PBL和CBL教学联合标准化病人在重症医学诊疗教学过程中的应用
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作者:李颖 陈军仿 郭驹 阿拉努尔·加索尔 于湘友 谢志毅 宋云林
[摘要] 传统教学模式是以老师为中心，集中授课，而在以问题为基础的教学模式（PBL）和以案例为基础的教学模式（CBL）的基础上结合标准化病人，通过系统规范的培训标准化病人，建立良好的教学体系，引入到重症医学科的临床带教工作之中。指导学生将所学的理论知识和临床实践相结合，补充了传统教学模式的不足，提高学生学习、思考及动手的能力，更好地适应重症医学科的教学及工作。以期对PBL和CBL教学联合标准化病人在中国高等医学院校的推广提供一些建设性意见。
[关键词] PBL;CBL;标准化病人;重症
[中图分类号] R-4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）27-0148-04
[Abstract] Routine teaching mode is teacher-centered and centralized teaching. Standardized patients are combined and trained systematically on the bases of problem-based learning（PBL） mode and case-based learning（CBL） mode. Through systematic and standardized training of standardized patients， a good teaching system is established and introduced into the clinical teaching work of department of critical care medicine. Students are guided to combine their theoretical knowledge with clinical practice， which supplements the shortcomings of routine teaching mode， improves students' learning， thinking and hands-on ability， and better adapts to the teaching and working of department of critical care medicine， so as to provide some constructive suggestions for the promotion of PBL and CBL teaching modes combined with standardized patients in Chinese medical colleges and universities.
[Key words] PBL; CBL; Standardized patients; Critical care
重癥医学科主要收治较为危重、病情复杂的患者，往往涉及临床各方面问题，患者病情变化迅速，若不能及时有效地发现并处理问题则会危及患者的生命安全[1]。随着新时代对医学人才的要求越来越高，传统教学模式已不能满足现在医学教育的需要，这也对重症医学科的临床带教工作提出挑战。以问题为基础的教学法（Problem based learning，PBL）和以案例为基础的教学法（Case based learning，CBL）是目前临床教改中较常应用的两种教学模式[2]，将PBL和CBL教学联合标准化病人（Standardized patient，SP）应用于重症医学科教学中，并灵活掌握其应用，形成一种适合重症医学临床教学要求的综合教学模式，以适应新时代的创造更多高质量、高标准医学人才的需要。
1 我国目前医学教育状况分析
传统的教学模式主要以教师传授知识为主，学生已经习惯被动的学习，考核也是主要针对理论知识的考核，无法明确学生是否可以真正理解知识并灵活运用[3]。传统的教学模式是理论与临床实践分开传授的状态，在整个教学过程中，教师在课堂上传授知识，学生被动的接受知识，更不愿意进一步探索，缺乏独立思考及研究的能力[4]，在医学教育中各个学科之间缺乏一定的联系，故在学习过程中，难以发挥学生主观能动性，也不利于培养学生的自学能力及创新精神，学生难以形成良好的临床思维能力及解决问题的能力，无法真正进入临床状态，以至于学生在临床上遇到患者病情变化时不知道如何解决，因此，传统的教学模式已不适合目前ICU的临床教学要求，重症医学专业的临床教学改革面临着很大的挑战，需要探索更为规范、合适的医学教学模式。
2 PBL和CBL教学联合标准化病人的综合教学模式的特点
2.1 PBL教学模式特点
以问题为基础的教学法（Problem based learning，PBL）通过围绕问题来开展，是以学生为中心的教学模式。在该方法中，将情景化的问题呈现给学生，通过小组合作，探索可能解决问题的方案[5]。通过解决问题来掌握基本知识，学生作为主体，并实现学生与教师的互动[6]。PBL是通过问题来展开教学，引发学生思考，学生可以通过自主探索或小组协作的方式来解决问题[7]，使得学生成为教学的主体，老师起引导作用，从而引发学生的认真思考，小组间可以相互分析，相互学习，有效地促进了学生的自主学习能力，提高学生的积极探索的态度及主动性[8-9]。也可以实现对概念的理解，并能够将概念链接到实践的现实世界[10]，简单来说PBL教学特点就是以学生为主，老师为辅，以问为主，以教为辅[11]。
2.2 CBL教学模式特点 以案例为基础的教学法（Case based learning，CBL）以研究具体的案例为中心，教学活动中强调对案例的应用，在通过对案例的展示与分析的过程中，把自己想象成一名需要接诊患者的医务工作者，置于案例场景中，思考怎么去处理患者，并在这个过程中探索与发现问题，不断开拓学生的临床思维，寻求解决问题方法的一种教学模式。学生自己探索发现问题，教师稍加引导，让每位学生都参与进来，增强主动性，鼓励学生互相学习，同时也增强了学生的团队合作及自主学习能力，加深学生对原本枯燥、乏味知识的理解和灵活应用。提高了学生的实践操作和动手能力，从而提升教学效果[12-13]。
2.3 标准化病人
SP又称为模拟病人（simulated patient），或病人指导者（Patient instructor），是指从事非医疗工作的人员，经过一系列培训、考查后，从而准确的模仿患者，并发挥模拟、评估和指导等多种功能[14-16]。SP在临床教学中发挥着很大的作用，体现在提升学习主动性、临床技能及病例分析能力等方面，并增强了学生的临床综合能力及医患沟通能力[15，17]。SP可多次应用，具有很大的弹性，可明显提升临床教学质量及学生的考核成绩，在国内外临床教学中被广泛开展应用[16-17]，并且包国强等[15]已将SP应用于急腹症等内外科的临床示教中进行教学。
3 PBL和CBL教学联合SP的综合教学模式在重症医学教学中应用的可行性分析
3.1 教学模式本身的可行性
重症医学科覆盖的临床知识面非常广泛，目前也形成了其独特的理论体系和诊疗技术[2]，因而要求在此科室的实习生具备一定的知识理论和临床技能。同时，作为医学教育者，对学生的教育培养“授之以渔”比“授之以鱼”更加重要，醫学教学改革的最重要的目的是围绕培养合格优秀的临床医师这一目标，强调知识、技能和心理素质培养等多方面的综合培训。PBL教学模式能够使学生建立正确的医学观、诊疗观，使学生系统整体性的把握医生与患者的关系。PBL联合CBL会提高学生参与课堂的兴趣，学习枯燥、乏味的理论知识会更加认真[12]。最后，应用SP，使学生在临床实践中通过SP练习各种沟通技巧及临床技能，所学的知识通过SP得到练习，多名学生“重复利用”同一SP进行练习操作，使得评价标准变得更加统一，也缓解教学资源紧张，并且SP能依照我们的需求，安排合适的时间来完成操作与演练[19-22]。
PBL和CBL教学从临床重症疾病的识别、诊断及治疗等临床思路开始培养，充分发挥学生的潜力，提高其学习兴趣和综合能力，其次，让学生从与患者家属的沟通入手，包括沟通过程中的技巧、姿势、神态等方面在SP训练中得到实践与提升，规避临床实践与理论知识间的衔接不足，提高学生的综合素质，改变学生“死读书，读死书，高分低能”的现象，也加深了学生对重症疾病早期识别、诊疗方法的掌握与应用，从而获得更好的临床教学效果。
3.2 重症医学科教学地点的可行性
PBL和CBL教学案例的选择和问题的构建是极其重要的，合适的临床案例和问题的构建是此教学模式成功的重要条件[23]，因ICU为封闭式医疗场所，患者多为危重症患者，这就使得医生与患者的谈话沟通较为困难，患者的症状体征、病情描述都存在一定的局限性，且多数情况下医务人员需要与患者家属及时进行沟通，有时在非常紧急的抢救过程中，无法及时完成临床教学任务。另一方面，重症医学科患者本身存在多种复杂、危重的疾病，可涉及多个学科，多个身体部位，这也造就了重症医学科临床案例的丰富性及问题的多样性，也为PBL和CBL教学提供了可能。此外，因医生与患者进行沟通的局限性，学生给患者查体的不方便性及不安全性，也更适合使用SP进行模拟操作与演练。并且，国内已有教学实验证明PBL联合CBL教学在医学教育中具有良好效果[7]，教学方法的创新也让学生夯实理论知识[24]，此种教学模式在大多数国外的高等教育教学中已得到了很大的认可和广泛的推广，同时通过不断的发展已经形成了一个科学、成熟、系统的教学方式。
4 PBL和CBL教学联合SP的综合教学模式的运用方法
将重症医学科的教学模式改变成PBL和CBL联合标准化病人的教学模式，一种以案例和问题为主的教学方法，即通过PBL和CBL设计案例，提出问题，结合SP，小组讨论的方式使学生更加深入的理解授课内容。由于此种教学方式不同于以往传统教学模式，学生长期受到传统教学模式的影响[7]，短期内很难适应PBL和CBL联合SP的教学模式，故在实施此种教学模式时前，学生和老师都应该有一个适应过程。
实施PBL和CBL联合SP的教学时，可采取以下措施：（1）带教老师进行培训，虽然PBL和CBL教学强调以学生为中心，但老师也起着关键作用，老师要正确引导，合理指导，有序组织，并根据具体案例编撰相关剧本，培训结束后进行考核。要让带教老师首先适应此种教学方法。（2）对于学生的培训，由于学生已经接受了很多年的传统教学，传统教学模式已在学生思想中根深蒂固，故对临床实习的本科生进行入科宣教并告知具体教学法，使学员了解教学模式及其实施的具体方法。可传统教学模式与进行PBL和CBL联合SP的教学模式并行，让学生逐渐适应此种教学模式。（3）采用PBL和CBL联合标准化病人进行临床带教讨论。学生入科后可继续跟随老师在临床上学习。进行PBL和CBL联合SP剧本设计，设计临床案例，在此基础上提出相关问题，学生进行分组讨论问题及案例，查阅资料。并选择本科生志愿者作为SP进行培训，包括医学知识的培训，问诊及体格检查的培训，专科病例的培训[25]。按剧本设计进行，结合临床情况培养学生的临床查体、评估病情、与患者家属的沟通及设计模拟更多救治过程，进一步展开教学应用。学生在SP身上进行操作与沟通，模拟案例场景。（4）带教老师进行分析并总结。（5）对学生进行综合考核，包括对综合知识分析与运用、临床技能操作、医患沟通等方面考核并结合小组讨论成绩进行综合分析。 5 小结
对学生的培养，学生和教师是“教与学”的命运共同体[26]，需充分领会PBL、CBL等教学模式的精髓，学生和老师更加精密的配合，解决老师知识储备的欠缺及知识快速更新的问题[27]，使得理论知识更加生动形象，培养学生分析、实践及创新的能力[28]，同时结合标准化病人模拟重症患者早期症状应用在ICU的诊治过程中，模拟案例场景，实现双向互动交流和实时教学讲解，调动学生的兴趣。并充分应用现有的教学资源，调动每个人的积极性与能动性。PBL和CBL联合SP教学模式相关文献报道较少，仍存在一些问题及不足，需要不断探索和实践，以期提升教学效果，培养更多更优秀的医学生。
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（收稿日期：2020-06-15）
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