后6 h进食半流质饮食，逐渐过渡到普食;术后回病房当天不需要强调立即行股四头肌锻炼及直腿抬高运动。术后24 h后开始做直腿抬高练习;术后若患者有要求再予以使用镇痛药，术后2～3 d后根据患者疼痛评分、个人意愿情况予以逐步开展扶助行器协助下的平地步行。术后2～3 d内如继续卧床，则予以膝关节压直训练指导。等患者能够在助行器协助下平地步行时予以行床边抱腿下蹲和站立的交替训练。术后1个月门诊复查时开始指导患者行单腿床边站立、上下楼梯行走的练习。对照组无个性化心理辅导及药物进行心理干预，无术后功能锻炼方法的具体个性化教导等。
　　1.2.2 干预组  基于快速康复理念给予干预措施，具体如下：
　　在常规护理的基础上采取快速康复的理念。（1）术前，在门诊给予患者加速预康复理念的告知，通过预康复的理念灌输，患者加速掌握膝关节置换手术相关知识及康复配合。患者办理虚拟床位后予以三联预康复的跟进，给予患者手术前配合的告知，同时虚拟床位办理后根据检查检验项目做好解释。检查检验等准备到位后，即予以虚拟待入院期间的生理及心理调节，如戒烟戒酒、保证充分的睡眠，调节血压血糖等指标维持于适宜范围。患者虚拟入院后除了普通患者的一般术前谈话之外，再关注每个患者的特殊心理，因为住院后对于手术和医院病室环境的不熟悉，会产生焦虑、紧张等不良情绪，焦虑明显的患者同时会影响患者的睡眠及血压等情况，不利于患者的术后康复，所以术前必须予以评估每个患者的情绪，关注有无不良情绪，如果因紧张焦虑导致的不良情绪，应该及时给予提供心理疏导，认真细致全面地去解答患者提出对于手术、术前注意、手术配合等各项疑问。只有全面的掌握，才会让住院患者对于手术充满信心。必要时给予抗焦虑的药物辅助性治疗。同时需要告知疾病及手术相关知识，予以播放术前准备及术后康复相关视频，告知病房其他患者手术的成功案例，增强其对手术和术后康复的信心，心理疏导的过程中还需要告知患者保证良好的睡眠，良好的睡眠可以保证血糖血压控制稳定。及时评估睡眠，如睡眠欠佳，可以予以助眠药物辅助性应用。术前除了心理、睡眠的调节之外，还需要教会患者辅助工具的使用，告知患者术后将需要完成的功能锻炼项目。取得患者的理解后，演示并教会患者如何进行术后有效的功能锻炼，包括如何正确行助行器的使用、如何进行有效的直腿抬高、有效的踝泵功能锻炼等，使患者及家属对于康复的整体内容有了初步的了解。同时很大一部分患者会担心手术的疼痛，担心疼痛而产生恐惧，故术前医务人员告知患者疼痛相关的知识及疼痛的评分方法，告知疼痛会导致的一系列不良反应，告知患者避免忍痛，如有疼痛需要及时告知医务人员，摒弃对于疼痛的陈旧观念，如有疼痛需要及时告知医务人员相关评分。缓解患者对于疼痛的恐惧。予以超前镇痛应用，即术前1 d晚上予以塞来昔布胶囊200 mg口服。（2）术后回病房评估全麻清醒状态即给予患者试饮温水，如无恶心等不适可以给予少量的软食，再给予正常饮食。结合患者疼痛评分，给予患者多模式、按时止痛，关注疼痛治疗不良反应。同时需要关注手术并发症的预防，如指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰，避免肺部感染，保持会阴部的清洁，及时拔除导尿管，避免泌尿系的感染。除了关注疼痛治疗的不良反应，还需要给予止痛不良反应的超前干预措施。主要的措施为质子泵抑制剂等药物护胃、胃肠动力药物助消化治疗。同时给予隔物灸护胃治疗，隔物灸治疗期间需要关注局部皮肤情况。术后需要关注排便情况，因为止痛药物的作用、体位的改变、生活作息及饮食习惯的改变，很多患者排便模式会发生改变，一部分患者会出现便秘现象。当患者2～3 d未解大便时可以给予通便药物辅助治疗。功能锻炼方面结合患者情况制定功能锻练计划。医生、康复师、护士一起评估患者的体能情况制定术后个性化的功能锻炼计划。一般患者手术当天麻醉清醒回病房后即可以立即行直腿抬高练习及股四头肌收缩锻炼，直腿抬高练习及股四头肌收缩锻炼为肌肉力量的练习，腿部要伸直，足背屈，慢慢抬高约45°，维持20 s;这一套锻炼方法在术前1 d宣教时就应该教会患者，并告知其锻炼的意义所在，这样患者回病房就会积极配合。术后8 h之后，即可开始在助行器协助下进行行走的练习、卧床时的压腿练习。活动时间以患者不增加疼痛评分为准，不引起心率明显增加及胸闷等明显耗氧症状。行走练习和压腿练习也需要在术前1 d给予指导，取得患者配合。术后第2天，患者可以逐渐过渡到下床期间的抱腿下蹲练习，每天2～3次，每次持续10～15 min;术后7 d，可以开始单腿站立练习，为负重拉伸直练习，扶墙或借助助行器完成，在进行单腿站立练习时要注意谨防跌倒，每天2～3次，每次持续3 min左右;术后2周，开始上下楼梯练习，每天2～3次，每次3～5个左右台阶。整个住院期间的所有康复均将围绕着早期、超前去进行开展。即在术前就要教会患者在术后的一段时间里将如何进行锻炼，如何有效的在住院期间保证合理、规范的膝关节的功能锻炼。只有在术前进行了指导和告知，这样在术后患者会更加积极的配合锻炼。除了关注术后的疼痛及锻炼以及各项不良反应，还要关注低蛋白、低血色素等情况，及时给予纠正这些异常指标。只有及時纠正低蛋白、低血色素，才能够保障患者功能锻炼的最大体能。除了以上根据患者体能制定个性化的功能锻炼计划之外，术后1周进行所有关节置换患者的集体宣教，集体宣教主要是告知患者住院期间需要达到的膝关节屈伸角度，需要医患配合共同达到锻炼目标，同时也会告知患者出院之后需要进行锻炼的方法，以及出院后功能锻炼需要达到的目标。集体宣教能够让患者和患者之间、患者和医务人员之间更加关注早期康复的意义和要求。集体宣教的时候多了更多的交流机会，大家主动交流功能锻炼时的难点和不适感受。 　　经过术后的功能锻炼指导、生理调节、止痛等相应治疗后，患者精神及食欲佳，患肢膝关节屈伸角度达到预期目标，锻炼过程中无特殊不适时即可以给予办理出院手续。患者出院后根据患者在住院期间膝关节的康复锻炼角度等相关情况予以门诊随访预约。告知患者出院后的相关注意事项。同时出院后利用智能手机，继续和患者通过微信保持联系。通过视频传送关注患者出院期间的关节活动情况，对患者进行居家锻炼评估，并及时针对锻炼情况做出指导及调整。
　　1.3 观察指标
　　（1）分别在术后1个月、3个月观察患者的膝关节主动活动度（测定方法：利用量角器，通过将其轴心置于股骨外侧髁，长固定臂需与股骨纵轴一致，而移动臂与胫骨纵轴一致，此时的角度即为关节活动度）、特种外科医院（The hospital for special surgery，HSS）评分（具体评价方法：以百分制的方式，分别对患者的疼痛程度、行走情况、膝关节活动度、肌力、关节畸形情况，进行HSS的累计赋分，其中优：≥85分;良：70～84分;中：60～69分;差：≤59分）[13]。住院期间，需在病房完成术前术后所有指标的的记录。患者出院后，通过门诊随访获取关节活动度的数据记录。（2）术后膝关节的疼痛评分：采用言语描述量表评分法（VRS）评分[14]，共分为10分，轻度为疼痛可以忍受，分值为3分及以下，中度为疼痛明显，不能忍受，睡眠受到影响，需要药物辅助，分值为4～7分，重度为疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重影响，必须用药物治疗，分值为8～10分。（3）两组患者平均住院的时间。（4）患者就医体验的满意度：采用恩泽医疗中心集团制订的患者就医体验满意度评价表格，内容包含患者住院期间的治疗康复指导、疼痛指导、睡眠、饮食、手术效果满意度等。共分为10个项目，每个项目分为10分，所有患者出院当天均进行测评。调查项目≥7分视为满意条目，满意度=满意条目数/总条目数 ×100%[15-16]。
　　1.4 統计学方法
　　采用SPSS 20.0软件对数据进行分析和处理。计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用百分率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者术后对护理工作满意度比较
　　对照组患者术后对护理工作的满意度为91.38%，干预组患者术后对护理工作的满意度为96.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组患者术后恢复情况比较
　　干预组疼痛VRS评分为（1.83±1.17）分，对照组疼痛VRS评分为（3.70±1.35）分，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;另外干预组平均住院时间为（6.67±1.50）d，对照组平均住院时间为（9.83±2.48）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组患者膝关节主动活动度比较
　　术后1、3个月，两组比较，干预组膝关节主动屈伸活动度分别为（106.4±10.7）°、（115.8±10.1）°，均分别高于对照组的（95.8±8.6）°、（101.8±9.7）°，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 术后两组HSS评分比较
　　术后1个月，干预组HSS评分为（69.7±5.0）分，高于对照组的（59.5±6.7）分，差异具有统计学意义（P<0.05）;术后3个月，干预组HSS评分为（78.2±4.3）分，高于对照组的（63.3±3.6）分，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　随着社会经济及医疗条件的提升，人口的老龄化，我们国家膝关节骨性关节炎的发病率逐年在递增中。人工膝关节的置换是目前治疗膝关节疾病的最有效方法之一，通过置换手术可以减轻疼痛，促进膝关节的功能恢复[3，17]。影响膝关节置换患者术后康复的因素涉及很多方面，包括饮食、心理、疼痛、功能锻炼、基础血压及血糖控制、营养等方面，以上所有因素都会影响患者的康复计划[18]。目前快速康复理念在许多外科领域均获得了成功，使患者在最短时间内恢复正常生理机能，加速完成患者术后的康复[19-21]。
　　本研究中采用符合快速康复外科理念的具体措施包括术前告知疼痛、心理等因素对于早期康复的影响。早期进行心理评估及指导，耐心细致的解答患者及家属提出的疑问。通过早期告知、指导，有效的缓解了患者在术前因未知导致紧张、恐惧等不良情绪。通过心理疏导，使其增加了对关节置换术后康复的信心。同时术后合理的进行功能锻炼促进了患者的康复，缓解了因手术产生的不适症状，避免了肺部及泌尿系、下肢血栓等各项并发症，同时也提高了患者的住院满意度等。对照组和干预组的就医体验满意度分别为91.38%、96.00%，对照组和干预组的VRS评分分别为（3.70±1.35）分、（1.83±1.17）分，干预组和对照组的平均住院时间分别为（6.67±1.50）d、（9.83±2.48）d。术后1、3个月，干预组和对照组的膝关节活动度分别为（106.4±10.7）°、（115.8±10.1）°，（95.8±8.6）°、（101.8±9.7），术后1、3个月，干预组和对照组的HSS评分分别为（69.7±5.0）分、（78.2±4.3）分、（59.5±6.7）分、（63.3±3.6）分。以上数据显示两组差异均有统计学意义。因此可以看出，膝关节置换术后快速康复外科理念指导下的康复效果均优于传统康复组。在当前环境下，具有一定的可行性，值得临床科室的推行。
　　由于目前医保控费及DRGS相关规范、住院患者等待人次较多、医院骨科专科床位少等医疗条件限制，患者住院时间有一定的局限性，无法在住院期间完成膝关节康复的全部过程。在现有的条件下，住院期间只能接受术后早期的功能康复训练，只能关注住院期间的膝关节屈和伸直角度、局部疼痛、检查检验等各项指标。因此膝关节置换的快速康复外科临床路径仍需要不断的完善和发展。加速康复的工作领域不再局限于医院，而需要向着“家庭一基层医院一社区”更加广泛的领域去发展。甚至一部分的康复需要医护人员居家上门进行随访、关注及指导，所以加速康复也需要全体医务人员、家属的共同团结协作，整个协助的团队成员包括骨科医生、麻醉科医生、骨科护士、营养师、康复师、家属等，通过全体人员为患者提供全面且延续的康复治疗及护理，实现真正意义上的术后快速康复。 　　 综上所述，对人工全膝关节置换术后的患者运用快速康复的管理模式，不仅能够缓解患者及家属对于手术的恐惧及焦虑，降低手术所导致的疼痛，避免了手术可能发生的肺部、泌尿系及血管并发症，提升了患者的就医体验满意度。同时能够促进术后膝关节主动伸膝活动功能的恢复，增加了关节置换手术后的整体疗效。整个快速康复的管理从患者门诊就诊、确定需要行膝关节置换手术就已经建立。医患关系建立后，从门诊的解释、告知取得患者的信任。再到虚拟等待入院期间的各项准备，入院等待准备主要包括生理方面的调节（血糖、血压的控制、戒烟戒酒、临床检验、心肺准备）;心理方面的调节（虚拟等待时即给予发放膝关节置换疾病相关的资料，建立虚拟等待医患互动，解答患者等待入院期间的各项疑惑，避免紧张情绪）。当然整个快速康复的管理也是建立在多个科室互相配合的基础上，所有加速康复的开展都离不开多个科室的互相配合，因为加速康复需要从患者一入院就跟进，需要入院管理中心的入院等待期间的相关宣教和告知、医技检查科室的及时化验、麻醉科及相关临床科室的及时协助会诊、康复师的及时康复跟进、临床医生和护士的全方面关注。
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　　（收稿日期：2020-06-11）
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