提上睑肌-眶隔融合部在切开重睑术中的辨认及临床研究
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[摘要] 目的 探讨提上睑肌-眶隔融合部在切开重睑术中的辨认及对重睑成形术后重睑稳定性的作用。方法 方便选取2016年9月—2018年7月期间在该院实施切开重睑术的42例患者作为研究对象，患者均在手术过程中实施准确辨识提上睑肌-眶隔融合线，彻底去除脱垂的眶隔膜及眶隔脂肪的方法行重睑成形术，并观察其是否愈合、出现感染、血肿，以及重睑线稳定性。结果 采用该方法对42例单睑患者行重睑成形术，术后随访6～18个月，重睑线无消失或变浅。结论 对提上睑肌-眶隔融合部的准确理解在重睑形成术中至关重要。重睑成形术中仔细辨认提上睑肌-眶隔融合线，彻底去除脱垂的眶隔膜及眶隔脂肪，可预防重睑成形术后重睑线消失或变浅，效果确切。
[关键词] 重睑成形术;重睑线消失;提上睑肌-眶隔融合部
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2020）06（b）-0055-03
[Abstract] Objective To explore the identification of the levator eyelid muscle-orbital septum fusion part during double eyelid incision and its effect on double eyelid stability after double eyelid plasty. Methods Forty-two patients who underwent open double eyelid surgery in the hospital from September 2016 to July 2018 were convenienty selected as the research object. All patients implemented accurate identification of the levator eyelid muscle-orbital septum fusion line during the operation. The method of removing prolapsed orbital septum and orbital septum fat was performed double eyelid plasty， and observed whether it healed， infection， hematoma， and double eyelid line stability. Results Using this method， double eyelid plasty was performed on 42 patients with single eyelid. The follow-up was 6 to 18 months after operation， and the double eyelid line did not disappear or become shallow. Conclusion Accurate understanding of the levator levator-orbital septum fusion is essential in double eyelid formation. Carefully identify the upper blepharoplasty-orbital septum fusion line during double blepharoplasty， and completely remove the prolapsed orbital septum and orbital septal fat， which can prevent the double eyelid line from disappearing or becoming shallow after double blepharoplasty.
[Key words] Double eyelid plasty; Double eyelid line disappears; Levator eyelid muscle-orbital septum fusion
切開法重睑术可直视下观察上睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜、眶隔脂肪、提上睑肌等各个层次组织结构，手术视野清晰，对重睑的形态和宽度也能很好的控制[1]，因此，选择42例行切开法重睑术成年患者为研究对象，详细辨认提上睑肌腱膜，提上睑肌-眶隔融合部，上睑眶隔膜的位置及相互关系，分析重睑线消失或变浅产生的原因，探讨预防及处理方法。
通过文献复习高加索人和黄种人的上睑解剖学特点发现，黄种人睑板前眼轮匝肌及筋膜组织肥厚，而高加索人睑板前眼轮匝肌及筋膜组织较薄，并且与睑板紧密贴服[2];黄种人存在较明显的睑板前脂肪，且眶隔脂肪向下延伸至睑板前，而高加索人缺如睑板前脂肪[3]。这些解剖学差异是导致黄种人重睑成形术后容易消失或变浅的解剖学基础之一[4]。因此，推测对上睑局部解剖的深刻认识，尤其对提上睑肌-眶隔融合部的进一步认识可以部分预防重睑成形术后消失或变浅的发生。现将2016年9月—2018年7月期间在该院实施重睑术的42例患者作为该次研究对象，对其手术效果进行研究和分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选择42例切开法重睑术患者为研究对象，其中男3例，女39例，年龄21～46岁之间，平均28岁。所有患者均为单睑或埋线重睑术后，不包含切开重睑术后及上睑下垂患者。术中应用准确辨识提上睑肌-眶隔融合线，彻底去除脱垂的眶隔膜及眶隔脂肪的方法行重睑成形术，术后效果肯定。该研究经过该院伦理委员会的批准，并同意展开研究。 1.2 方法
手术适应证：年满18岁健康成人;无弱视和斜视、眼睑闭合障碍及局部炎症等眼科疾病;未行过切开法重睑术。手术禁忌证：中、重度上睑下垂;上睑神经纤维瘤;眼轮匝肌切除后的重睑，肌无力。所有患者术前均进行详细术前照相和签署手术知情同意书[5]。
术前准备：患者取坐位，轻闭双眼，整形镊尖端沿睑缘中点上方轻压上睑皮肤，嘱患者睁闭眼，观察重睑线位置，反复调整至弧度自然，患者满意为止。用标记笔沿设计的重睑线描绘切口线，同时根据上睑皮肤松弛程度，设计去皮量。同法设计对侧切口线，使两侧重睑线高度一致，弧度自然。
手术方法：患者取仰卧位，再次确定重睑切口线对称及流畅后，碘伏常规消毒全面部，铺巾。使用1%利多卡因（国药准字H41923668）与盐酸肾上腺素注射液（国药准字H42021700）1：100 000于术区皮下局部浸润麻醉，一侧约1～1.5 mL。注意皮下均匀注射，勿太深以免麻痹上睑提肌影响睁眼。纱布轻按术区，等待8～10 min，待麻醉及止血效果满意后，11号刀片沿切口线切开皮肤，将设计范围内及切口前下方睑板前眼轮匝肌均匀去除，注意辨认提上睑肌腱膜，提上睑肌-眶隔融合部，上睑眶隔膜的位置及相互关系。打开脱垂眶隔，去除脱垂的眶隔脂肪;去除切缘下脱垂的眶隔膜，创面彻底电凝止血。展平切口下缘皮肤，7-0单丝尼龙线对切口下唇真皮与切口线垂直下方睑板前筋膜固定2～3针，确定重睑线高度，最后行切口下唇皮肤-睑板前筋膜-上唇皮肤间断固定缝合。同法处理对侧，保证双侧对称及流畅。
术后处理：术后当日切口处红霉素眼药膏涂抹，干纱布条包扎。术后24 h内间断冰敷，24 h后换药去除外敷料，每天用生理盐水清洗术区，行睁闭眼练习，术后7 d拆线。所有患者均顺利完成手术，切口一期愈合，无感染。常规门诊、电话、微信等形式随访6～18个月，注意重睑线高度、弧度、流畅性、对称性等，重点观察重睑线是否消失或变浅。
典型病例。患者女性，22岁，双侧单睑。采用切开重睑成形术，去除睑板前眼轮匝肌，眶隔脂肪及脫垂的眶隔膜组织，术中重点辨认提上睑肌腱膜，提上睑肌眶隔融合部，上睑眶隔膜的位置及相互关系;术后半年随访，重睑线无消失及变浅，重睑切口线下方组织无明显臃肿，重睑线自然流畅，两侧基本对称，效果满意。
2 结果
该组患者术后进行随访6～18个月。42例患者均一期愈合，无感染、血肿等并发症。39例行切开重睑术患者的重睑线稳定，弧度良好，未见重睑线消失或变浅。1例患者重睑线下可见埋置的皮下线结，局部去除后，形态无影响，2例患者重睑线不对称，但重睑线无消失或变浅，给予择期二次修复。
3 讨论
重睑线的形成原理。目前较认可的重睑形成原理是重睑线处皮肤与睑板前筋膜形成可靠粘连，从而形成稳定的重睑线[6]。如手术未能形成确切粘连，则重睑皱褶消失或变浅。
重睑线消失或变浅形成主要原因[7]：其原因如下：缝合时带睑板前组织过少、过浅，组织粘连不牢固是引起术后重睑消失或变浅的主要原因;睑板前组织保留过多，阻碍皮肤与睑板前筋膜的可靠粘连;残余眶隔内脂肪过多，脱出下垂至重睑线处，重力下压影响重睑线形态。
重睑线消失或变浅的修复方法：可通过埋线重睑术或再次切开法重睑修复术矫正。重新合理设计重睑线，对于上睑仅重睑线变浅而局部组织不肥厚者，可试行连续埋线重睑术进行修复，这样既可以形成连续重睑又可以减轻二次重睑修复手术的损伤。而对于局部组织残留较多，影响重睑形成的患者，依据消失原因，切除原有瘢痕，松解睑板前粘连，去除多余睑板前组织及脱垂的眶隔膜、眶隔脂肪，通过切除重睑皱襞下方大部分眼轮匝肌，使重睑下唇皮肤与睑板前筋膜形成牢靠粘连，同时将睑裂内、中1/3两处下唇边缘皮肤真皮组织与睑板前筋膜7-0尼龙线固定缝合，加强组织粘连固定效果。
提上睑肌-眶隔融合部的辨认及眶隔膜、眶隔脂肪去除量的考虑。通过复习文献能够了解，黄种人比白种人的上睑眶隔位置更低，并且由于脱垂眶隔内容物的阻挡，黄种人单眼皮和上睑臃肿的人数也更多。另外，由于黄种人的眶隔脂肪含量更多，向下脱垂的脂肪组织使得提上睑肌腱膜的寻找更加困难[8]。
通过解剖和组织染色，提上睑肌腱膜可分为前、后两层[9]。其中提上睑肌腱膜前层和眶隔的后层是连续的，而提上睑肌腱膜后层穿透眼轮匝肌后进入到睑板的下1/3和皮下组织中。由于提上睑肌腱膜的前层和眶隔膜的后层是很顺滑的连接在一起的，并且二者在下部分互相融合为一体，而上部分是以提上睑肌-眶隔融合部为交界融合点，然后再独立分开，所以在一些手术案例当中，在提上睑肌-眶隔融合部以下是很难去严格区分上睑肌腱膜前层和眶隔膜后层这两个解剖结构的。Hong Seok Kim也支持这一结构的存在，他指出眶隔后层于睑板上2～5 mm与提肌腱膜融合，眶隔前层向下走行至睑板，他称这个结构为SAJT[10]。Pan Er则直接将这部分结构称为白线，白线是眶隔和提上睑肌腱膜融合处的增厚结缔组织，大概在接近睑板上缘的位置[11]。
临床上，经常能明确的看到很多患者的眶隔脂肪会突出、下垂到睑板上缘以下，这与HirohikoKakizaki的研究一致[12]。术中通过先切除部分脱垂的眶隔脂肪后，我们能够更准确的辨认出提上睑肌-眶隔融合部。然而仅从前面观，由于眶隔膜后层和提上睑肌腱膜前层通常融合为一层腱膜，仅在上部交界处形成提上睑肌-眶隔融合部，这常常导致临床医生产生误判，所以术中将脱垂于重睑线以下的眶隔脂肪以及包裹此脂肪的前后两层眶隔膜彻底去除时，该文建议要先明确辨认出提上睑肌-眶隔融合部，然后再去除脱垂的眶隔膜，这样可免损伤提上睑肌，避免术后产生上睑下垂。同时建议对于睑板前筋膜自身脂肪组织较多者，适当修薄提上睑肌-眶隔融合部下方组织，有助于皮肤与睑板前筋膜形成可靠粘连。 综上所述， 对提上睑肌-眶隔融合部的准确理解在重睑形成术中至关重要。在切开重睑术中仔细辨认提上睑肌-眶隔融合线，彻底去除脱垂的眶隔膜及眶隔脂肪，可预防重睑成形术后重睑线消失或变浅，并且对于重睑术后重睑线消失或变浅的修复病例也可采用该方法进行操作，该方法简单安全、治疗效果理想。
[参考文献]
[1] Chen WPD.Visual， Physiological， and Aesthetic Factors and Pitfalls in Asian Blepharoplasty[J].Aesthetic Surgery Journal，2016， 36（3）：275-283.
[2] 刘立强， 范金财， 何乐人，等.眼轮匝肌浅深层肌膜释放和眶隔高位重置在切开法重睑术中的应用[J].中华整形外科杂志， 2019， 35（6）：533-537.
[3] 刘立强，范金财，何乐人，等.眼轮匝肌浅深层肌膜释放和眶隔高位重置在切开法重睑术中的应用[J].中华整形外科杂志，2019.35（6）：533-537.
[4] 许达，李旭平，徐秀云，等.切开重睑术联合含微血管脂肪块眶隔内仿生移植的临床疗效观察[J].国际医药卫生导报， 2019， 25（12）：1980-1983.
[5] 郭丽， 李斌， 闫春慧. 微量提上睑肌缩短在切开法重睑成形术中的应用[J]. 中国医疗美容， 2019，11（6）：39-42.
[6] 叶子兴，黄渭清.重睑成形术后小良重睑修复的策略探讨[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（5）：262-264.
[7] 甘宇陽， 甘海平， 万珺， 等. 重睑术后所致上睑退缩的手术矫正[J]. 中华整形外科杂志， 2019， 35（2）：170-175.
[8] 陈刚，张怡，高远，等.眼轮匝肌一上睑提肌固定在重睑成形术中的应用[J].中华医学美学美容杂志，2017，23（5）：307-309.
[9] 廉锋， 朱如岗，王玉柱，等.上睑松弛下垂行切开重睑术的临床效果[J]. 中华医学美学美容杂志，2018，24（4）：287-288.
[10] Kim HS，Hwang K.Double-Eyelid Surgery Using Septoapon eurosis Junctional Thickening Results in Dynamic Fold in Asians[J].PRS GO，2013，1（2）：1-9.
[11] 王一惠，贺经，赵奎卿.切开式重睑术后眼表泪膜变化的研究[J]. 国际眼科杂志， 2019，19（4）690-693.
[12] Kakizaki H， LeibovitchI.Orbital Septum Attachment on the LevatorAponeurosis in Asians In Vivo and Cadaver Study[J].Ophthalmology 2009，10（116）：2031-2035.
（收稿日期：2020-03-14）
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