甘精胰岛素控制ICU 老年2型糖尿病合并重症肺炎患者血糖的疗效观察

来源:用户上传      作者:章江南 赵曦乐

　　[摘要] 目的 探讨甘精胰岛素对重症监护病房（ICU）老年2型糖尿病合并重症肺炎患者的血糖水平及临床预后的影响。 方法 将2015年10月～2017年10月收住于我院ICU的2型糖尿病合并重症肺炎患者46例随机分为甘精胰岛素治疗组（A组）23例和常规胰岛素治疗组（B组）23例。记录收住ICU时的初始血糖、糖化血红蛋白，统计入住ICU期间内平均血糖、血糖最大值，血糖标准差、血糖变异系数，记录血糖达标的时间、治疗后血糖水平、胰岛素总用量、入住ICU14 d内低血糖发生情况及28 d死亡率。 结果 两组患者入住ICU时的初始血糖（Glu Adm）[（16.70±3.72）mmol/L vs （15.30±4.10）mmol/L]、糖化血红蛋白水平[（10.00±1.08）% vs （9.78±2.08）%]比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗14 d后，A组血糖达标平均时间为（70.3±10.5）h，明顯短于B组的（140.0±13.6）h，治疗后平均血糖水平A组为（5.1±1.6）mmol/L，明显低于B组的（6.8±2.1）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05）;A组每天胰岛素总用量为（30.2±2.3）U/d，明显低于B组的（48.0±1.8）U/d，差异有统计学意义（P<0.05）;A组出现低血糖发生率显著低于B组（4.35% vs 26.09%），差异有统计学意义（P<0.05）;两组28 d的死亡率比较（21% vs 34%），差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 以甘精胰岛素作为基础胰岛素治疗老年2型糖尿病合并重症肺炎的高血糖方案有效，同时与传统方法相比减少了血糖波动，降低低血糖发生率，在临床工作中值得推广应用。
　　[关键词] 甘精胰岛素;普通胰岛素;ICU;老年2型糖尿病合并重症肺炎;血糖变异系数
　　[中图分类号] R587          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）31-0051-04
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of insulin glargine on the blood glucose level and clinical prognosis of elderly patients with type 2 diabetes and severe pneumonia in the intensive care unit（ICU）. Methods Forty-six patients with type 2 diabetes and severe pneumonia who were admitted to the ICU of our hospital from October 2015 to October 2017 were randomly divided into insulin glargine treatment group（group A， n=23） and conventional insulin treatment group（group B， n=23）. The initial blood glucose and glycosylated hemoglobin when admitted to the ICU were recorded. The average blood glucose， maximum blood glucose， blood glucose standard deviation， and variation coefficient of blood glucose during admission to the ICU were counted. The time when blood glucose reaching the target， blood glucose level after treatment， total insulin dosage， the occurrence of hypoglycemia within 14 days of ICU admission and 28-day mortality were recorded. Results There was no significant difference in the initial blood glucose（Gluadm）（[16.70±3.72]mmol/L vs [15.30±4.10]mmol/L） and glycosylated hemoglobin levels between the two groups[（10.00±1.08）% vs （9.78±2.08）%]（P>0.05） After 14 days of treatment， the average time to reach the target blood glucose in group A was（70.3±10.5） h， which was significantly shorter than the average time of group B（140.0±13.6） h. After treatment， the average blood glucose level of group A was（5.1±1.6） mmol/L， which was significantly lower than that of group B（6.8±2.1） mmol/L， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The total daily insulin dosage of group A（30.2±2.3） U/d was significantly lower than that of group B[（48.0±1.8） U/d]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of hypoglycemia in group A was significantly lower than that of group B（4.35% vs 26.09%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in 28-day mortality between the two groups（21% vs 34%， P>0.05）. Conclusion Insulin glargine is effective as a basic insulin to treat hyperglycemia in elderly patients with type 2 diabetes complicated with severe pneumonia. Compared with traditional methods， it also reduces blood glucose fluctuations and the incidence of hypoglycemia. It is worthy of promotion and application in clinical work. 　　[Key words] Insulin glargine; Regular insulin; ICU; Elderly type 2 diabetes with severe pneumonia; Blood glucose variation coefficient
　　随着我国城市化生活改变，人口老龄化的到来，经济快速发展，饮食结构改变，2型糖尿病的患病率逐年快速增长。2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，目前18岁及以上人群糖尿病患病率已达到10.4%[1]。社区获得性肺炎在美国人群死亡病因中居第6位，排在感染性疾病死因第1位[2]，在中国每年患肺炎病例数高达250万例，死亡12.5万例，其中老年人占70%[3]。肺部感染是老年糖尿病患者常见并发症，近年2型糖尿病合并重症肺炎的发生率持续升高，且感染是糖尿病患者常见急性并发症之一。肺部感染进一步加重通常诱发糖尿病酮症酸中毒、高渗性高糖状态昏迷等急性代谢紊乱，严重的肺部感染激发的应激反应又会导致血糖进一步升高，致使血糖更加难以控制，导致加剧病情恶化，具有较高的致死率，对老年患者的生命健康和生存质量造成极大威胁。因而，及早、全程控制血糖对于ICU老年2型糖尿病合并重症肺炎患者具有重要临床意义，也是影响临床预后的重要因素，如何能够有效控制血糖水平达标已成为临床研究的棘手课题，目前尚无明确定论。为此，本研究比较了甘精胰岛素联合三餐前速效胰岛素和普通胰岛素0.05～0.10 U/（kg·h）静脉持续泵入作为基础胰岛素治疗ICU老年2型糖尿病合并重症肺炎患者疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2015年10月～2017年10月收住于我院ICU的2型糖尿病合并重症肺炎患者46例，其中男32例，女14例，年龄65～75岁。按随机数字表法将患者分为甘精胰岛素治疗组（A组）23例和常规胰岛素治疗组（B组）23例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 纳入与排除标准[4]
　　纳入标准：（1）符合2型糖尿病及重症肺炎的诊断标准者;（2）既往确诊糖尿病病史，所有患者两次随机抽取静脉血监测血糖均>11.1 mmol/L;（3）患者知情同意。排除标准：合并酮症酸中毒或高渗高糖综合征者。本研究获得福州市第一医院医学伦理委员会审查通过。
　　1.3 方法
　　甘精胰岛素治疗组（A组）治疗方案：患者采用微量泵泵入50 U胰岛素+50 mL等渗盐水，控制血糖48 h后采用甘精胰岛素（赛诺菲北京制药有限公司;批准文号：国药准字J20140052;规格：3 mL/300 U）作为基础治疗药物，将前48 h静脉泵入普通胰岛素（江苏万邦生化医药股份有限公司;批准文号：国药准字H1089 0001;规格：10 mL/400 U）的50%的剂量作为甘精胰岛素治疗组的起始剂量，设定固定夜间时间，皮下注射1次/d，根据每2～4 h监测1次血糖结果，每1～2 d调整甘精胰岛素剂量，以血糖（8.0～10.0 mmol/L）水平为控制达标，可进食患者餐前追加门冬胰岛素注射液（丹麦诺和诺德公司;批准文号：国药准字J20150073;规格：3 mL/300 U），每餐剂量为48 h静脉输注胰岛素总量的50%的1/3，维持治疗14 d。
　　常规胰岛素治疗组（B组）治疗方案：患者采用微量泵泵入50 U胰岛素+50 mL等渗盐水，控制血糖48 h后采用普通胰岛素0.05～0.10 U/（kg·h）持续静脉泵入作为基础治疗药物，以前48 h静脉输注胰岛素总量的50%作为普通胰岛素用量，根据血糖水平每1～2天调整胰岛素剂量，直至血糖控制达标（8.0～10.0 mmol/L）[4]，可进食患者餐前追加门冬胰岛素注射液，剂量为48 h静脉输注胰岛素总量的50%的1/3，维持治疗14 d。两组总疗程为前48 h静脉胰岛素调整期及皮下注射胰岛素维持期14 d，共16 d。两组患者同时均给予营养支持、抗感染、治疗原发病及并发症等治疗。
　　1.4 观察指标
　　采用英国雅培血糖血酮儀（型号：FreeStyle Optium Neo H）进行床边快速血糖监测，2～4 h监测1次，记录入住ICU时的初始血糖（Glu Adm）、糖化血红蛋白（HbA1c）;统计入住ICU期间内血糖波动情况，监测指标包括平均血糖（Glu Ave）、血糖最大值（Glu Max），血糖标准差（Glu SD）、血糖变异系数（Glu CV），入住时间>14 d者记录14 d内的血糖资料;记录血糖达标的时间、治疗后血糖水平、胰岛素总用量、入住ICU 14 d内低血糖及28 d死亡事件发生情况，发生低血糖的血糖值定义为<3.9 mmol/L。
　　1.5 统计学方法
　　 采用SPSS19.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间进行t检验，组内进行配对t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者血糖波动情况比较
　　两组患者入住ICU时的Glu Adm、HbA1c比较，差异无统计学意义（P>0.05），入住ICU期间A组GluAve、Glu Max、Glu SD、Glu CV均明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组患者其他观察指标比较
　　A组血糖达标时间明显短于B组，治疗后平均血糖水平明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组每天胰岛素总用量明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组出现低血糖发生率显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。 　　3 讨论
　　2型糖尿病合并重症肺炎时处于应激状态，激发的全身性炎症反应会引起细胞因子释放，致使机体神经体液及内分泌代谢功能严重紊乱，表现出胰岛素抵抗和持续的血糖升高，而血糖升高又会导致免疫功能受限，加重肺部感染，使病情进一步恶化，尤其是老年患者[4-6]。究其原因，主要与以下几方面有关：（1）高血糖不仅为细菌感染提供了良好的生长、繁殖环境，同时也降低了呼吸道的清除和防御功能，故使老年糖尿病患者易发生肺部慢性感染，更易反复发作。（2）老年糖尿病患者多存在不同程度的营养不良，当合并重症肺部感染时，由于高热、消耗增加而食物摄入不足会进一步削弱机体的免疫功能，加重感染病情和导致组织和器官的功能障碍，成为老年性2型糖尿病患者死亡的重要原因。研究表明，危重症患者高血糖与病死率增加的关系已得到确认[10]，严格平稳控制血糖能有效改善急危重症患者的临床预后[7-8]，因此，控制血糖是治疗老年2型糖尿病合并重症肺炎患者的重要措施[9]。
　　血糖过高或过低所导致的波动性高血糖对血管内皮功能损伤更明显，能够促进内皮细胞凋亡，引起细胞氧化应激增强，增加细胞间黏附分子合成，损伤组织细胞功能。Li-Ji等[11]探讨不同血管水平与创伤患者预后的关系，结果显示，血糖>11.1 mmol/L患者的感染发生率及死亡率明显高于血糖>6.1 mmol/L、>8.3 mmol/L的患者，而NICE-SUGAR研究证实，将血糖控制在6.1 mmol/L以下能够提高90 d的死亡率[12]。越来越多的研究认为，ICU患者的預后及死亡率与血糖波动水平、低血糖发生频率和严重程度密切相关。因此，如何合理应用胰岛素降血糖治疗，同时减少或避免低血糖及严重低血糖的发生，控制血糖的达标率和稳定性已经成为临床医务人员进行胰岛素治疗所关注的重要事件。
　　重症肺炎者是否发生空腹低血糖是影响患者预后的重要因素，密切监测血糖及维持血糖的稳定性具有重要的临床意义。由于重症肺炎患者病情较重，多数患者每天摄入的碳水化合物量少，部分患者因为存在剧烈咳嗽、咳痰、气促，甚至需要机械通气，而无法正常进食。因此，临床工作中通常需要通过建立另一持续静脉路输注普通胰岛素，并且频繁监测血糖配合调整胰岛素输注速度和剂量。由此方法来提供2型糖尿病合并重症肺炎的老年患者所需的基础胰岛素。并且治疗其他疾病的同时往往会增加大量的临床工作，所以皮下注射基础胰岛素（甘精胰岛素）代替静脉滴注则会更加便捷。
　　 甘精胰岛素（Glargine）是利用大肠埃希杆菌通过重组DNA技术而生产的超长效胰岛素类似物，其分子结构与人体胰岛素的差异在A链21位的天冬氨酸替换为甘氨酸，并有2个精氨酸分子加到了B链的30位上，具有更加稳定的分子结构，能在弱酸环境（pH=4.0）下完全溶解，而在中性pH溶液中的溶解度较低，通过皮下注射时可在皮下形成微细沉积物，延缓溶解和吸收的时间[13]，持续、少量释放甘精胰岛素，起到长效作用，维持机体所需的24 h平稳释放，是无显著血药浓度高峰的较为理想的基础胰岛素。每天1次固定时间皮下注射，2～4 d后胰岛素血药浓度达到稳定状态，便于临床操作。
　　 本研究比较了皮下注射甘精胰岛素和静脉持续泵入普通胰岛素在老年糖尿病患者合并重症肺炎时控制血糖水平的疗效，结果显示，甘精胰岛素组较常规普通胰岛素组降低血糖更为迅速，血糖波动情况更为平稳，2011年美国内科医师学会院内强化胰岛素治疗控制血糖管理指南推荐将ICU患者血糖监测水平控制在7.8～11.1 mmol/L（140～200 mg/dL）比较合适，有助于提高危重症患者的生存率。危重症患者由于自身病情特点，如神志欠清楚、食欲欠佳等，绝大部分患者每天摄取营养食物不规律，并且量少，同时活动量较前明显减少，基础代谢水平降低。由于生活方式发生变化，需要重新调整胰岛素治疗方案。甘精胰岛素24 h持续释放，无明显血药浓度高峰，提供适量的基础胰岛素控制血糖，减少低血糖的发生，更好控制血糖水平[14-15]。传统的方法通过普通胰岛素持续静脉泵入，对血糖频繁监测及调节胰岛素的技术水平要求较高，不能提供持续稳定胰岛素血药浓度，因此无法持续平稳有效地控制血糖，而且血糖波动幅度大，进一步促发全身的氧化应激反应，存在加重病情的风险。一旦低血糖发生，患者会进行保护性进食，为后期血糖控制带来困难。甘精胰岛素控制ICU 2型糖尿病合并重症肺炎患者的血糖具有操作简便、有效平稳降血糖、低血糖发生率低等优点。避免危重症老年患者因启用胰岛素降血糖产生低血糖反应诱发心血管风险。
　　综上所述，由于我国人口老龄化的快速发展，2型糖尿病发病率逐年增高及糖尿病治疗达标率低的现状无法避免。肺感染作为糖尿病常见并发症对于老年人2型糖尿病患者（血糖控制情况不达标）是急危重症，考验老年糖尿病患者的生存率。老年糖尿病患者通常已经患有多种疾病，身体免疫力弱，较易出现新的并发症，治疗难度大，病死率高。高血糖水平与住院时间增长与更高的死亡率有关。因此如何稳定的控制血糖已经成为人们进行胰岛素治疗所关注的主要事件。但是危重患者血糖管理的理想方法及目标目前还没有统一的标准，本研究通过两种胰岛素治疗方法的比较，提示甘精胰岛素皮下注射治疗可以更加快速以及有效控制血糖达到目标值，同时能为患者提供比较稳定的血糖环境，减少低血糖的发生。期待本研究可以为危重患者血糖管理提供一个更为合理而安全的方法。
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　　（收稿日期：2020-07-29）
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