心肌肌钙蛋白联合动态心电图在急诊胸痛疑似ACS患者早期诊断中的应用价值探析

来源:用户上传      作者:张茂香

　　【摘要】 目的：探析心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）联合动态心电图（dynamic electrocardiogram，DCG）在急诊胸痛疑似急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者早期诊断中的应用价值。方法：选取2016年10月-2019年10月本院接收的急诊胸痛疑似ACS患者187例，以临床综合诊断作为ACS的检验金标准，同时采用常规心电图（electrocardiogram，ECG）与DCG对患者进行监测，采集患者的静脉血行cTn检测，比较两种检测方法的ACS阳性、阴性检出率，判断两种诊断方式对ACS的诊断率、灵敏度与特异度。结果：187例急诊疑似ACS患者经临床综合诊断，128例确诊为ACS，检出率为68.45%。经DCG检出ACS患者88例，检出率为68.75%;cTn检出ACS患者107例，ACS检出率为83.59%。cTn检测ACS检出率显著高于DCG（P<0.05）;非ACS患者cTn水平、Gensini积分均显著低于ACS患者（P<0.05）;cTn联合DCG检测对疑似ACS的阳性检出率、灵敏度、特异度及准确度均高于单项检测（P<0.05），漏诊率与误诊率均低于单项检测（P<0.05）。结论：相较于单项检测，cTn联合DCG检测对ACS的阳性检出率、灵敏度、特异度及准确度更高，且误诊率与漏诊率更低。
　　 【关键词】 心肌肌钙蛋白 心电图 急诊胸痛 急性冠状动脉综合征 早期诊断
　　 Value of Cardiac Troponin Combined with Dynamic Electrocardiogram in Early Diagnosis of Patients with Acute Chest Pain Suspected of ACS/ZHANG Maoxiang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： -153
　　 [Abstract] Objective： To investigate the value of cardiac troponin （cTn） combined with dynamic electrocardiogram （DCG） in the early diagnosis of patients with acute chest pain suspected of acute coronary syndrome （ACS）. Method： A total of 187 patients with acute chest pain suspected of ACS who admitted to the hospital from October 2016 to October 2019 were selected as the subjects. With clinical comprehensive diagnosis as the golden standard for ACS， patients were monitored with conventional electrocardiogram （ECG） and DCG. The patients’ venous blood was collected for cTn detection. The positive and negative detection rates of ACS were compared between the two methods. The diagnosis rates， sensitivities and specificities of the two methods for ACS were evaluated. Result： 187 cases of suspected ACS in emergency department were diagnosed comprehensively， 128 cases were diagnosed as ACS， the detection rate of ACS was 83.59%. 88 patients with ACS were detected by DCG， the detection rate was 68.75%. 107 patients with ACS were detected by cTn， the detection rate was 83.59%. The detection rate of ACS by cTn was significantly higher than that by DCG （P<0.05）. The cTn level and Gensini score of patients without ACS were significantly lower than those with ACS （P<0.05）. The positive detection rate， sensitivity， specificity and Accuracy of cTn combined with DCG detection for ACS were higher than those of single detection （P<0.05）. The missed diagnosis rate and misdiagnosis rate were lower than those of single detection （P<0.05）. Conclusion： Compared with single detection， cTn combined with DCG detection for ACS has higher sensitivity and specificity， the misdiagnosis rate and omission diagnostic rate are lower. 　　 [Key words] Cardiac troponin Electrocardiogram Acute chest pain Acute coronary syndrome Early diagnosis
　　 First-author’s address： The Fifth People’s Hospital of Dongying City， Dongying 257500， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.039
　　 急性冠状动脉综合征（ACS）主要是由于冠状动脉管壁内有粥糜样斑块引起心血管破裂出血，形成急性血栓心肌，临床上分为不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）与心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）[1-3]。ACS是引发恶性心血管疾病的重要因素，早期患者临床上易因症状不显著出现漏诊，导致病情迅速发展，影响ACS患者的生存时间与生活质量[4-5]。Brede等[6]的研究发现，心肌损伤标志物与心电图是ACS急性期的重要临床诊断依据。本研究旨在分析心肌肌钙蛋白（cTn）联合动态心电图（DCG）方法在早期ACS患者诊断中的应用价值，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2016年10月-2019年10月本院接收的急诊胸痛疑似ACS患者187例，男91例，女96例;年龄31～70岁，平均（48.51±8.23）岁，平均胸痛发作时间0.5～5 h，采用ECG与DCG对所有患者进行监测。纳入标准：符合ACS临床诊断标准[7]。排除标准：（1）合并其他心、肝等严重疾病;（2）妊娠与哺乳期;（3）應急综合征。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　1.2.1 常规心电图（ECG） 仪器为常规心电图机（生产厂家：日本光电，型号：GE-MAC800），患者取平卧位，将心电图机增益速度设置为10 mm/s，走纸速度为25 mm/s，连接好胸导联后对患者进行监测，记录心电图变化情况。
　　1.2.2 DCG 仪器为十二导联动态心电图机（生产厂家：美国百惠医疗，型号：CT-082型），患者取平卧位，将V1～V6导联连接好后，以图像清晰、基线平稳为标准，对患者进行连续24 h监测，监测期间患者要避免剧烈活动、忌劳累、忌饮酒，保证电极贴不掉落，记录患者24 h心电图变化情况，并对收集信息进行分析与处理。
　　1.2.3 cTn标志物 患者入院后立刻采集5 mL肘静脉血置于抗凝管中，以3 000 r/min离心10 min，取上清置于-20 ℃冰箱中备用，采用全自动生化分析仪（日立7180型）检测cTn的表达水平。
　　1.3 ACS临床综合诊断 以临床综合诊断作为ACS的检验金标准。由1名主治医师与2名副主治医师根据患者的发作特征、ECG检查结果与冠脉造影的影像结果进行综合诊断，三位医师均熟悉ECG、DCG、cTn检测及冠脉造影的相关操作与诊断，由两位副主任医师先行双盲法诊断，当存在异议时交由主任医师进行评判。ECG联合冠脉造影，任意一种检查方法检查结果为阳性，即诊断为阳性。冠脉造影诊断标准：采用Judkins法行动脉血管狭窄诊断，冠脉造影主要观察心外膜下的主要血管，包括前降支、回旋支以及右冠状动脉等，由心电图诊断小组对冠脉影像进行观察，有一支及以上的动脉管腔狭窄≥50%则判定为动脉狭窄，并按照其最窄处进行狭窄严重程度评分，通过对主要动脉管腔以及不同分级节段进行评分，对每一处病变部位Gensini积分进行计算，Gensini积分=狭窄严重程度评分×病变部位评分，Gensini总积分为所有病变部位Gensini积分总合。ECG检测诊断标准：UAP表现为无特异性体征，呈静息性心绞痛，ECG显示ST段下移，T波倒置。ECG检测中ST段未出现抬高或未出现病理性Q波，诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），出现两个及以上的相邻ST段抬高，抬高的幅度>0.1 mV，诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
　　1.4 观察指标 （1）观察患者DCG与cTn的诊断结果，对疑似ACS患者进行诊断，cTn≥0.04 ng/mL判断为ACS阳性;DCG检测出ST段在位于J点后方80 ms的位置呈水平或下斜压低，波幅>0.1 mV，且持续时间大于等于1 min，诊断为阳性;cTn联合DCG诊断的标准为：cTn、DCG其中一项阳性即诊断阳性。（2）比较确诊ACS患者中UAP、STEMI与NSTEMI患者cTn表达水平与Gensini积分。（3）比较DCG与cTn检测方法单一诊断与联合诊断的阳性检出率、灵敏度与特异度。（4）比较DCG与cTn检测方法单一诊断与联合诊断的误诊率、漏诊率与准确度。
　　1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用F检验，两组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 ACS检出情况 187例疑似ACS患者经临床综合诊断，128例确诊为ACS患者，ACS检出率为68.45%，其中UAP 56例，AMI 72例，AMI患者中NSTEMI患者31例，STEMI患者41例。经DCG检出ACS患者88例，检出率为68.75%;cTn检出ACS患者107例，ACS检出率为83.59%。cTn检测ACS检出率显著高于DCG（字2=7.774，P=0.005）。
　　2.2 187例患者cTn表达水平与Gensini积分比较 UAP、NSTEMI与STEMI患者cTn表达水平与Gensini积分均显著高于非ACS患者，且表达水平逐渐升高（P<0.05），见表1。 　　2.3 不同诊断方式对疑似ACS的阳性检出率、灵敏度与特异度情况 cTn联合DCG对ACS的阳性检出率、灵敏度及特异度均显著高于cTn、DCG单项检测（P<0.05），见表2。
　　2.4 不同诊断方式对疑似ACS的误诊率、漏诊率与准确度情况 cTn联合DCG对ACS的误诊率、漏诊率均低于cTn、DCG单项检测（P<0.05），准确度高于cTn、DCG单项检测（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 ACS是冠心病（coronary heart disease，CAD）的重要疾病类型，CAD是一种主要由冠状动脉硬化导致的脂质代谢异常的心血管疾病，早期常表现出心肌缺血与心律失常，部分患者临床症状并不明显，呈无症状心肌缺血[8]。ACS多是因冠状动脉管壁内的粥糜样斑块，导致心血管破裂，形成弥散性出血，易引发恶性心血管疾病、急性血栓、心肌缺血等，早期患者临床上易因症状不显著出现漏诊，后期病情迅速发展，严重者甚至会导致休克、死亡，严重影响患者的生存时间与生活质量[9-10]。陈华文等[11]研究发现，心肌损伤标志物、心电图及冠脉造影是ACS重要的早期临床诊断依据。ACS根据临床特征、心肌损伤标记物与ECG检测情况可分为三种类型：UAP、NSTEMI与STEMI[12]。胡杨等[13]研究发现，ACS早期有效诊断可帮助患者于心肌缺血的可逆阶段行有效治疗，延缓病情发展，提高治疗效果。
　　 目前临床上常采用ECG、心肌损伤标志物及冠脉造影等技术对ACS进行综合诊断，但综合诊断花费高、时间长，其中MSCT冠脉造影能通过碘离子造影剂反映出患者心外膜下的主要血管状况，通过计算前降支、回旋支以及右冠状动脉等支管的狭窄程度，计算Gensini积分，其灵敏度与准确度均较高，但花费相对较高，診断时间较久，虽然无创但对患者仍具有一定的伤害性[14-16]。ECG对STEMI患者的诊断准确率与特异度较高，但对UAP与NSTEMI的灵敏度相对较低，存在一定的局限性[17]。本研究采用cTn与DCG单项及联合检测对ACS的阳性检出率、灵敏度、特异度进行比较，发现cTn与DCG的联合检测阳性检出率、灵敏度与特异度诊断率均高于单项检测，分析可能原因是心电图检测作为一种检测速度快、费用较低且无创安全的检查手段，通过监测ST段的抬高或降低，能有效反映ACS患者的情况，而DCG监测能满足24 h对患者进行监测的需要，相较于ECG，DCG能将患者日常生活中全部的心脏活动进行记录与分析，及时发现各个阶段的ST异常变化，对UAP患者也具有较高检出率[18-19]。cTn一度被认定为ACS的检测“金标准”，cTn对ACS的诊断具有较高的灵敏度与特异度，但cTn往往在胸痛发生后6.5～9.5 h后才出现明显的升高，UAP患者的心肌损伤标记物往往没有特别明显的变化，因此对UAP检出率、灵敏度与特异度相对较低，两者联合检测能有效提高对ACS的诊断率[20-22]。研究结果也验证了cTn联合DCG检测在诊断准确度、误诊率与漏诊率方面均显著优于单项检测，分析可能原因为DCG显示的是ACS患者24 h内日常活动中的发作节律、起止特征、心率、持续时间等症状，UAP阶段ST段下游，T波倒置，STEMI患者可观察到位于J点后方80 ms的位置呈水平或下斜压低，波幅>0.1 mV，且持续时间大于等于1 min，其误诊率与漏诊率均较低，但NSTEMI无显著ST段变化，已出现漏诊的情况[23-24];cTn在早期的变化水平不大，UAP患者行cTn检测易出现漏诊情况，cTn联合DCG的联合检测能查漏补缺，有效对ACS各类型的患者进行排查，提高诊断准确率，降低漏诊率[25]。
　　 综上所述，相较于单项检测，cTn联合DCG检测对ACS的阳性检出率、灵敏度、特异度及准确度更高，且误诊率与漏诊率更低优势，能作为ACS的早期诊断标准，为患者的诊断与治疗提供理论依据，具有临床推广价值。
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　　（收稿日期：2020-04-08） （本文编辑：程旭然）
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