中药临床药师参与3例肺部感染患者治疗的药学监护

来源:用户上传      作者:顾婷婷

　　摘 要 目的：探讨中药临床药师在医院日常查房工作中的工作内容及其作用。方法：中药临床药师参与3例肺部感染患者治疗的日常查房、病例讨论和药学监护，对他们在院期间的治疗方案、治疗效果和不良反应进行药学监护，帮助医师调整并优化治疗方案，为患者提供个体化的药学服务。结果：3例患者的治疗方案均得到优化，达到预期治疗目标。结论：中药临床药师通过参与医师的日常查房、病例讨论工作，能为医师提供用药参考指导意见，同时可根据患者病情给予个体化的药学服务，帮助医师优化治疗方案，体现自身的工作价值。
　　关键词 中药临床药师 慢性肾衰竭 多元药物过敏 支气管扩张 药学监护
　　中图分类号：R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2020）17-0054-05
　　Clinical pharmacists of traditional Chinese medicine participate in pharmaceutical monitoring of 3 patients with pulmonary infection
　　GU Tingting*
　　（Department of Pharmacy， the Central Hospital of Hami City， Xinjiang Hami 839000， China）
　　ABSTRACT Objective： To explore the work and role of clinical pharmacists of traditional Chinese medicine in daily house rounds. Methods： Clinical pharmacists of traditional Chinese medicine participated in the daily rounds， case discussion and pharmaceutical care of 3 patients with pulmonary infection. The pharmaceutical care for their treatment plan， treatment effect and adverse reactions during their hospitalization was performed so as to help doctors adjust and optimize the treatment plan and provide individualized pharmacy services for the patients. Results： The treatment options for 3 patients were all optimized and the desired treatment goals were achieved. Conclusion： The clinical pharmacists of traditional Chinese medicine can provide good reference and guidance for doctor’s medication， give individualized pharmaceutical care according to the patient’s condition， help doctors optimize the treatment plan and embody the value of their work by common daily rounds and case discussion with doctors.
　　KEy WORDS clinical pharmacist of traditional Chinese medicine； chronic renal failure； multiple drug hypersensitivity； bronchiectasia； pharmaceutical care
　　臨床中药学是基于中医理论基础发展起来的一门新学科，其通过研究临床上中药的使用规律来提高中药治疗的安全性、有效性和合理性，对提高中医药治疗效果、减少不良反应具有重要作用。中药临床药师能经参与医师的日常查房、病例讨论工作，给医师提供合理化用药的参考意见，同时根据患者的病情及个体差异，与医师共同制定科学、合理的治疗方案，以提高中药的治疗效果并有效减少不良反应的发生[1]。本文报告中药临床药师参与3例肺部感染患者的治疗，通过分别对合并慢性肾衰竭、合并多元药物过敏（multiple drug hypersensitivity， MDH）和合并支气管哮喘及其扩张的患者在住院治疗期间的治疗方案、治疗效果和不良反应进行药学监护，帮助医师调整并优化治疗方案，给予患者个体化的药学服务，体现自身工作价值的过程和体会。
　　1 合并慢性肾衰竭的抗感染治疗
　　慢性肾衰竭是肾内科常见疾病之一，是主要由多种原因导致肾损害并严重破坏肾单位，进而引发内分泌紊乱，氮质代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调等表现的一种临床综合征[2]。慢性肾衰竭患者因种种原因如使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗、年老体弱、合并多种疾病等，往往免疫功能低下，机体抵抗力下降，各种感染发生率明显增高[3]。
　　1.1 病例简况
　　一患者，男性，81岁，体重62 kg，身高165 cm，2018年1月曾因慢性肾衰竭住院治疗，此次因主诉“气喘、气憋伴咳嗽、咳痰5年余，加重1周”被收住入院。入院后实验室检查结果为：白细胞10.11×109/L，血红蛋白121.00 g/L，中性粒细胞百分比87.80%；降钙素原0.86 ng/ml，白细胞介素-6 41.06 pg/ml；尿素23.50 mmol/L，肌酐375.30 μmol/L，尿酸514.90 μmol/L。肺部CT检查提示：右肺多发感染实变；右肺下叶渗出。入院诊断为：双肺肺炎；2型糖尿病；慢性肾衰竭氮质血症期；高血压3级（很高危）；心律失常，心房纤颤；继发性甲状旁腺功能亢进症。 　　患者病情危重，转入呼吸科重症监护病房。医师给予经静脉滴注注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g（溶于100 ml 0.9%氯化钠溶液中）/12 h抗感染治疗，但用药3 d，患者病情未明显好转。医师考虑非典型菌感染可能，更换抗感染治疗方案为经静脉滴注左氧氟沙星氯化钠注射液0.25 g/d。患者病情稳定，转入呼吸科普通病房。医师咨询临床药师，是否继续给予患者抗感染治疗。临床药师根据患者入院时的血清肌酐值（375.30 μmol/L）进行计算，得患者肌酐清除率为11.92 ml/min、肾小球滤过率为12.24 ml/min，属慢性肾脏病5期。这类患者连续使用左氧氟沙星治疗可能会引起药物在体内蓄积。因此，临床药师建议医师改用盐酸莫西沙星继续进行抗感染治疗。医师采纳了临床药师的意见，转而对患者给予经静脉滴注盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g/d治疗。患者出院时，咳嗽、咳痰症状较前明显缓解。
　　临床药师考虑到患者的肾功能情况，建议医师给予患者口服尿毒清颗粒治疗以改善其肾功能。医师也采纳了临床药师的意见，让患者出院时带药尿毒清颗粒（无糖型），口服、4次/d。同时，临床药师对患者进行了用药教育，告知患者应以温开水冲服尿毒清颗粒，于每日6、12、18时各服用1袋，22时服用2袋（也可另定服药时间，但2次服药间隔时间不得>8 h），并叮嘱患者严格按照临床药师交代的服药时间用药。
　　1.2 药学监护
　　临床药师在患者转入普通病房后，对其使用的治疗方案进行了分析。本例患者为男性、81岁、62 kg，入院时的血清肌酐值为375.30 μmol/L，计算得其肌酐清除率为11.92 ml/min、肾小球滤过率为12.24 ml/min，属慢性肾脏病5期。患者先前使用的抗菌药物为：第1 ～ 3天，经静脉滴注注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g（溶于100 ml 0.9%氯化钠溶液中）/12 h；第4 ～ 7天，经静脉滴注左氧氟沙星氯化钠注射液0.25 g/d。临床药师查阅药品说明书及文献，知对肌酐清除率为10 ～ 19 ml/min的患者，左氧氟沙星的用药剂量为首剂500 mg，此后250 mg/48 h。有研究显示，在肌酐清除率为20 ～ 50 ml/min的患者中，左氧氟沙星的体内消除半衰期延长>10 h；在肌酐清除率<20 ml/min的患者中，左氧氟沙星的体内消除半衰期可能延长>27 h，以500 mg/d连续用药，患者第3天起即可能出现药物体内明显蓄积[4-5]。因此，临床药师考虑本例患者继续使用左氧氟沙星治疗可能会引起药物体内蓄积，建议医师改用盐酸莫西沙星。后者经肝、肾双途径排泄，其中胆汁排泄率为60%、肾排泄率为35% ～ 38%[6]，慢性肾衰竭患者使用该药治疗无需调整剂量。医师采纳了临床药师的意见，调整患者的抗感染治疗方案，开始改用经静脉滴注盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g/d继续抗感染治疗。患者出院时的实验室检查结果为：白细胞5.08×109/L，血红蛋白105.00 g/L，血小板117.00×109/L；降钙素原0.17 ng/ml；尿素12.60 mmol/L，肌酐268.00μmol/L，尿酸456.00 μmol/L。各项指标值均较前好转。
　　临床药师考虑到患者的肾功能情况，认为本例患者服用尿毒清颗粒有益。医师同意临床药师的观点，让患者出院时带药尿毒清颗粒（无糖型）口服。尿毒清颗粒的成分包括大黄、黄芪、桑白皮、苦参、白术、茯苓、白芍、制何首乌、丹参、车前草等，其具有通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀的功效，可用于慢性肾衰竭、慢性肾衰竭氮质血症期和尿毒症早期治疗，降低患者的血清肌酐和尿素氮水平，稳定肾功能。研究表明，尿毒清颗粒治疗能活血化瘀、健脾益肾，显著改善慢性肾衰竭患者的临床症状[7]。
　　2 合并MDH的抗感染治療
　　1989年Sullivan等首次报告了MDH，后者是指患者同时对≥2种化学结构不同的药物存在过敏反应，这些药物多数为抗菌药物和抗癫痫药物[8]。国外大型回顾性调查结果显示，MDH的发生率约为0.6%[9]。MDH的发生机制尚未明确，可能与特殊T细胞的敏化有关[10]，而其诊断和治疗目前亦无相应指南，给临床带来了挑战与困惑。肺热病在西医上主要是指社区获得性肺炎，主要临床表现包括发热、咳嗽、胸闷和胸痛等，是常见呼吸系统疾病。痰热壅肺是肺热病的常见证型，近年来中医在该病治疗方面取得很大进步，其中千金苇茎汤的疗效显著[11]。
　　2.1 病例简况
　　一患者，女，33岁，因受凉出现干咳，后反复着凉致症状加重，咳嗽、咳痰，痰色黄、量多，伴发热，最高39 ℃，门诊时被以“社区获得性肺炎”收住入院。入院后实验室检查结果为：白细胞10.30×109/L，中性粒细胞6.43×109/L；白细胞介素-6 23.44 pg/ml；C-反应蛋白18.60 mg/L，嗜酸细胞百分比0.30%，免疫球蛋白E 1 115.00 IU/ml。肺部CT检查提示：右肺上叶尖后段感染实变。入院诊断为：社区获得性肺炎，非重症（西医）；肺热病，痰热郁肺证（中医）。
　　患者自述对头孢菌素类抗菌药物过敏，医师给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g/d治疗，但其用药后出现大片皮疹，提示发生过敏反应，停药。改用注射用阿奇霉素0.5 g/d治疗，患者用药后皮疹范围扩大并出现新的皮疹，过敏反应加重，提示对阿奇霉素也过敏，停药。临床药师认为患者为MDH病例，告知医师若继续使用其他种类的抗菌药物治疗可能会进一步加重患者的过敏反应，建议进行中医辨证治疗。医师同意临床药师的观点。根据医师的辨证，临床药师建议使用千金苇茎汤加减对患者进行治疗。医师采纳，给予患者中药方剂（芦根20 g、燀桃仁10 g、薏苡仁10 g、冬瓜子30 g、川贝母10 g、瓜蒌30 g、桑白皮15 g、黄芩12 g、葶苈子10 g、鱼腥草15 g、炒谷芽30 g、炒麦芽30 g、蝉蜕30 g和炒僵蚕30 g）5付治疗，1付/d、2次/d水煎服。服用中药5付后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状稍有减轻，尽管痰仍色黄、量多且不易咳出，提示治疗有一定效果。再次进行肺部CT检查，发现患者右肺上叶尖后段感染实变较前进展。针对患者痰多、不易咳出的症状，临床药师建议医师增加鱼腥草用量，并加用金荞麦30 g以消痈排脓。医师采纳临床药师的意见，将原中药方剂中的鱼腥草用量调整至30 g并加用金荞麦30 g，给予患者5付继续治疗。继服中药5付后，患者咳嗽、咳痰症状明显缓解，同时痰量减少且易咳出。肺部CT检查显示，患者右肺上叶尖后段感染实变较前有明显吸收，治疗效果较好。 　　2.2 药学监护
　　本例患者既往有头孢菌素类抗菌药物过敏史，入院后先后使用氟喹诺酮类、大环内酯类抗菌药物治疗后又均发生过敏反应，临床药师考虑其为MDH病例，继续使用其他种类的抗菌药物治疗可能也会发生过敏反应，遂建议医师进行中医辨证治疗，获医师采纳。根据医师的辨证，临床药师认为本例患者可使用千金苇茎汤治疗。《金匮要略》曰：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”肺痈是一种痰热壅肺、肺失肃降的肺热病证候，可见身热烦渴、时时振寒、咳嗽气急、胸满作痛、咳吐浊痰等症状[12]。肺痈发病与患者素日体弱亏虚有关，外加感染热邪与风邪，导致热邪与风邪侵体，风热之邪气横行，治疗应化解风热之邪，清泄肺热，平喘止咳 [13]。千金苇茎汤出自《外台秘要》引《古今录验方》，功以清肺化痰、逐瘀排脓，主治肺痈之热毒壅滞、痰瘀互结证。现代药理学研究显示，千金苇茎汤具有改善体质和增加机体活力的功效，能激活巨噬细胞系统、增强免疫力、促进机体炎症消退，可有效缓解肺部感染症状[14]。
　　本例患者服用千金苇茎汤治疗5 d后，体温下降至正常水平，症状、体征均较前有所好转。针对患者仍痰多且咳痰不爽的症状，临床药师建议在原方的基础上加用金荞麦。金荞麦具有抗炎、抗菌、抗氧化、抗癌和增强免疫力等作用，能减轻呼吸道炎症[15]。患者继续服药治疗后，咳嗽、咳痰等症状较前明显改善，出院时的肺部CT检查也显示其右肺上叶尖后段感染实变较前有明显吸收，治疗效果较好。
　　3 合并支气管哮喘及其扩张的抗感染治疗
　　支气管哮喘简称哮喘，是一种常见的慢性气道炎症性疾病，主要症状为呼吸困难、喘息、胸闷和咳嗽[16]。支气管扩张是指支气管持久性扩张并伴有支气管壁破坏，主要症状为咳嗽、咳痰、咯血和反复的肺部感染[17]。哮喘合并支气管扩张在临床上较为常见，具体机制目前还未明确，但研究表明哮喘和支气管扩张密切相关并可相互影响[18]，而解除气道痉挛、控制感染、促进痰液排出是治疗的关键[19]。
　　3.1 病例简况
　　一患者，女，53岁，自诉因季节变化出现咳嗽（夜间更甚）、咳痰（咳黄白色黏痰，量多且不易咳出）、气喘（活动后加重）、气短、气憋（夜间常有憋醒情况）、胸闷、心慌，门诊时被以“变态反应性支气管哮喘”收住入院。入院后实验室检查结果为：白细胞7.76×109/L，红细胞4.70×1012/L，血红蛋白156.00 g/L，血小板224.00×109/L；中性粒细胞百分比51.60%，中性粒细胞4.00×109/L，嗜酸细胞百分比19.10%，嗜酸细胞1.48×109/L，C-反应蛋白10.30 mg/L，白细胞介素-6 18.34 pg/ml；血液pH 7.36，二氧化碳分压42.90 mmHg，氧分压52.00 mmHg，血氧饱和度86.00%。肺功能试验提示：极重度混合性肺通气功能障碍；支气管舒张试验结果：阳性；肺部CT检查提示：双肺支气管轻度扩张伴炎症。入院诊断：支气管哮喘急性发作，双肺支气管扩张合并感染（西医）；咳嗽病，痰热郁肺证（中医）。
　　患者入院前曾于当地医院就诊，接受头孢菌素类抗菌药物抗感染、氨茶碱扩张支气管、布地奈德混悬液雾化吸入解痉平喘治疗，但效果欠佳。因此，医师给予患者经静脉滴注注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g（溶于100 ml 0.9%氯化钠溶液中）/8 h抗感染治疗，经静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg/d、经静脉滴注注射用多索茶碱0.2 g（溶于100 ml 0.9%氯化钠溶液中）/d、雾化吸入由吸入用布地奈德混悬液1 mg和吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5 ml组成的混合液/12 h解痉平喘治疗；同时，给予中药方剂（黄芩10 g、栀子9 g、知母10 g、桑白皮12 g、川贝母10 g、瓜蒌15 g、化橘红10 g、炒苦杏仁10 g、桔梗12 g、炒酸枣仁30 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、麸炒枳实10 g、炒白芍20 g、炙甘草6 g、芦根15 g、冬瓜子15 g、燀桃仁10 g和薏苡仁12 g）3付辅助治疗，1付/d、2次/d水煎服。1 d后，患者出现腹痛、腹泻症状，临床药师考虑这是由中药方剂中的苦寒药过多所致，遂告知医师并建議在中药方剂中减去栀子、知母，同时将黄芩改为炒黄芩。医师采纳临床药师的意见，调整了中药方剂组成，患者用药后未再出现腹痛、腹泻症状。患者入院第3天，其哮喘和支气管扩张相关症状得到控制，但出现了心慌、手抖、恶心等症状。临床药师考虑此与患者的原发疾病关系不大，可能为药物不良反应，建议停用吸入用复方异丙托溴铵溶液而改用吸入用异丙托溴铵溶液。医师采纳临床药师的意见，修改治疗方案后，患者未再出现上述症状。
　　3.2 药学监护
　　本例患者被明确诊断为支气管哮喘急性发作、双肺支气管扩张合并感染。治疗期间，患者出现与原发疾病临床表现不符的腹痛、腹泻等症状，临床药师考虑为中药方剂的不良反应。栀子归心肺三焦经，具有泻火除烦、清热利湿、凉血解毒之功效。但栀子苦寒，易伤津伐胃，故脾胃虚寒者不宜用。知母苦、甘、寒，归肺、胃、肾经，具有清热泻火、滋阴润燥之功效。但知母性寒质润，有滑肠作用，故脾虚便溏者不宜用。临床药师查阅资料后，帮助医师调整了中药方剂组成，此后患者未再出现上述不良反应。针对患者出现的心慌、手抖、恶心等症状，临床药师查阅复方异丙托溴铵溶液说明书，见有同时使用黄嘌呤衍生物、β-肾上腺素能类和抗胆碱能类药物治疗会提高心慌、手抖、恶心等不良反应发生率的叙述。因此，根据患者具体情况，临床药师建议医师调整治疗方案，将原用的复方异丙托溴铵溶液改为异丙托溴铵溶液，以减少或避免不良反应的发生。医师采纳了临床药师的建议，而患者在后期治疗中也未再出现上述症状。
　　4 结语 　　以上是临床药师参与的对3例肺部感染患者治疗过程的药学监护实践。笔者认为，临床药师的日常工作内容不仅包括通过医嘱审核来纠正不合理用药，且还应根据患者的基本和具体情况协助医师制定治疗方案，同时密切监测治疗过程中可能出现的不良反应，及时给出解决方案或治疗方案调整建议，帮助医师优化治疗方案，实现对患者进行个体化治疗的目标，以体现临床药师的工作价值。临床药师还应在日常工作之余继续学习并掌握自己专业领域的最新知识，及时了解、学习最新相关指南，并将它们应用到具体临床实践中，为促进个体化治疗及合理用药发挥积极作用。
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