自体脂肪颗粒隆乳术进展及并发症防治现状
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作者:彭昌兵 杨力
[摘要]自体脂肪移植已成为应用最为广泛的整形美容技术之一。自体脂肪移植隆乳在世界范围内广泛应用，但自体脂肪颗粒隆乳也存在较多不足。目前尚没有统一的技术标准和术后评估方法，术后脂肪存活率差异及并发症发生仍是整形外科面临的重要问题。笔者结合自己对自体脂肪隆乳的心得以及追踪国内外自体脂肪颗粒隆乳术的技术进展及并发症防治策略等进行综述，以期更新理念和提高手术技巧达到更好的治疗效果。
[关键词]自体脂肪颗粒;隆乳;存活率;并发症;治疗效果
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）03-0183-03
Progress of the Technology in Autologous Fat Granule Breast Augmentation and the Reatment of Complications
PENG Chang-bing，YANG Li
（Sichuan Huamei Zixin Medical Beauty Hospital，Chengdu 610094，Sichuan，China）
Abstract： Autogenous fat transplantation has become one of the most widely used cosmetic techniques. Autogenous fat transplantation is worldwide used in breast augmentation， but autogenous fat particles also have many shortcomings.At present，there is no unified technical standard and postoperative evaluation method. The difference of fat survival rate and complications are still important problems in plastic surgery. The author summarized the experience of autogenous fat augmentation mammoplasty， the technical progress of autogenous fat particle augmentation mammoplasty at home and abroad， and the prevention and treatment strategies of complications， in order to update the concept and improve the surgical skills to promote better therapeutic effect.
Key words： autologous fat granule;breast augmentation; Survival rate; Complications;therapeutic effects
自体脂肪填充术是从个体自身某些部位吸取多余的皮下脂肪组织，经处理后得到脂肪颗粒，并注射移植到需要填充的部位以达到丰满或纠正凹陷畸形的外科学技术。近10年来，自体脂肪颗粒注射隆乳作为隆乳术的重要方式已广泛运用于整形美容项目。但自体脂肪颗粒隆乳术后患者及手术医生的满意度，包括矫正不足、感染、结节及囊肿等仍未找到最佳的防治措施。如何有效预防及正确地处理自体脂肪颗粒隆乳术后的相关问题依然重要。本文从自体脂肪颗粒隆乳技术的进展及并发症防治现状进行综述，以期望探索更好的预防及治疗策略。
1 自体脂肪颗粒隆乳术的适应证和禁忌证
自1987年Bircoll[1]报道以来，脂肪颗粒注射隆乳技术已趋于稳定，关于自体脂肪颗粒隆乳术的适应证，國内外学者的观点不尽相同。总体而言，自体脂肪颗粒隆乳适用于：①增大乳房容积的各类美容病例，包括先天性乳房发育不良、哺乳后乳房萎缩及双侧乳房大小不对称等;②假体隆乳术后补充，包括联合假体隆乳假体边缘的软组织覆盖修饰，使假体边缘乳房轮廓平顺饱满。假体隆乳术后仍对外形或大小不满意者，自体脂肪移植也能起到局部修整或进一步隆乳的作用。或假体移除术后乳房填充，包括固体、液态假体取出后替代性隆乳;③先天性或医源性乳房畸形，包括Poland’s综合征、筒状乳房畸形或硅胶假体隆乳术后包膜挛缩畸形及乳房再造术后畸形等。禁忌证包括脂肪供区严重缺乏、乳房下垂矫正、乳腺癌个人史、未控制的全身感染性疾病及影响安全性的其他情况等。
2 自体脂肪颗粒隆乳术进展
2.1 脂肪供区部位的选择：脂肪在人体容易堆积的部位，常见有腹部、腰部，大腿、小腿、手臂，以及髋部、臀部、膝部等[2]。Small等[3]的对比研究显示选取腹部和大腿部位的自体脂肪颗粒隆乳，术后脂肪存活率差异无统计学意义。但也有研究认为影响脂肪移植成活率的脂肪来源干细胞及脂蛋白脂酶，在大腿、下腹部及臀部活性最高，因此，脂肪的获取应首选大腿、下腹部等。Rohric等[4]认为在大腿内侧获取的脂肪细胞更密集，含有更多的脂肪来源干细胞，脂肪颗粒均匀、致密、纤维条索少，是首选的脂肪移植供区，并且这些部位的脂肪颗粒更易成活。目前，大多数研究表明，从人体各部位获取的脂肪细胞活性差异并没有显著性差异[5]。因此，自体脂肪颗粒隆乳脂肪供区部位的选择可根据手术需要选择人体脂肪堆积的部位作为供区。
2.2 脂肪抽吸的方式选择：肿胀湿性负压吸脂是目前主流的取脂法，吸脂针孔径一般为2～4mm[6]。吸脂针不宜过粗或过细，过粗吸出的颗粒大，不容易注射，过细则增加手术时间及脂肪离体时间，也不利于其成活。注射器负压手动吸脂是经典的大孔径套管和低负压吸脂原理经皮肤切口插入脂肪层内拉锯式反复抽吸。其特点是负压低、脂肪损伤小、脂肪存活率高，但吸取脂肪速度慢。吸脂机机械辅助吸脂，负压一般取负0.4～0.6个标准大气压。其特点是吸脂速度快、省力，但有研究认为负压压力较大，对脂肪存活率可能有一定影响。近年来，水动力吸脂系统的应用，脂肪细胞同步冲散后吸出，降低了脂肪细胞的损坏，保持脂肪细胞的活性，在一定程度上提高了自体脂肪的存活率[7]。有研究[8]提示较低的负压和较细的吸脂针对脂肪细胞的破坏性较小，有利于脂肪成活。但自体脂肪颗粒隆乳系大容量脂肪移植，采用机械吸脂操作合理、省时省力、负压恒定，目前已广泛用于脂肪采集。 2.3 移植脂肪的处理：抽吸后的脂肪内含有肿胀液、血液、酶类、油滴、脂肪碎片等，它们在一定程度上影响脂肪的成活率，在移植前洗涤去除这些有害因素是有必要的[9]。临床常用的纯化方法目前有沉淀法、离心法和棉垫过滤法等[10]。普通洗涤后的脂肪中含有较多水分，为增加单次注射隆乳受区的脂肪总量，将脂肪浓缩后再用于移植可有效提高隆乳效果。目前，对脂肪纯化浓缩的方法选取尚无统一标准，主流方式主要分为离心与沉淀法。支持离心法的学者认为离心在去除不利成分的同时浓缩出脂肪细胞，减少了脂肪细胞体外缺血时间及暴露机会，因此，选择合适的离心转数和时间不会破坏过多脂肪细胞，可提高手术效果[11]。Butterwick等[12]研究显示在同一患者不同手背分别注入等量的离心或静置的脂肪，术后3个月和5个月离心组效果优于对照组。沉淀法包括普通静置及无菌巾洗涤吸附。普通静置将吸出的脂肪洗涤后在注射器中静置，虽然获得的脂肪细胞完整，但耗时较长且脂肪浓缩不完全。无菌巾洗涤吸附法对脂肪细胞破坏小，耗时相对短，而且浓缩比较完全，较普通静置具有一定优势。刘锋等[13]发现纱布过滤棉垫吸附法处理脂肪，去油、去水更彻底，对脂肪细胞损伤少，脂肪干细胞数量多，脂肪纯化效果满意。脂肪颗粒纯化处理后，应尽快注入乳房以提高脂肪细胞活性。我们秉承着原生移植观念，尽量减少脂肪细胞体外缺血缺氧损害，更倾向采取无菌巾洗涤吸附法。相比于离心法，因含有较多水分可扩大注射区域的隧道，有利于脂肪颗粒更好地扩散和减少脂肪颗粒周围组织压力，为提高自体脂肪移植的治疗效果、减少并发症的发生提供了重要保障。
辅助因子添加物是指在获取的自体脂肪组织中添加如血管基质成分、脂肪来源干细胞、富血小板血浆（PRP）、生长因子、维生素C等，以期望提高脂肪存活率[14]。理论上他们一方面促进新生血管的形成，另一方面增加移植早期脂肪颗粒在缺氧环境中的抗凋亡能力。但相关循证医学证据表明脂肪细胞辅助因子的添加是否有效提高自体脂肪移植的治疗效果、减少并发症的发生需要进一步的临床研究[15]。
2.4 脂肪注射的技巧：脂肪细胞在受区成活的关键是脂肪颗粒的均匀分布和周围组织丰富的血供[16]。乳房的解剖层次可分为皮下脂肪层、腺体、腺体后间隙及胸大肌前后间隙。皮下脂肪层和腺体后间隙血供丰富、组织疏松，是目前自体脂肪隆乳注射的主要区域。脂肪均匀分散于组织内，不仅可以尽可能多地保证脂肪的存活率，更重要的是使不能存活的脂肪获得充分的吸收，减少了硬块、脂肪液化和钙化等并发症[17]。鉴于腺体结节是女性高发的良恶性疾病，大多数学者不主张实施腺体内脂肪注射以免影响乳腺疾病的诊治。对于胸大肌前后间隙及胸大肌是否适合脂肪注射也存在广泛争议。Coleman等[18]认为，胸大肌及前后间隙血管丰富，可在胸大肌前后间隙及胸大肌内注射脂肪。但Rieck[19]通过检测不同层次移植脂肪的成活率发现肌肉区域注射成活率低下，可能原因是肌肉间空隙小、张力大，且活动时肌肉收缩挤压不利于脂肪细胞的存活。同时胸大肌内脂肪一旦形成结节，活动时疼痛明显会影响上肢活动。
负压软组织外扩张辅助自体脂肪移植是近年来在脂肪移植领域出现的新技术，通过负压增加乳房的容积并改善组织内的血供条件，较传统方法可以移植更多的脂肪、减少吸脂隆乳手术的次数。尤其适用于胸部受区组织较少、预计脂肪单次注射隆乳手术效果不理想者。通常要求患者每天持续8h佩戴软组织外扩张器，并持续1个月，可以明显地提升脂肪移植手术效果[20]。但此方法仍有诸多局限性，如治疗周期较长，长时间佩戴会给生活带来不便，而且对预扩张的受区组织条件要求高。目前，Brava辅助自体脂肪隆乳及乳房重建中的应用尚未在国内广泛开展，仍处于理论及实践的探索阶段[21]。
脂肪注射点常选择乳房下皱襞、乳房外上缘及乳晕，还可以根据需要选择其他注射点。为保证移植脂肪在受区均匀分布，使用局部肿胀液清润受区，可获得最大接触面积及快速血运建立[22]。注射时一般使用5ml或10ml注射器，连接直径1.5～2.0mm单孔钝针，多点、多隧道、多平面边退针边推注。推注时如遇到较大阻力可退针检查通畅性后再注射，切忌暴力操作。有研究显示[23]采用20ml注射器推注时推注压力大，对脂肪细胞损伤大，而且每次推注的脂肪容易量大，容易造成脂肪颗粒的堆积，从而导致硬结的产生。相比于采用5ml或小于5mI注射器注射，推注阻力小且脂肪条状均匀分布，当每个隧道内脂肪量不超过2ml时，硬结的发生率及脂肪吸收率大大降低。
2.5 术后护理：为取得自体脂肪隆乳良好的效果，术后科学护理仍显得重要[24]。术后供脂区使用绷带加压或束身衣裤有利于预防血肿和塑性，乳房受区佩戴非硬质内衣是大多数学者的共识。围手术期体位选择及是否按摩乳房塑形尚未达成一致意见。有观点提倡术后半月低半卧位有利于减轻重力的影响及脂肪颗粒的沉积。同时，避免术后剧烈运动、节食，保持良好的生活饮食习惯有助于脂肪颗粒的存活及容量维持。因此，自体脂肪隆乳术后应给予受术者充分的护理指导以促进整体治疗效果。
3 常见术后并发症及防治措施
自体脂肪隆乳术后的并发症主要为移植脂肪成活不良相关并发症。近期并发症主要包括血管栓塞、血清肿及感染等，虽然整体发生率低下，但一旦出现后果往往严重，对治疗效果影响明显[25]。脂肪颗粒注射前使用肿胀液清润有疏松受区组织及收缩受区血管的作用，同时，坚持严格的无菌操作有助于早期并发症的预防。后期并发症主要包括囊肿、结节钙化及矫正不足等。Shiffman[26]的研究认为离心及不良注射技巧更易造成术后难治性结节，尤其对曾有乳房手术史或需多次脂肪移植者是明显的风险因素。Zheng等[27]长期随访发现术后3～6个月液化脂肪表现为囊肿，23个月后变成明显的可触及包块。虽然自体脂肪隆乳技术先驱Delay和Coleman将手术过程简单明了化并得以广泛应用，并经过了20余年发展完善，但如何提高脂肪成活率及减少术后脂肪坏死液化、硬结形成仍是我们目前面对解决的重点，越来越多的学者认为提高术者相关手术技巧仍是解决问题的关键。一般在术后3个月、6个月及1年各随访一次，以便及时发现相关并发症及观察乳房体积的变化。对于囊肿或结节的处理，我们可在相应的随访期间给予囊肿彩超定位穿刺抽吸或結节手术切除[28]。随着脂肪隆乳的广泛应用，随访的时间应逐渐延长，甚至将肿瘤安全性检查作为长期随访的重要观察指标。 4 自體脂肪移植隆乳术后效果评价
自体脂肪移植隆乳在世界范围内广泛应用，但尚没有统一的术后评估方法。李燕[29]随访发现，移植后10～12个月吸收率约为30%～60%。传统的评价方法为术前术后照片的对比，主要着重于乳房的容积增加，该方法主观性较强，虽然可以选取多位评价者独立评价，但仍不可靠。对于脂肪量充足者，即使术前乳房体积较小，通过2～3次手术，效果也很明显[30]。术后患者及手术医生的满意度评价也是最常用的效果评价方法。包括满意度分级评价、Likert法、VAS法及Breast-Q法[30]。Breast-Q法涉及乳房形态、MRI检查大小测量及质感方面的评价，并且可以评估相关生活质量，可信度高且有助于从患者和手术医生的角度共同确定手术效果。
总之，自体脂肪颗粒用于注射隆乳临床应用非常广泛， 是体形雕塑最理想的途径之一， 它达到吸脂塑形与隆乳的双重效果。现阶段我们应该基于临床工作经验和较公认的脂肪移植3L3M原则，不断更新相关理念及手术技巧，以提高自体脂肪颗粒隆乳的整体效果。对于提高脂肪移植后的存活率，减少并发症发生也仍是整形外科未来热门的研究方向，期望未来更好的结果。
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[收到日期]2020-03-26
本文引用格式：彭昌兵，杨力.自体脂肪颗粒隆乳术进展及并发症防治现状[J].中国美容医学，2021，30（3）：183-186.
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