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【摘要】 目的 探讨肺横纹肌肉瘤的临床病理特征。方法 选取2例肺横纹肌肉瘤患者作为研究对象， 对患者的临床病理特点及影像学资料进行分析， 并给予患者常规病理组织学检测与免疫组化检验， 在相关文献的佐证下深入探讨其临床病理特征及治疗情况。
结果 2例患者经均给予根治性肺叶切除术+局部放疗+全身化疗的治疗方式， 其中1例患者治疗1年后广泛转移， 1例出现脑转移， 2例患者均接受定期的放疗+化疗。2例患者切除左肺下叶， 标本大小约为12.0 cm×9.5 cm×7.0 cm， 可见标本表面脏层胸膜光滑， 且表面无皱缩， 沿支气管剖开后， 距支气管切缘1.7～1.9 cm处及周围肺内可见明显肿物， 肿物大小约为5.0 cm×1.8 cm×4.0 cm， 其切面呈灰白色， 质地较为坚韧， 局部存在较为严重的坏死症状。镜下1例患者发现肿瘤以及周围肺组织的边界不清， 肿瘤组织存在侵袭性生长的趋势， 1例患者经镜下检测发现瘤细胞呈巢状及片状分布情况。1例患者肿瘤细胞表达CD99， 1例患者瘤细胞均不表达CKH、CAM5.2、TFE-3、CD45、S-100、HMB、H-caldesmon、CR、CD34、CEA、CK18、CKL、Flo-1、SMA、MC。结论 肺横纹肌肉瘤属于较为罕见的恶性肿瘤疾病， 临床表现多为肺内占位性病变的相关症状， 临床诊断通过病理组织学及免疫组化检测较为理想， 但预后情况不佳， 适宜采用联合治疗。
【关键词】 肺横纹肌肉瘤;肺内占位性病变;病理特征;免疫组织化学
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.073
横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）是起源于横纹肌细胞或向横纹肌细胞分化的间叶细胞的一种恶性肿瘤， 是一种由各种不同分化程度的横纹肌母细胞组成的软组织恶性肿瘤， 多见于头部、眼眶、耳部、口、颈等部位， 其中头颈部横纹肌肉瘤多为胚胎型、眼肌或泪腺横纹肌肉瘤， 多见于儿童， 同时横纹肌肉肿瘤可发生于外耳道、中耳、乳突、副鼻窦、颈部等部位， 占全部儿童软组织肉瘤的50%[1]。肺部横纹肌肉瘤是一种危害更高的横纹肌肉瘤类型， 多为横纹肌肉瘤转移到肺部所致， 其肿瘤组织学形态多样， 病理机制十分复杂;而原发于肺部的横纹肌肉瘤更加少见， 因此， 针对肺横纹肌肉瘤患者的病理特征进行针对性分析， 具有十分重要的临床研究意义。基于此， 本次研究针对2例肺横纹肌肉瘤患者， 对其进行组织学检测与免疫组化检验， 以期提升对此类恶性肿瘤疾病的认知。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2017年1月～2019年1月本院收治的2例肺横纹肌肉瘤患者为研究对象， 针对所有患者的临床病例记录、手术记录、组织学载玻片、治疗细节等内容进行仔细审查， 诊断和分期检查包括完整病史、体格检查、全血细胞计数、肝肾功能检查、胸部成像、腹部超声检查以及使用计算机断层扫描和（或）磁共振成像评估局部范围， 肿瘤位置均为肺部。组织学亚型分为胚胎、肺泡、多形性和未分化亚型， 并根据美国儿童横纹肌肉瘤协作组（IRSG）术后分组系统和IRS预处理分期系统对疾病分期进行回顾性分析， 患者每3周1次与IE方案交替给予联合化疗;包括长春新碱、放线菌素、环磷酰胺及IE的肺横纹肌肉瘤疗法， 包括标准剂量的异环磷酰胺和依托泊苷。辐射包括外部束疗法， 剂量范围为36～54 Gy， 1.8～2.0 Gy/份， 中位剂量为45 Gy， 每3个月1次。2例患者中， 男1例， 女1例;年龄12～48岁， 平均年龄（28.64±10.32）岁;所有患者均存在一定程度的胸闷、咳嗽、咳痰（白色泡沫状）， 且痰液中存在少量血丝， 发病后30 d后入院， 经查体未见阳性， 经实验室检查未见异常;经CT检测可见左肺下叶背段存在4.0 cm×30.0 cm类圆形软组织肿块， 且边缘光整、轻度分叶， 短细毛细明显， 但密度不均， 肿块背侧胸膜轻度肥厚、凹陷， CT值为35 Hu， 增强CT检测后肿块不均匀强化， CT值为50～90 Hu。2例患者均在本院接受手术治疗， 手术见肿瘤位为右肺中叶肺实质内呈圆形， 胸膜皱缩， 经手术完整切除右肺上中叶， 术中病理诊断为恶性小圆细胞肿瘤， 且支气管切缘未见明显异常， 经手术已彻底清扫其右肺门淋巴结。所有患者对本次研究选择药物均无禁忌反应， 排除严重系统性疾病、凝血功能疾病等， 患者临床资料完整， 且家属知情同意， 签署知情同意书。
1. 2 方法 给予患者常规病理组织学检测与免疫组化检验。针对经手术切除的病理组织制作标本， 将标本于10%中性福尔马林下进行固定， 并选择常规石蜡包埋， 4 μm厚， 连续切片及HE染色， 随后在光镜下观察标本;选择EnVision法执行免疫组化检测， 选择CKH、CAM5.2、vimentin、desmin、Myoglobin、Myogenin、MyoD1、CD34、CD45、CD99、SMA、H-caldesmion、TFE-3、Fll-1、CR、CEA、CK18、HMB-45、S-100、MC、Ki-67等抗体执行染色， 一抗及EnVision试剂盒均选择配套（迈新医药制品有限公司， 中国福州）。
1. 3 观察指标 分析2例肺横纹肌肉瘤患者的临床病理特征， 包括眼观表现、镜下检測表现、免疫表型。总结患者的治疗情况。
2 结果
2. 1 治疗情况 2例患者经均给予根治性肺叶切除术+局部放疗+全身化疗的治疗方式， 其中1例患者治疗1年后广泛转移， 1例出现脑转移， 2例患者均接受定期的放疗+化疗。
2. 2 眼观表现 2例患者切除左肺下叶， 标本大小约为12.0 cm×9.5 cm×7.0 cm， 可见标本表面脏层胸膜光滑， 且表面无皱缩， 沿支气管剖开后， 距支气管切缘1.7～1.9 cm处及周围肺内可见明显肿物， 肿物大小约为5.0 cm×1.8 cm×4.0 cm， 其切面呈灰白色， 质地较为坚韧， 局部存在较为严重的坏死症状。
2. 3 镜下检测表现 1例患者经镜下检测发现， 肿瘤以及周围肺组织的边界不清， 肿瘤组织存在侵袭性生长的趋势， 且肿瘤细胞形态学较为复杂， 与骨骼肌胚胎发育过程中各阶段细胞相似性较高， 分化原始的星形细胞组织圆形细胞核呈圆形或卵圆形， 深染， 核分裂象明显， 且胞质稀少， 淡嗜伊红色， 与未分化的原始间叶细胞相似， 并见较多深嗜伊红色蝌蚪样及圆形、卵圆形形态横纹肌母细胞。1例患者经镜下检测发现， 瘤细胞呈巢状及片状分布。瘤细胞多因退变而致使坏死， 丧失粘附性， 从而生成腺泡状结构， 且腺泡之间为纤维血管性分割。部分区域可见散落胞质嗜伊红色横纹肌母细胞， 大多位于腺泡腔内， 多呈圆形或卵圆形， 而纤维血管组织中横纹肌母细胞多呈带状或梭形。
2. 4 免疫表型分析 2例患者肿瘤细胞均表达vimentin、desmin、Myogenin、Myglobin， 1例患者肿瘤细胞表达CD99， 1例患者瘤细胞均不表达CKH、CAM5.2、TFE-3、CD45、S-100、HMB、H-caldesmon、CR、CD34、CEA、CK18、CKL、Flo-1、SMA、MC。
3 讨论
横纹肌肉瘤是常见的软组织肉瘤之一， 多见于青少年及儿童， 恶性程度极高， 目前， 横纹肌肉瘤出现的原因在临床上没有特别明确的病因， 可能与遗传、染色体异常及基因融合等因素密切相关;该症会对人体机能造成严重的影响， 如肉瘤生长于颈部会压迫周围血管， 从而威胁患者生命健康[2]。
现代医疗研究证实， 横纹肌肉瘤是发生自胚胎间叶组织的恶性肿瘤， 发生率次于恶性纤维组织细胞瘤和脂肪肉瘤， 居软组织肉瘤的第3位。横纹肌肉瘤占儿童实体肿瘤的15%， 软组织肉瘤的50%。临床表现多样性、病理改变多重性以及发病部位的不同， 使横纹肌肉瘤成为小儿肿瘤中最复杂的一种[3]。横纹肌肉瘤的治疗具有特征性， 即外科及放射的局部治疗往往达不到长期生存的目的， 只有应用全身性化疗才能明显提高生存率， 在儿童期的肉瘤更为明显， 合理的综合治疗是治愈横纹肌肉瘤的关键[4]。制订治疗方案前要根据患者的肿瘤部位、分期、年龄及分型等因素决定。手术治疗原则是施行广泛切除术， 争取保留肢体， 由于边缘切除复发率可高达80%以上， 故针对四肢无法广泛切除的患者截肢仍有极高的必要性[5]。而无法广泛切除的部位， 又不在四肢无法行截肢术的肿瘤， 术后辅以放疗有减少复发的作用。目前可用的化疗药物有阿霉素（ADM）、环磷先胺（CTX）、长春新碱（VCR）、顺铂等， 但疗效并不确切[6]。目前主流治疗仍旧以手术治疗方式为准， 对原发肿瘤应行广泛切除术， 主要包括周围正常组织的切除;如果首次治疗误认为良性切除后， 或手术切除不彻底切缘阳性者， 需及时行补充广泛切除术;肿瘤伴有淋巴结转移时应行肿瘤切除及淋巴结清扫。而放疗应根据年龄、部位、分期选用。目前， 化疗在横纹肌肉瘤治疗中占有重要地位， 其长期生存的疗效是外科手术所不能达到的， 也是各类软组织肉瘤中疗效最好及最敏感的。随着临床治疗水平的提升， 化疗、手术及放疗的综合应用， 使横纹肌肉瘤的2年生存率逐年提升， 现已超过70%。虽然肺横纹肌肉瘤相对罕见， 但基础病理机制与其他部位的横纹肌肉瘤仍旧具有一定相同点， 具有胚胎型、腺泡型、多形细胞型等病型特点， 其中胚胎型最常见， 在黏液基质中存在圆形或梭形细胞。腺泡型多发于四肢肌肉间， 最终转移至肺部， 窄的结缔组织小梁将肿瘤细胞分隔成腺泡样， 有一或数层肿瘤细胞附着于小梁上， 中央空腔内漂浮有少数肿瘤细胞。而多形细胞型在成年人中的发病率较高， 通常为梭形肿瘤细胞， 具有多形性， 可见到长形带状细胞， 胞质丰富， 染为鲜红色， 胞质内可见到横纹， 即肌纤维[7]。现代研究发现， 肺横纹肌肉瘤利用针对骨骼肌以及生肌蛋白的抗体显示肿瘤中横纹肌成分。
本次研究发现， 肺横纹肌肉瘤属于高度恶性的恶性肿瘤， 目前缺乏较为理想的治疗方案， 且容易出现局部浸润或经淋巴及血行转移， 临床生存率低， 适宜选择手术、化疗、放疗的联合治疗方式， 并对肿瘤给予广泛性切除， 从而提升临床治疗效果。值得注意的是， 化疗针对胚胎型肺横纹肌肉瘤患者具有一定的治疗效果， 但需长期维持治疗， 否则30 d内致使患者出现生命健康安全。临床研究认为目前根治性肺叶切除术是治疗肺横纹肌肉瘤的首选方式， 需保障切除范围较肺癌需更加广泛， 从而提升其根治性， 若患者无法执行完整切除或存在多处转移， 需结合手术及局部放疗、全身化疗进行联合治疗， 从而提升治疗有效率， 降低其复发率[8]。
綜上所述， 肺横纹肌肉瘤属于较为罕见的恶性肿瘤疾病， 临床表现多为肺内占位性病变的相关症状， 临床诊断通过病理组织学及免疫组化检测较为理想， 但预后情况不佳， 适宜采用联合治疗。
参考文献
[1] 岳振营. 肺原发性横纹肌肉瘤2例临床病理分析. 临床与实验病理学杂志， 2017， 5（33）：127-129.
[2] 欧延武， 李弘立， 刘禹， 胸膜横纹肌肉瘤一例报道并文献复习. 中华肺部疾病杂志， 2017， 10（1）：55-58.
[3] 刘书佚， 钟琳， 刘江欢. 骨肉瘤伴横纹肌肉瘤成分2例临床病理观察. 诊断病理学杂志， 2019， 26（3）：15-18， 33.
[4] 施永恒， 龙满美， 刘强. 9例成人横纹肌肉瘤的临床病理学分析. 上海交通大学学报（医学版）， 2017， 44（37）：1019-1020.
[5] 岳振营， 张静静， 魏建国. 肺原发性腺泡状横纹肌肉瘤一例. 中华病理学杂志， 2017， 46（9）：650-651.
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[7] 赵倩， 金眉， 张大伟， 等. 儿童躯干及四肢横纹肌肉瘤临床特点及预后因素的相关分析. 中国小儿血液与肿瘤杂志， 2018（3）：127-131.
[8] 杨乾坤， 李胜龙， 陈通， 等. 成人横纹肌肉瘤的临床病理特征及治疗效果分析. 中华肿瘤杂志， 2019， 41（11）：873-877.
[收稿日期：2019-11-07]
