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【摘要】 退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是随年龄增加，椎间盘退变，韧带肥厚，椎体后缘增生，关节突增生内聚，椎管内有效容积缩小，马尾和神经根受压，所致下肢麻木、无力、间歇性跛行为特征的疾病。经皮脊柱内镜技术与传统开放手术相比较其具有创伤小、血量少、住院时间短、恢复快、费用低、并发症少、疗效可靠等优点，是目前治疗DLSS的主要微创技术。本文就经皮脊柱内镜技术在治疗DLSS中应用进展进行综述。
【关键词】 退行性腰椎管狭窄症 脊柱内镜技术
[Abstract] Degenerative lumbar spinal stenosis （DLSS） is a disease characterized by numbness， weakness and intermittent claudication of the lower extremities with age， degeneration of the intervertebral disc， hypertrophy of ligaments， hyperplasia of the posterior edge of the vertebral body，cohesion of the articular process， effective volume reduction in the spinal canal， compression of the cauda equina and nerve root. Compared with the traditional open surgery， percutaneous spinal endoscopy has the advantages of less trauma， less blood volume， shorter hospital stay， faster recovery， lower cost， fewer complications and reliable curative effect. It is the main minimally invasive technology in the treatment of DLSS. This article reviews the application of percutaneous spinal endoscopy in the treatment of DLSS.
[Key words] Degenerative lumbar spinal stenosis Percutaneous endoscopic technique
First-author’s address： The First People’s Hospital of Bijie， Bijie 551700， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.041
退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是随年龄增大，椎間盘退变，韧带肥厚，椎体后缘增生，关节突内聚，椎管内有效容积缩小，马尾和神经根受压，所致腰痛、单或双侧下肢麻木、酸胀、无力，以神经源性间歇性跛行为特有症状的疾病。2014年我国60岁以上老年人口已达2.1亿，占总人口比例的15.5%。DLSS发病率为1.67%，其中女性较男性稍高[1]。谢忠文等[2]研究显示DLSS是仅次于腰椎间盘突出症致腰腿痛的病因，对老年人的生活造成严重影响。大量研究证实改善DLSS患者预后的关键是及时有效的治疗，而椎管减压术是行之有效的方法。相对于传统开放手术，经皮脊柱内镜治疗DLSS具有局麻下微创、恢复快、卧床时间短、费用低，疗效确切的特点。笔者将对经皮脊柱内镜技术的发展进行综述。
1 椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED）技术
MED包括固定通道MED和可活动式MED（mobile microendoscopic discectomy，MMED）两种类型[3]。徐宝山[4]认为可扩张式MED因其通道可单手操作活动、弥补MED视野局限，术中显露清楚，可进行彻底减压。张朝跃等[5]用MED治疗侧隐窝、中央管及神经根管狭窄的DLSS患者共129例，术后疗效按NAKAI分级优良率达96.9%，其认为MED适用于单节段侧隐窝、中央型椎管狭窄，伴有腰椎滑脱及失稳的DLSS是禁忌证。杨补等[6]通过应用MED与传统开放手术前瞻对比研究，认为MED单侧入路双侧椎管减压创伤小、恢复快，对治疗2个节段以内不伴有腰椎滑脱或不稳的DLSS较传统开放手术具有更好的早期临床效果。但MED通道相对较大，仅能通过后方椎间隙入路，对脊柱后柱损伤较大、术中出血较多，且对神经根管、椎间孔狭窄无法达到有效减压等不足，使其发展受限[7-8]。
2 经皮椎间孔镜（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）技术
PTED技术微创治疗腰椎间盘突出症取得了较好的疗效，近年来随着技术的逐步成熟和器械的改进，其适应证逐步扩展，该技术以可局麻下操作、切口小、出血少、恢复快等优势使广大老年患者容易接纳，成为老年退行性腰椎管窄症患者的首选[9]。Yeung[10]于1997年提出使用椎间孔镜经Kambin三角入椎间盘内进行髓核解除进行神经根减压治疗腰椎间盘突出症，即YESS技术。YESS技术被引入国内并推广应用，是我国脊柱微创技术发展的里程碑。但具有“in-out”特征的YESS技术，对椎管内游离的髓核组织、腰椎中央管、侧隐窝、神经根管的狭窄无法有效处理，故不适用于椎管狭窄症。
2003年，Hoogland等[11]提出由kambin三角行椎间孔扩大成形，使椎间孔镜的工作通道可以经椎间孔结构达椎管进行由椎管内向椎间盘内“out-in”的TESSYS（Thomas Hoogland endoscopy spine systems）技术，可以有效切除突入和游离椎管内的髓核组织，还能清除椎体后缘增生骨质、内聚肥大的关节突关节、增生黄韧带，恢复椎管容积。TESSYS技术可应用于腰椎间盘突出症、DLSS、腰椎滑脱症、椎体后缘离断综合征、脊柱感染、椎间盘囊肿、椎体转移瘤等疾病。陈付强[12]报道应用TESSYS技术治疗DLSS 40例，随访6个月，优良率95%。谭海涛[13]对老年游离型腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症患者与传统开放手术患者各32例进行回顾性对比研究，随访12月后TESSYS技术疗效优于传统手术，术后并发症发生率较低。李振宙等[14]对96例DLSS患者进行椎间孔镜下侧隐窝减压，随访2年优良率为90.6%。TESSYS技术主要适用于治疗椎间孔、侧隐窝狭窄的DLSS患者，对中央管狭窄型效果较差。同时需透视下精准穿刺，透视次数多，操作难度大，对术者要求高，学习曲线长;另外，对于腰5/骶1节段椎管狭窄症患者，由于双侧髂嵴阻挡，经椎间孔入路的TESSYS 技术穿刺困难。
Ruetten等[15]报道了通过完全内镜下经椎板间隙入路（interlaminar endoscopyspine system，ILESSYS）行腰椎侧隐窝狭窄减压，为腰5/骶1节段DLSS的治疗提供了新的思路。该入路完全符合脊柱外科医师的传统手术视野，术中快速辨识镜下解剖结构，减缓了学习曲线。ILESSYS技术主要通过后方椎板间隙穿过黄韧带椎管内，该技术明显较少了术中透视，有效降低医患双方的辐射。但后方椎板间入路因需直接进入椎管，接触甚至牵开神经根、脊髓，相对经椎间孔入路局麻下患者疼痛不适较为明显，脊髓、神经根损伤、硬膜囊破裂发生率相对稍高，但通过镜下破黄、全麻下手术可明显减少上述情况的发生。Ruetten等[16]运用前瞻性的随机对照研究，全内镜下椎板间入路治疗腰椎侧隐窝狭窄优良率89%。Dezawa等[17]报道通过应用ILESSYS技术治疗腰椎管狭窄症中央型，先行侧隐窝减压，再对中央椎管进行彻底减压，可减轻术中对神经根的刺激，增加患者舒适性，手术组患者术后症状均缓解，后期随访效果较为满意。同时认为该技术对椎间孔狭窄患者效果较差。Komp等[18]使用ILESSYS技术治疗74例侧隐窝和中央管狭窄症患者，经过2年随访优良率达93.6%。通过与开放手术相比，脊柱内镜椎板间技术在具有较低并发症的优势下，其治疗效果相近。建议对软性或骨软结合的中央管和侧隐窝狭窄应用椎板间技术治疗。
白一冰等[19]提出BEIS（broad easy and immediate surgery）技术即更加宽广的术中视野、可扩展空间及手术适应证，该技术是以TESSYS技术为基础经改良发展而来的新技术，是以下位椎体上关节突和椎体后上缘连线为穿刺基准线，通过术中适度调整使穿刺针尖端达中央椎管，即正位至棘突连线，侧位至下位椎体后上缘，然后使用骨钻逐级行椎间孔扩大成形后置入工作通道于中央椎管区域。镜下首先通过切除突出髓核组织、椎体后缘骨赘、侧隐窝扩大成形彻底减压硬膜囊腹侧，然后再切除增生黄韧带以达到硬膜囊背側减压。BEIS技术在关节突成形中可通过调整骨钻角度而达到理想范围的关节突成形，可有效扩大工作套管在椎管内的摆动角度，扩大了术中视野，可清晰辨识镜下解剖结构、椎管内360°的有效减压可对DLSS达到有效的治疗。闫志刚等[20]应用BEIS技术治疗DLSS 41例，随访6个月优良率达93%，明显高于传统PLIF手术组。高琨等[21]通过TLIF手术和BEIS技术对比，3年末次随访60例老年DLSS患者，改良MacNab评分观察组明显优于对照组，其认为BEIS技术治疗DLSS较TLIF手术更符合微创理念，有利于加快术后康复，疗效良好。该技术适用于椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄和中央管狭窄的DLSS患者。但BEIS技术对穿刺和骨钻应用技术较高，术中需反复透视，相对手术步骤较为复杂，学习曲线较为陡峭。
经典的TESSYS技术靶点为硬膜囊前间隙，工作通道活动小，术中视野较为局限，可达到有效的硬膜囊和神经根腹侧减压，但椎管背侧的黄韧带多处理不理想，无法达到270°～360°减压[22]，对椎管狭窄症患者椎管内直接减压效果有限。李全义等[23]提出的ULESS（Underlaminar Endoscopic surgical system）技术即以椎管为靶点的介于ILESSYS和TESSYS技术间的经椎板下脊柱内镜外科技术，有效地克服了上述问题。其排除了传统椎间孔介入思维，以脊柱外科由外至内，逐层解剖的外科手术理念为指导。通过对同一间隙上下关节突关节腹侧、关节间隙用偏心环锯技术行充分的椎间孔及侧隐窝成形，将工作套管斜面朝向椎管而尖端位于椎板和黄韧带之间，使镜下第一视野为椎管背侧黄韧带，切除增生肥厚的黄韧带后以“上帝视角”俯视椎管，增加了工作通道的灵活性，扩大了镜下视野，可以达到硬膜囊和神经根腹背侧的彻底减压，是一种集椎间孔、椎管成形，黄韧带切除、突出髓核摘除和清除椎体后缘增生等于一体的脊柱全内镜技术。因ULESS技术无需经椎间孔穿刺至上位椎体的后上角，对具有高髂脊腰5/骶1节段，可以仅旁开中线7～9 cm，通过偏心环锯行关节突成形后达椎管即无视髂脊技术。贺毅等[24]应用ULESS技术治疗老年DLSS 32例，随访6个月优良率达87.5%。李晓斐等[25]对38例老年DLSS患者ULESS技术微创治疗，随访1年改良MacNab评优良率达92.1%，其认为神经根背腹侧同时受压的单侧、单责任节段症状为主的腰椎侧隐窝狭窄症，采用ULESS技术可获得良好疗效。该技术核心是熟练应用偏心环锯完成上下关节突和椎管的成形，使镜下视野足够广阔，然而偏心环锯技术需要术者具有娴熟的手法和良好的手感，否则容易损伤硬膜囊及神经根，所以ULESS技术的开展，需要术者具有较高的操作技巧，学习曲线陡峭。
Delta技术是一种原有内镜的改良大通道技术，工作通道内径达10～12 mm，全身麻醉下通过椎板间开窗，在开阔视野下有效切除椎板、内聚增生关节突、肥厚的黄韧带等椎管后方软硬组织，对腰椎中央管型狭窄和侧隐窝狭窄达到有效的精准减压，同时全内镜下实现单侧入路双侧减压，甚至一个入路处理多节段。在运用Delta大直径内镜治疗腰椎管狭窄症中，可通过动力磨钻等动力系统磨除骨性结构，大大提高工作效率。因具有黄韧带的保护，在磨钻磨除椎管后壁骨性结构时可有效降低椎管内硬膜囊、神经根损伤率，降低手术并发症。曹常青[26]研究中Delta大通道技术治疗DLSS 10例，随访6个月，优良率达100%。祝建光[27]研究中Delta大通道系统治疗21例，随访平均12个月，认为Delta系统对骨性腰椎管狭窄症可达有效治疗。尧登博等[28]通过Delta大通道全身麻醉后路椎板开窗减压治疗46例DLSS患者，随访6个月以上优良率达91.3%。该系统无法在原有椎间孔镜系统基础上进行升级，需另外购置，相对费用较为昂贵。另外，因其应用时间较短，长期治疗效果尚需多中心、大样本、中长期随访的临床研究证实。
3 双通道套叠技术
Delta系统大直径通道对处理椎板、关节突和黄韧带的去除虽具有高效性，但因椎管和椎间隙空间限制，使其在椎管内旋转、移动、倒向变得困难。针对这个问题，相关学者使用大通道行椎管后壁减压后内套小通道进入椎管，使用小通道舌状尖端旋开硬膜囊和神经根，处理硬膜囊腹侧致压物。张建军等[29]将椎间孔镜通道置入MED通道内在清晰的水介质下行由外向内椎管逐层减压的TUBE IN TUBE技术。该技术有限利用了MED的大通道，扩大了椎间孔镜的手术操作区域，同时通过椎间孔镜水介质下清晰的术野，可以多角度、多层面、有针对地处理引起椎管狭窄的软性和骨性因素。该研究治疗DLSS患者17例，包括2例L3/4节段、10例L4/5节段、5例L5/S1节段，平均病程14.7月，随访1年优良率达82.35%。双通道套叠椎板间内镜术式正是继承了MED和椎间孔镜技术的优势的一项技术，其与Delta系统结合椎间孔小通道技术有异曲同工之处，适用于侧隐窝和中央管型椎管狭窄症患者。但MED通道较Delta通道创伤较大，同时欲开展该术式，需同时具备MED和椎间孔镜系统。
4 并发症和预防措施
DLSS與腰椎间盘突出症不同，其病程较长，症状较严重，体征不明显，确定责任节段困难，局部骨性增生明显，椎间孔、侧隐窝及中央管狭窄明显，常伴有退变性脊柱侧弯畸形，以上均增加了经皮脊柱内镜治疗DLSS的风险和难度;同时经皮脊柱内镜是一种通过7～20 mm的工作通道、借助内窥镜系统、在狭小空间内完成的一种手眼分离的微创技术，操作与传统手术截然不同，镜下对硬膜囊、神经根的等组织结构缺乏立体感，故术者在开展早期具有相对较高的并发症发生率。辛志军等[30]研究结果示经皮脊柱内镜治疗DLSS并发症为5.4%，侧路和后路技术总并发症发生率无明显差异，但后路椎间间技术出现类脊髓高压综合征发生率明显高于侧路技术。经皮脊柱内镜技术常见临床并发症有以下几种。
硬脊膜破裂：经皮脊柱内镜微创手术中硬膜撕裂是较为严重的并发症。Ahn等[31]使用脊柱内镜治疗患者816例，术中发生硬膜撕裂者9例，发生率为1%。术中硬膜撕裂主要由DLSS患者多为老年患者，相应节段解剖异常，使穿刺、置管较为困难而损伤;术中去除较多增生骨质从而容易出血使术野模糊而撕裂硬膜囊;硬膜囊周围减压操作时因粘连严重、结构辨识不清由器械、射频或牵拉损伤硬膜囊。通过术前影像学评估病变节段特点、制定穿刺路径，穿刺置入通道过程要C臂密切监护下结合患者反馈，俯卧位时保持腹部悬空、保持患者血压平稳、仔细止血保持术野清晰，认真辨识空间机构、轻柔操作分离粘连组织，可降低硬脊膜破裂的发生。术中若发生硬脊膜撕裂，较小的破裂时患者多无明显不适;对于破口较大时，因马尾神经随心跳搏动出现神经根丝嵌顿，患者可出现严重的放射性疼痛，此时可通过镜下扩大破口回纳神经以缓解。术中硬膜囊破裂多不必修补，多可通过紧密缝合切口、加压包扎、术后卧床而恢复。对于术后脑脊液漏无法控制，无明显神经症状者可通过腰大池引流以减低蛛网膜外腔压力;若存在神经损伤症状的，可行开放手术松解修补。
神经损伤：经皮脊柱内镜术中最为严重的并发症之一，以神经根损伤为主，出口根损伤最为多见，发生率可达8%～17%[32]。神经损伤与DLSS患者责任节段退变严重、神经管道狭小、粘连严重、解剖变异有关;其次，随着椎间盘的退变，椎间高度丢失，椎间孔缩小，使椎间孔成形及置管过程中较易损伤出口根[33];另外，神经损伤多发生于初学者，因穿刺手感差、需反复穿刺，镜下止血不彻底、空间结构辨识不清楚，术中射频电极过度刺激而引起[34]。术前对影像资料认真评估，制定详尽手术计划，术中轻柔操作，认真辨识结构结构，避免暴力操作，适当使用射频。初学者熟练掌握手术技巧，尽量选择局部麻醉以便术中及时患者沟通，确保手术安全。术中神经损伤一般给予神经营养等药物治疗，同时结合康复训练，3～6个月多可恢复。
类脊髓高压综合征：主要临床表现为术中头颈部疼痛，恶心呕吐，部分有耳鸣、胸闷、视物模糊，烦躁不安等不适，可有心率加快、血压升高等体征[35]。该并发症最常见于经椎板间入路，多认为与术中冲洗液压力过高、俯卧位时间过长、硬膜撕裂导灌注液逆行等有关[36]。可通过暂停手术，给予吸氧，改头高位、关闭冲洗液等措施缓解。
术中器械断裂：文献[37]报道该并发症多发生于穿刺置管和镜下处理骨组织时。定期行手术器械保养，发现问题及时更换，术中必须避免暴力操作，如术中出现器械断裂，应积极及时取出。
脏器损伤：脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症时极少出现，但对于初学者在进行穿刺置管和切除髓核组织时有损伤腹腔脏器可能。Hellinger[38]研究表明镜下使用激光和缆钳时有损伤肠道或输尿管风险。在穿刺、置管、使用缆钳和动力系统时要严格按操作规范进行，避免对邻近重要脏器造成损伤。
神经减压不彻底：患者表现为术后症状无减轻或缓解不彻底，结合术后影像学检查可证实。该并发症多出现在技术开展初期，由于术者对入路选择不当或镜下结构辨识不清、手术技巧掌握不足所致。只有术前认真评估、严格把握手术适应证、术中具有精湛的操作技巧，方可减少此并发症的发生率。
血肿：经皮脊柱内镜术后硬膜外血肿发生率较高，但临床多无明显症状。术中硬膜外静脉丛破裂，多引起轻度出血，射频电极结合冲洗液压力可有效止血[39]。若损伤根动脉或胸腹脏器血管，严重者可出现腹膜后血肿。Ahn等[40]经皮脊柱内镜治疗腰椎疾病患者412例出现腹膜后血肿4例，发生率0.97%。一般硬膜外血肿经卧床休息、药物处理后多可吸收，当腹膜后血肿>500 mL时，Ahn等[40]建议急诊手术清除。术前了解患者用药史、月经史，术中仔细止血、避免严重出血，必要时留置引流管，以预防术后血肿形成。
椎间隙感染是经皮脊柱内镜术后较常见的感染部位，表现为腰背部疼痛伴下肢放射痛，多以静息痛为主，具有症状发展快、病情重的特点[34]。由于脊柱内镜创伤小、无内置物，在灌注液冲洗下，感染发生率较传统手术低。早期可通过核磁共振，结合降钙素原、超敏C反应蛋白、血沉等实验室检测明确诊断。卧床制动，根据药物敏感试验进行6周以上足量抗感染治疗，应遵循早发现、早治疗的基本原则。保守治疗无效，应及时切开清除治疗[41]。
5 前景
随着科学技术发展，微创脊柱外科理念逐步深入，经皮脊柱内镜技术得到了快速提高。在理论上由以介入理念为基础的椎间孔镜技术逐渐向以传统外科理念的脊柱内镜技术过度;技术上由C臂监控下的盲视穿刺、椎间孔成形开始向全内镜可视下由外到内逐层减压蜕变;治疗范围由单纯的突出髓核摘除到使用镜下环锯、动力系统腰椎管狭窄症的骨性增生减压，再到椎间失稳、滑脱的电磁导航全可视内镜下的微创椎间融合治疗，经皮脊柱内镜的应用范围将更加广泛。
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（收稿日期：2019-11-21） （本文編辑：周亚杰）
