精准肝切除治疗肝内胆管结石的应用及有效性分析

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　　[摘要] 目的 分析精準肝切除治疗肝内胆管结石的应用及有效性。方法 研究回顾了该院2010年12月—2019年12月肝内胆管结石患者的收治情况，随机取500例患者作为该次研究对象，按照入院时间顺序分组，对照组共250例患者行传统手术治疗，观察组共250例患者行精准肝切除治疗，纳入两组的手术指标、肝功能指标、并发症以及结石清除率进行比较。结果 观察组手术时间（247.6±25.1）min高于对照组，出血量（363.5±37.9）mL，日引流量（125.9±15.6）mL，住院时间（18.6±1.5）d优于对照组，差异有统计学意义（t=22.616、51.950、69.295、17.435，P<0.05）;观察组术后ALT为（37.5±3.1）g/L，AST为（38.6±4.1）U/L，TBIL为（13.3±2.7）μmol/L，各项数据较之对照组差异无统计学意义（t=0.855、0.587、0.399，P>0.05）;观察组术后并发症发生率为3.20%（8例），对照组为8.40%（21例），差异有统计学意义（χ2=6.186，P<0.05），两组结石清除率，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 精准肝切除治疗肝内胆管结石与传统手术均能够有效促进肝功能复转，清除肝内胆结石，但精准肝切除手术损伤小，恢复快，并发症也更少，可以有效降低患者痛苦，推荐使用。
　　[关键词] 精准肝切除;肝内胆管结石;有效性;手术损伤;结石清除率;肝功能
　　[中图分类号] R657.42          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）10（c）-0066-03
　　[Abstract] Objective To analyze the application and effectiveness of precision liver resection in the treatment of intrahepatic bile duct stones. Methods The study reviewed the admission and treatment of patients with intrahepatic bile duct stones in the hospital from December 2010 to December 2019. 500 patients were randomLy selected as the study objects and grouped according to the time sequence of admission. A total of 250 patients in the control group received traditional surgical treatment; a total of 250 patients in the observation group underwent precision liver resection， and the surgical indicators， liver function indicators， complications， and stone clearance rates of the two groups were compared. Results The operation time of the observation group was（247.6±25.1）min， which was higher than that of the control group， the blood loss was （363.5±37.9）mL， the daily drainage was（125.9±15.6）mL， and the hospital stay was （18.6±1.5）d， which was better than the control group， the difference was statistically significant（t=22.616，51.950，69.295，17.435， P<0.05）; postoperative ALT in observation group was （37.5±3.1）g/L， AST was （38.6±4.1）U/L， TBIL was （13.3±2.7）μmol/L， the data were not significantly different from the control group（t=0.855，0.587，0.399， P>0.05）; the postoperative complication rate of the observation group was 3.20% （8 cases）， and the control group was 8.40% （21 cases）， the difference was statistically significant（χ2=6.186，P<0.05）， There was no statistically significant difference in stone clearance between the two groups（P>0.05）. Conclusion both precision liver resection and traditional surgery for intrahepatic bile duct stones can effectively promote the recovery of liver function and remove intrahepatic gallstones. However， it has less surgical damage， faster recovery and fewer complications， which can effectively reduce the suffering of patients， which can be recommended to use. 　　[Key words] Precision liver resection; Intrahepatic bile duct stones; Effectiveness; Surgical damage; Stone removal rate; Liver function
　　肝內胆结石属于外科疾病，在临床中十分常见，该疾病可导致胆管近端狭窄，从而增加了手术难度[1]。以往，对于该疾病的治疗普遍采用切开手术，该操作术野比较充足，可以有效清除结石[2]。但是切开手术损伤较大，术后恢复比较慢，甚至可能对肝功能造成损伤。近几年，临床医学技术不断发展，面对肝内胆管结石的治疗，人们有了更多的要求，例如手术创伤更小，术后恢复更快，并发症更少[3]。对此，临床提出了精准肝切除手术，该手术方式利用影像学引导和专业的处理软件，可以精准地对病灶进行处理，临床效果比较显著。故此，该文分析了精准肝切除治疗肝内胆管结石的应用及有效性，并随机选取了该院2010年12月—2019年12月500例肝内胆管结石患者进行观察，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　研究回顾了该院肝内胆管结石患者的收治情况，随机选取500例患者作为该次研究对象，按照入院时间顺序分组，对照组共250例患者行传统手术治疗，观察组共250例患者行精准肝切除治疗。观察组患者男性150例，女性100例;年龄45～76岁，平均年龄（56.3±1.4）岁;对照组患者男性140例，女性110例;年龄47～79岁。平均年龄（55.9±1.9）岁。两组患者的一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　纳入标准：所有患者入院时有发热、黄疽、上腹部疼痛等表现，经影像学检查均可确诊为肝内胆管结石，且符合相关的手术适应证;患者及家属同意该次研究;医院伦理委员会批准该研究。
　　排除标准：未成年患者;麻醉不耐受患者;手术禁忌症患者;精神障碍患者;乙肝活动期患者;感染性疾病患者;心肺功能障碍患者;有腹部手术史的患者。
　　1.2  方法
　　对照组使用传统手术治疗，经影像学引导选择适合切口打开腹腔，清理结石，并切除病灶。观察组实施精准肝切除术。患者行气管插管全麻，建立CO2人工气腹，压力维持12 mmHg，取侧卧位，保持头高脚低，于上腹部右侧打开一个“L”型切口，以胆道镜观察结石情况以及肝内组织情况，狭窄部使用气囊扩张。针对三级以上的肝管结石患者采取石行精准肝切除术，术前超声定位，确定血管走形和切割路线，结合术中探查和三维重建情况，评估并确定病灶范围和切除范围。累及V、VI段肝脏患者，行胆囊切除。处理第一肝门时预置血管阻断带，非肝脏部位的血管依据手术需求选择性切断，部分患者游离肝门静脉主干。区域性阻断肝血流后，见缺血平面，确定切除面，游离肝脏，实施超声刀切断操作，血管夹夹闭肝内管道，离断肝蒂，清洗创面，实施电凝止血。术后内置引流管，给予心电监护和抗感染治疗，严密观察患者体征和病情。
　　1.3  观察指标
　　对比两组患者的手术指标，主要有：手术时间、出血量、日引流量、住院时间。术后复查肝功，主要包括ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）、TBIL（总胆红素）。统计两组患者的术后并发症和结石清除率。
　　1.4  统计方法
　　采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，行t检验;计数资料以频数和百分比（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  手术指标分析
　　观察组手术时间（247.6±25.1）min高于对照组，出血量（363.5±37.9）mL，日引流量（125.9±15.6）mL，住院时间（18.6±1.5）d优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2  肝功能分析
　　观察组术后ALT为（37.5±3.1）g/L，AST为（38.6±4.1）U/L，TBIL为（13.3±2.7）μmol/L，各项数据较之对照组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3  并发症和结石清除率分析
　　观察组术后并发症发生率为3.20%（8例），对照组为8.40%（21例），差异有统计学意义（P<0.05），见表3。观察组250例患者中，结石清除241例，结石清除率为96.40%，观察组结石清除235例，结石清除率为94.00%，组间差异无统计学意义（χ2=1.576，P>0.05）。
　　3  讨论
　　肝内胆管结石分布较为广泛，而且没有明确的规律可循，一些结石的位置比较深，而一些结石则位于浅表位置，该疾病可引起肝功能异常、腹部疼痛、发热等症状[4]。肝内胆管结石若长期无法治愈，则会引起胆管炎、增生、畸形等疾病，但由于肝内特殊且复杂的解剖学结构，使得该疾病的治疗存在一定难度[5]。
　　传统的肝切除手术虽然可以比较彻底地清除结石，但是由于组织损伤较大，其术后恢复比较慢，而且并发症多。例如无功能肝叶残留容易引起胆瘘，此外，肝脏的切除面积过大也会影响到今后肝脏的代谢功能，从而导致预后不佳。精准肝切除手术，利用可视化技术、三维重建技术等，能够清晰地显示肝内组织和血管走向，帮助医生明确病灶，科学设计切除范围，最大限度保留肝脏组织，并减少手术损伤[6]。需要注意的是，精准肝切除手术手术时间较长，因此必须考虑到患者对手术的耐受性和长时间手术可能引起的风险，建议进行术前评估，充分掌握手术风险;其次，需要充分的解剖肝内外管道，确保结石清除率;最后，必须实施区域性肝门阻断操作，以降低出血量，进一步缩小手术损伤。从该次研究结果来看，观察组手术时间（247.6±25.1）min高于对照组，其他手术指标优于对照组（P<0.05）。该数据结果充分的佐证了上述观点。而从疗效上来看，观察组术后ALT为（37.5±3.1）g/L，AST为（38.6±4.1）U/L，TBIL为（13.3±2.7）μmol/L，各项数据较之对照组差异无统计学意义（P>0.05）。两种手术方式均可以有效促进肝功能的恢复，结石清除效果好。由于传统手术视野充足，便于操作，可以比较完整地切除病灶，从而促进肝功能的恢复，因此两种方式的疗效并没有显著的差异[7]。 　　从研究结果来看，这两种手術的差异主要体现在安全性方面，结果显示：观察组术后并发症发生率为3.20%（8例）优于对照组8.40%（21例）（P<0.05）。由于精准肝切除术利用可视化技术探明了肝内组织情况、病灶以及血管分布情况，在操作时，可以最大限度减少手术损伤，减少术后并发症风险。而传统切除手术则需要进行大范围的切除、离断等操作，对组织损伤较大，并发症风险更高。邱金伦等[8]在其研究中也指出：精准肝切除手术治疗肝内胆管结石术后并发症发生率是5%，传统切除术治疗的并发症发生率达到了20%（P<0.05）。其研究与该研究论证观点基本一致，均认为精准肝切除手术的安全性更高。
　　综上所述，精准肝切除手术虽然操作时间较长，但得到了可视化技术和三维重建技术支持，能够精准体现术区的组织情况、血管分布情况和病灶情况，实现了切除范围的合理化设计，缩小了手术损伤，因此其术后并发症较少，恢复较快，这能够减轻患者医疗负担和经济负担。
　　[参考文献]
　　[1]  徐启益，沈宽波，田贵波.精准肝切除治疗肝内胆管结石的手术技巧与疗效研究[J].健康必读，2020（3）：255.
　　[2]  辛大平，彭彬，黄明，等.精准肝切除与非规则性肝切除治疗肝内胆管结石效果比较[J].郑州大学学报：医学版，2019，54（5）：762-765.
　　[3]  白庆鹤.精准肝切除术与非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石临床效果对比[J].临床合理用药杂志，2019，12（34）：149-150.
　　[4]  李国伟，蔡剑锋，袁年勇，等.腹腔镜超声辅助精准肝切除治疗肝内外胆管结石[J].中华肝胆外科杂志，2019，25（9）：685-688.
　　[5]  Shao-hua Shi，Xiao-ning Feng，Zhuo-yi Wang，et al.Pyogenic liver abscess related to intrahepatic bile duct stones： Difficulties in infectious control and diagnosis of concomitant cholangiocarcinoma[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology，2018，33（5）：1092-1099.
　　[6] Takeshi Ogura， Nobu Nishioka， Kazuhide Higuchi.Translu minal intrahepatic bile duct stone removal using coaxial basket catheter via the previously created EUS-guided hepaticogastrostomy tract（with videos）[J].Endoscopic Ultraso und，2019，8（2）：133-135.
　　[7] Kazuhide Higuchi，Takeshi Ogura，Akira Miyano， et al.Intrahepatic bile duct stone removal through endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy using novel basket catheter under digital cholangioscopy guidance[J].Endoscopy： Journal for Clinical Use Biopsy and Technique，2018，50（10）：E301-E303.
　　[8]  邱金伦，廖锦岐，游锦华，等.腹腔镜下精准肝切除与非规则性肝切除治疗肝内胆管结石的效果及对肝功能的影响[J].中国医药科学，2019，9（19）：209-212.
　　（收稿日期：2020-07-21）
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