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双氯芬酸钠栓致过敏性休克1例

来源:用户上传      作者:杨晓芬

【关键词】 双氯芬酸钠栓;过敏性休克;临床病例

DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.068

双氯芬酸钠栓属于消炎镇痛类药, 其适应症为类风湿性关节炎、手术后疼痛及各种原因所致的发热。双氯芬酸钠类药物最常见的不良反应主要为胃肠反应, 神经系统不良反应发生率<1%, 在临床上应用较为广泛[1]。双氯芬酸钠制剂的不良反应报告呈逐年上升趋势, 主要表现为[2]:全身性损害如过敏性休克、血小板减少性或过敏性紫癜;消化系统、泌尿系统、心血管系统、皮肤及附件、呼吸系统、神经系统等方面不良反应。

1 病例资料

患者, 女, 年龄78岁, 因“双侧腰背部胀痛时间>1 d”, 于2019年1月4日门诊予“肾结石”收入院, 入院诊断为:①肾结石;②脑动脉供血不足。患者1 d前无明显诱因发现出现双侧背腰部疼痛, 疼痛呈间断性胀痛, 无腹部疼痛, 无放射性疼痛, 伴头晕、头痛、眼花, 头痛以额部轻微胀痛为主, 摇头时症状加剧, 伴视物旋转, 活动或体位改变后加剧;无一过性黑朦;无耳鸣、恶心、呕吐、发热、心慌、胸痛等不适。

1月4日予注射用头孢噻肟钠1 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注抗感染, 注射用脑蛋白水解物0.75 g+0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注营养脑细胞, 丹参川芎嗪注射液5 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注改善循环, 注射用维生素C 1.0 g+注射用维生素B 6400 mg+葡萄糖氯化钠注射液250 ml静脉滴注补充营养, 患者未发生不良反应。

1月5日, 患者自诉小腹部及腰骶部疼痛伴尿频、尿急、尿痛1 d, 于10:04进行妇科会诊, 查体:腹部平坦, 小腹有压痛, 无反跳痛及肌紧张, 左侧腰背部轻叩击痛, 压痛, 辅助检查:妇科彩超结果显示:①符合绝经后子宫声像;②盆腔积液。结合患者辅查及体征考虑泌尿道感染。10:50因患者诉腹部疼痛, 呈持续性疼痛, 疼痛剧烈, 遂予双氯芬酸钠栓直肠给药缓解小腹部和腰骶部疼痛, 11:15患者检查结束返回病房, 向护士诉四肢麻木, 伴面色苍白、头晕、恶心、盗汗、呼吸困难等不适, 查体:体温36.4℃, 血压40/20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 心率136次/min, 呼吸频率12次/min。

患者神志模糊, 意识不清, 呼吸音减弱, 可闻及少许湿性啰音, 医师考虑双氯芬酸钠栓药物过敏反应, 立即取出双氯芬酸钠栓, 并建立静脉通道, 给予高流量面罩吸氧, 11:20予盐酸异丙嗪注射液25 mg肌内注射抗过敏, 11:21予地塞米松磷酸钠注射液10 mg肌内注射抗过敏, 11:25予0.9%氯化钠注射液250 ml+葡萄糖酸钙注射液1 g静脉滴注抗过敏治疗, 11:28查体:体温36.6℃, 血压40/20 mm Hg, 心率120次/min, 呼吸频率15次/min,立即肌内注射肾上腺素1 mg升压, 11:30予地塞米松磷酸钠注射液10 mg静脉滴注。11:40查体:体温36.8℃, 心率105次/min, 血压79/48 mm Hg, 血氧饱和度99%, 呼吸频率42次/min。患者呼吸困难较前减轻。11:50查体:体温36.6℃, 心率105次/min, 血压101/56 mm Hg, 血氧饱和度99%, 呼吸频率33次/min, 患者神志清醒, 精神逐渐好转, 予改一级护理, 继续输液, 心电监护及吸氧, 嘱患者平卧休息。12:20查看患者, 无头昏、头痛, 无发热、畏寒、寒战, 无恶心、呕吐, 无心悸、乏力, 查体:体温36.5℃, 心率78次/min, 血压110/60 mm Hg, 呼吸频率20次/min。

患者用双氯芬酸钠栓前的用药情况:丹参川芎嗪注射液5 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注, 2 g注射用维生素C +400 mg注射用维生素B6 +250 ml葡萄糖氯化钠注射液静脉滴注, 未发生不良反应。

2 讨论

本例患者有药物过敏史(半年前口服双氯芬酸钠肠溶片约5 min后出现皮疹, 瘙痒), 无食物过敏史, 患者1月5日用双氯芬酸钠栓前所用药品于1月4日和1月5日使用后均未发生不良反应, 患者用双氯芬酸钠栓直肠给药后25 min出现过敏性休克症状, 故可基本排除患者合并用药引起;从双氯芬酸钠栓的药代动力学方面来看, 该药直肠吸收快、完全, 0.5~2 h可达峰值, 该患者在用药后25 h出现不良反应, 符合用药和不良反应出现的合理时间关系;查阅患者所用药品双氯芬酸钠栓说明书中过敏禁用的提示, 根据WHO药品不良反应关联性评价原则[3]关联性评价为很可能有关。根据《常见严重药品不良反应技术规范及评价标准》关于“过敏性休克不良反应判定评定标准”, 患者用药后发生不良反应时心血管系统的临床表现为血压迅速下降, 患者入院检查血压为122/70 mm Hg, 发生不良反时血压降为40/20 mm Hg, 同时伴有盗汗, 面色苍白, 四肢麻木, 呼吸系统临床表现为呼吸困难, 神经系统临床表现为头晕, 消化系统临床表现为恶心, 符合药品不良反应病例报告过敏性休克的判定标准。

有研究关于双氯芬酸钠栓引起休克的病例报告, 按照用药原因分类主要有两种类型。一种类型为因疼痛用双氯芬酸钠栓直肠给药后引起休克, 涉及的病例报告有3例:闫敏等[4]报道, 患女, 20岁, 无药物过敏史, 因工作中感痛经难忍, 10:20给予双氯芬酸钠栓1粒(50 mg) 治疗, 大约10 min后, 开始感到手足麻木, 全身瘙痒, 口唇发绀, 手足冰冷, 后自觉心慌, 将患者抬到床上平卧后, 检查发现患者胸腹及四肢出现大量片状红斑、风团, 测血压60/40 mm Hg, 脉搏细弱130次/min, 此时患者自觉视物不清, 并很快处于昏睡状态。医生考虑过敏性休克, 立即予保暖、肌内注射肾上腺素和苯海拉明, 同时予吸氧, 快速建立静脉双通道, 予复方氯化钠和5%葡萄糖+地塞米松滴入, 11:30患者清醒, 血压恢复正常, 但自觉全身无力, 15:00患者红斑症状完全消失, 自感体力恢复, 无诉任何不适;耿艳莉等[5]报道, 男性患者, 22岁, 无药物过敏史, 因左侧腰腹部绞痛给予双氯芬酸钠栓50 mg 塞肛治疗, 85 min后出现皮肤瘙痒, 颜面部、双手、双前臂可见较多淡红色丘疹, 予盐酸异丙嗪肌内注射、10%葡萄糖注射液+葡萄糖酸钙注射液+维生素C静脉输液等处理, 症状无明显缓解, 皮肤瘙痒加重, 全身散见淡红色丘疹, 呼吸费力, 并逐渐增大联合成片, 双睑、口唇、舌头水肿明显, 血压90/54 mm Hg, 遂立即予0.9%氯化钠注射液+盐酸肾上腺素缓慢静脉注射, 并予5%葡萄糖注射液+地塞米松注射液静脉输液, 同时予多功能监护、吸氧等处理, 请皮肤科医生会诊后考虑药疹, 过敏性休克。经上述处理, 1 h后患者明显好转, 24 h后全身丘疹完全消失。崔菊等[6]报道, 2007年6月某患者(感冒药过敏, 具体药物不详)因体外冲击波碎石后疼痛使用双氯芬酸钠栓后出现过敏性休克, 经采取抗过敏和抗组胺药物治疗、持续心电监护及吸氧等措施, 隔日好转。该患者直肠用药后1 h后出现皮肤瘙痒, 颜面部及双手前臂可见较多淡红色丘疹, 舌头出现明显水肿, 喉头轻度水肿, 自感呼吸费力。另一种类型是患者因高热用双氯芬酸钠栓直肠给药后引起休克, 涉及的病例报告有2例:熊玲等[7]报道, 患者女, 55岁, 因发热、呕吐2月余(原因待查)入院, 因体温持续39.5℃, 遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50 mg塞肛, 35 min后患者突发胸闷、心悸、大汗淋漓、肌肉颤抖、软弱无力, 面色苍白、神志淡漠、四肢冰凉、四肢抽搐, 呼吸气促、头晕, 测血压55/35 mm Hg, 葡萄糖2.60 mmol/L,考虑低血糖休克, 予平卧, 吸氧, 补充葡萄糖, 心电监护等措施处理后, 30 min后患者不良反应症状逐渐缓解;陈迎[8]报道, 患者, 女, 77岁, 右半结肠切除术后5 d患者高热40℃, 17:00予双氯芬酸钠栓1粒塞肛。17:40后发现患者面色苍白, 呼之不应, 四肢湿冷, 大汗淋漓, 心率56 次/min, 血压50/30 mm Hg。考虑为体温骤降, 大量出汗、体液丧失致低血容量性休克, 立即建立静脉通道, 静脉滴注林格液500 ml, 同时给予鼻导管给氧, 保持休克卧位, 调节室温、保暖。18:00症状无缓解, 另建一静脉通道, 输入706代血浆500 ml扩容, 并补充血容量。经过积极抢救, 19:00患者意识恢复, 呼之能应, 各项生命体征恢复正常。有5例报道显示患者发生休克的时间均在用药后2 h内, 符合该药的药动学特征。其中3例因疼痛使用双氯芬酸钠栓直肠给药后出现的休克均考虑为过敏性休克, 主要表现为心血管系统方面如血压降低, 呼吸系统方面如喉头水肿、呼吸困难, 皮肤黏膜方面如瘙痒、红斑或丘疹等。故如患者如因疼痛用双氯芬酸钠栓直肠给药后2 h内出现以上临床表现, 可考虑过敏性休克并及时采取有效的救治措施。其中2例因高热使用双氯芬酸钠栓后1例考虑低血糖休克, 1例考虑低血容量休克,2例报告不良反应表现均有面色苍白、大汗淋漓、血压骤降, 因现有文献报告仅2例, 故具体发生机制及救治措施有待进一步商榷。

双氯芬酸钠栓直肠给药有效避免了常见的胃肠道不良反应, 是临床上常用的发热止痛药。虽然该药导致休克的病例报告较少, 但如发现救治不及时仍然可能威胁患者生命安全, 故建议生产企业开展该药导致休克的原因分析、发生机制和救治措施等方面的研究, 以保证患者用药发生休克后能得到及時规范的救治, 同时建议医务工作者给患者用药前详细询问患者药物过敏史, 认真阅读药品说明书, 关注药品说明书中的用药禁忌, 严格用药适应症, 做好患者用药安全教育, 用药后2 h应密切观察患者情况, 如发生过敏性休克或其他类型休克情况, 应及时采取救治措施, 保证用药安全。

参考文献

[1] 国家药典委员会. 《中华人民共和国药典临床用药须知》(化学药和生物制品卷). (2015年版). 中国医药科技出版社, 2017:981.

[2] 张美霞, 朱迎英. 含氯芬酸钠抗炎药的不良反应回顾. 海峡药业, 2013, 25(5):294-296.

[3] 魏晶, 王瑜歆. 药品与不良反应报告因果关系评价方法概述. 中国药物警戒, 2011, 8(10):600-603.

[4] 闫敏, 吴苗苗. 双氯芬酸钠栓致过敏性休克1例. 中国误诊学杂志, 2011, 11(28):6901.

[5] 耿艳莉, 龚云. 双氯芬酸钠栓致过敏性休克1例. 医药导报, 2008, 27(11):1333.

[6] 崔菊, 刘俊. 双氯芬酸钠栓引起过敏性休克的护理. 郧阳医学院学报, 2010, 29(1):82.

[7] 熊玲, 万丽. 双氯芬酸钠栓塞肛致低血糖休克一例. 山西医药杂志, 2015, 44(17):2091.

[8] 陈迎. 双氯芬酸钠栓塞引起休克一例护理体会. 基层医学论坛, 2010, 14(12):1154-1155.

[收稿日期:2020-02-24]


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