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[摘要] 目的 了解阿爾茨海默病（AD）患者直接经济负担的影响因素，为减轻患者、家庭及社会的经济负担提供依据。 方法 采用整群抽样方法选取宁波市已确诊的阿尔茨海默病患者180名作为研究对象，对其家属、护理员及相关的管理者进行问卷调查，对获得的数据进行单因素和多因素等统计学分析。 结果 AD患者家庭支付费用、社保支付费用、直接治疗费用、直接非治疗费用、直接经济负担中位数分别为47 584元/年、14 775元/年、38 557元/年、39 120元/年、70 800元/年。单因素分析发现，性别、职业、居住地、文化程度、医疗保险、开支主要方面、MMSE评分、失语失用失认、伴有BPSD（精神行为症状）、大小便失禁有无、三高（高血压、高血脂和糖尿病）有无和确诊年数等对直接经济负担的影响差异具有统计学意义（P<0.05）。多因素分析发现，居住地、MMSE评分、确诊年数、主要开支方面和文化程度等对直接经济负担的影响更显著。 结论 AD患者有较重的经济负担，影响AD患者直接经济负担的因素有很多方面，应完善医疗保险政策，采取综合的预防和治疗方案，减轻其经济负担。
[关键词] 阿尔茨海默病;直接经济负担;直接治疗费用;直接非治疗费用;影响因素
[中图分类号] R749.16 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）08-0131-06
Analysis of the direct economic burden and related factors of Alzheimer's disease in the eastern coastal cities
SHI Meijun CHEN Zhongming ZHAO Yuanzhi ZHENG Hong QIU Conglong ZHENG Chengying LIAN Guomin ZHOU Dongsheng
Ningbo Kangning Hospital， Ningbo 315201， China
[Abstract] Objective To understand the influencing factors of the direct economic burden of Alzheimer's disease（AD） patients， and provide a basis for reducing the economic burden of patients， families and society. Methods A cluster sampling method was used to select 180 patients with Alzheimer′s disease in Ningbo city as the research objects. Questionnaire surveys were conducted on their family members， caregivers and related managers. Single factor and multiple factor statistical analysis was performed on the obtained data. Results The medians of family payment， social security payment， direct treatment cost， direct non-treatment cost， and direct economic burden of AD patients were 47 584 yuan/year， 14 775 yuan/year， 38 557 yuan/year， 39 120 yuan/year， and 70 800 yuan/year， respectively. Single factor analysis found that the influence of gender， occupation， place of residence， education level， medical insurance， main aspects of expenditure， MMSE score， aphasia， apraxia， agnosia， accompanied by BPSD（psycho-behavioral symptoms）， presence or absence of incontinence， three high（high blood pressure， hyperlipidemia and diabetes） on the direct economic burden was statistically significant（P<0.05）. Multi-factor analysis found that residence， MMSE score， number of years of diagnosis， major expenditures and education level had more significant impacts on the direct economic burden. Conclusion AD patients have a heavy economic burden. There are many factors that affect the direct economic burden of AD patients. The medical insurance policy should be improved， and comprehensive prevention and treatment plans should be adopted to reduce their economic burden.
[Key words] Alzheimer′s disease; Direct economic burden; Direct treatment costs; Direct non-treatment costs; Influencing factors
阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）是一种多因素导致的神经系统退行性疾病，主要表现为记忆、智能等认知功能进行性下降，对患者自身生存质量、家庭生活功能、家庭生活负担都造成显著影响[1]。其是痴呆最常见的类型，占痴呆总数的60%～80%，其发病率和死亡率逐年增加，目前已是列为美国的第六大死因，在我国则排名第五。2019年世界AD报告指出，全球痴呆患者超过5000万人，平均每3秒就有1例罹患痴呆，预计2050年将突破1.52亿人，其中60%～70%为AD患者。我国痴呆患病人数2018年已达1000万，其中600万为AD患者，是全球AD患者数量最多的国家。2050年患病例数将突破4000万。2019年，全球痴呆症对经济的影响为万亿美元，到2030年将翻倍。根据美国最新的全球疾病负担分类系统（Global burden of disease classification system），AD的疾病负担全球排名从1990年的第12位上升至2016年的第6位。以上数据清晰表明，AD会给社会及家庭带来沉重的负担，尤其是巨大的经济负担[2-3]。
通过对国内相关的文献研究后发现，国内相关研究AD的经济负担的一些不足之处：目前调查中所用的AD的诊断量表项目和提问的问题较复杂，获取的信息可能不够准确，另外由于各地调查使用的筛查工具和诊断方法不同，AD的患病率亦有所不同，其他地区的研究数据不一定适用于全国每个地域，从而限制研究结果的应用。同时AD经济负担影响因素的研究多为单因素分析，与其他相关因素的相互作用研究较少[4]。为准确了解东部沿海地区AD患者的疾病经济负担，分析影响其经济负担的可能因素，为制订AD疾病预防控制方案和减轻其带来的经济压力提供相应的依据和建议。本文选择对东部沿海城市宁波市的AD患者进行调查研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2019年7—8月采用整群抽样，选取宁波市康宁医院就诊确诊的宁波市3个敬老院和4个社区年龄在60～93岁AD患者180例。所有纳入的研究对象均由两名主治及以上职称老年科医师确诊。
1.2 调查内容
全部调查均由经过统一培训的调查人员对资料提供者（参加调查的老年人的监护者）采取面对面访谈方法进行。据监护者证实，所有参加调查的老年人，在调查前和调查期间均未去世。而本研究搜集的是监护者被访谈当天的前1年的各项数据。访谈的内容包括AD患者的年龄、性别等社会人口学情况，AD患者的发病年龄、临床表现等疾病相关因素。疾病经济负担，又称为疾病费用或疾病成本，是由于发病、伤残（失能）以及过早死亡带来的经济损失和资源消耗的总和，一般计算疾病所造成的直接经济负担和间接经济负担。本文重点研究直接经济负担，其评价包括两部分，即直接治疗费用和直接非治疗费用。1年内直接治疗费用包括过去1年患者门诊就诊以及住院總费用，1年内直接非治疗费用包括过去1年雇佣保姆护工/照顾者费用、康复工具费、护理用品费、伙食/营养费和交通住宿费用等。直接经济负担包括社保支付部分和家庭自付部分，前者指发生在医疗机构治疗过程中医保可以报销的费用，后者指医保报销后个人需要承担的费用加上直接非治疗费用[5-6]。
1.3 统计学分析和质量控制措施
调查数据运用Epidata3.1进行数据录入和管理、采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。采用均数、中位数和构成比描述人口学情况和经济负担情况。在单因素分析时主要用非参数检验的Mann-Whitney U 检验和Kruskal Wallis检验。运用多重线性回归进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。调查人员按照统一标准在调查开始前进行严格培训，量表评估内部一致性信度Kappa值为0.85。调查现场选择环境安静、舒适、光线充足、无干扰的场所。数据录入选择双人录入法，录入电脑由专人操作，录入的同时进行复审，不明确或者数据不完整的由调查员补全后再录入。
2结果
2.1 基本情况
2.1.1 社会人口学情况 共调查AD 患者180例，男106例（58.9%），女74例（41.1%）。患者年龄60～93岁，分为3个年龄段进行统计学描述，即年龄≤69岁者、70～79岁者、≥80岁者。有配偶且在世者占62.2%，不满足该条件者占37.8%。文化程度方面分为4个层面进行统计学描述，即小学及以下文化者、初中文化程度者、高中/中专/职高文化程度者、大专及以上文化者。职业方面分为3个层面进行统计学描述，即体力劳动者、脑力劳动者、无业者。居住地分为3个层面进行统计学描述，即住在家里者、住在养老机构者、住在医疗机构者。经济来源中有退休金者占绝大部分比例达75.0%。养老保险中，有养老保险者亦占绝大多数，比例高达93.9%。医疗保险中，有城镇职工医保者占58.9%，有城镇居民医保者占31.7%，其余类型医保或无医保者占9.4%。有低保者占5.6%，无低保者占94.4%。
2.1.2 患者经济负担费用情况 AD患者消耗的家庭支付费用的中位数为47 584元/年，均数为51 371.4元/年，占直接经济负担均数的56.5%;社保支付费用占直接经济负担均数的43.5%;直接治疗费用占直接经济负担均数的54.2%;直接非治疗费用占直接经济负担均数的45.8%。医疗总费用的中位数和均数分别为70 800元/年和90 946.4元/年。家庭支付费用和直接治疗费用占医疗总费用的绝大部分，是医疗总费用的主要构成部分。其中直接非治疗费用组成项目较多，本研究将其构成建立细化，制表分析。可见患者陪护费用占所有比例最高，其次是营养费和护理用品费。
2.2 影响经济负担的单因素分析
2.2.1 社会人口学因素 分别从患者年龄、性别、职业、居住地、婚姻状况、文化程度、经济来源、养老保险、医疗保险、低保和开支等11个社会人口学因素方面进行非参数分析。直接治疗费用和直接经济负担男性高于女性（P<0.05）。文化程度越高者其各方面的费用越高，其中社保支付费用、直接治疗费用和直接经济负担差异均有统计学意义（P<0.05）。脑力劳动者AD患者家庭支付费用、社保支付费用、直接治疗费用、直接非治疗费用和直接经济负担均高于体力劳动者AD患者，除家庭支付费用外其余差异均有统计学意义（P<0.05）。居住地方面，家庭支付费用、社保支付费用、直接治疗费用、直接非治疗费用和直接经济负担等方面居住在医疗机构均比养老机构高，居住在养老机构均比居家高，且差异均有统计学意义（P<0.05）。医疗保险方面，城镇职工医保、城镇居民医保和其余类型医保或无医保在家庭支付费用、社保支付费用、直接非治疗费用和直接经济负担等方面差异均有统计学意义（P<0.05）。主要开支方面，主要开支用于吃穿日常、看病吃药和雇佣保姆这些方面在各方面费用上，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2.2 疾病相关因素 分别从MMSE评分、失语失用失认、伴有BPSD（精神行为症状）、 大小便失禁有无、三高（高血压、高血脂和糖尿病）、抗痴呆药种类和确诊年数7个疾病相关因素方面进行非参数检验分析。MMSE评分方面，三个分数段AD患者在家庭支付费用、社保支付费用、直接治疗费用、直接非治疗费用和直接经济负担等方面差异均有统计学意义（P<0.05）。失语失用失认方面，有这些方面问题的AD患者较无这些问题的AD患者在家庭支付费用、社保支付费用、直接治疗费用、直接非治疗费用和直接经济负担方面，均明显高于无这些问题者，差异均有统计学意义（P<0.05）。BPSD方面，有BPSD的AD患者较无BPSD的AD患者在社保支付费用、直接治疗费用和直接经济负担等方面，差异均有统计学意义（P<0.05）。有大小便失禁症状和三高疾病（高血压、高血脂和糖尿病）AD 患者在家庭支付费用、社保支付费用、直接治疗费用、直接非治疗费用和直接经济负担等方面均比无大小便失禁和三高的AD患者费用高，且差异均有统计学意义（P<0.05）。确诊年数方面，不同确诊时间段在AD 患者的家庭支付费用、社保支付费用、直接治疗费用、直接非治疗费用和直接经济负担等方面差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.3 影响经济负担的多因素分析
多重线性回归分析结果显示，影响直接经济负担总费用的因素包括居住地（偏回归系数为24 664.611，P<0.001）、MMSE评分（偏回归系数为-36 510.473，P<0.001）、确诊年数（偏回归系数为22 096.225，P=0.001）、主要开支方面（偏回归系数为5951.434，P=0.013）以及文化程度（偏回归系数为9327.408，P=0.044）。居住地方面，居住在医疗机构的AD患者直接经济负担比居住在养老机构的高，居住在养老机构的比居住在家里的高。主要开支方面，主要开支用于雇佣保姆的AD患者直接经济负担比主要开支用于看病吃药的高，主要开支用于看病吃药的AD患者直接经济负担比主要开支用于吃穿日常的高。直接经济负担随着确诊年数和文化程度的增加而增高，而MMSE得分越低，日常生活能力越差，直接经济负担则越高。进一步比较标准化回归系数，居住地和MMSE评分对直接经济负担的影响最大。
3 讨论
疾病经济负担是疾病负担的一部分，在卫生经济研究中非常重要。欧美等国对AD经济负担已经做了较多的研究[7]。郭晓娟等[8]探讨痴呆患者的经济负担及其相关因素，对46例患者家属进行调查，痴呆患者与痴呆相关的总花费平均（1296±736）元/月，其中醫疗费用（703±533）元/月（52.93%）。本研究从调查对象各方面的治疗费用进行统计学分析，180名AD患者最近1年直接经济负担很高，均值达9万，最大值近30万。家庭支付费用和直接治疗费用在直接经济负担的占比均超过一半，医保报销后家庭主要支付费用均值超过5万，最大值超过20万。
通过社会人口学因素对AD患者的直接经济负担单因素分析发现，性别、文化、职业、居住地、医疗保险和开支主要方面等因素都能影响老年痴呆症患者的直接经济负担，下面针对以上各个方面进行原因分析。性别方面：陈世友等[9]调查发现饮酒史和吸烟史是老年痴呆的危险因素，进而会影响老年痴呆患者的疾病经济负担，而男性比女性更容易承受饮酒和吸烟危险因素的影响，故可以部分解释出男性比女性直接经济负担更高的原因。文化、职业和主要家庭开支等方面：收入相对高的群体支付能力强，且其职业更倾向于脑力劳动者，其文化程度相对越高，医保报销比例更高，有更好的经济实力去雇佣保姆或者陪护人员照顾AD患者以减轻家庭照护负担，可以追求更好的医疗资源，所需承担的直接经济负担就高[10]。居住地方面：由于不同的疾病严重程度，不同的家庭情况，不同的医疗和看护需求，AD患者的居住环境收费和功能定位有差异，社会办敬老院比政府办敬老院费用高，医院比养老机构的费用高[11]，居住地的不同直接显著影响着直接经济负担高低。
疾病相关因素方面，MMSE评分、确诊年数、伴有失语失用失认、伴有BPSD、伴有大小便失禁、伴有三高会影响直接经济负担，下面针对以上各个方面进行原因分析。MMSE方面：得分者越低，意味着患者的认知功能越低和需要陪护者照顾的时间和精力更高，本研究的结果同Langa[12]研究结果相一致，随着评分越低，患者所支付的医药费用显著增加，明显加重了患者的直接经济负担。伴发疾病方面：研究发现老年痴呆患者的花费与BPSD有关，同不伴有BPSD的老年痴呆患者相比，伴有BPSD的老年痴呆患者经济负担更高[13]。随着AD疾病的进一步进展，AD患者伴发的疾病越来越多，如失语失用失认或者大小便失禁等方面，AD患者需要有人帮助或协助才能进行日常生活中进食、穿衣、洗漱和上厕所等活动。由此，居家老人可能需要家属花费大量时间或者请专门的保姆或者陪护来，势必会影响到家属的收入或产生雇佣保姆的相关开销，即使在养老机构或者医疗机构仍需要专门的陪护，也会产生相关的费用，进而影响到相关的经济负担[14]。三高作为AD主要的可调控性危险因素，在多个方面发挥影响，从而加重其经济负担。高血压：高血压作为血管因素之一，已被大量研究证实其与认知功能下降相关，多项队列研究显示中年期高血压未得到有效控制与晚年发生痴呆的风险增加有关联。大规模荟萃分析显示AD风险与高收缩压（≥160 mmHg）呈正相关，而舒张压过低（<70 mmHg）也会增加 AD的风险[15]。研究发现中年期血清胆固醇水平升高是增加AD发生率的危险因素，它主要通过两种机制介导AD发生，高胆固醇可引起动脉粥样硬化，加重了患心脑血管病的危险，另外高胆固醇可破坏血-脑脊液屏障，导致脑内大量Aβ沉积[16]。糖尿病不仅是血管性痴呆的危险因素，糖尿病患者的胰岛素抵抗作用使通过血脑屏障的胰岛素增加，加重了Aβ沉积和tau蛋白磷酸化等AD核心病理过程，血糖水平升高还会导致蛋白质糖基化和氧化应激反应，进而导致AD。研究发现血糖调节受损也会增加AD发病风险[17]。
本研究多因素分析显示，居住地、MMSE评分、确诊年数、主要开支方面和文化程度是影响AD 患者经济负担的主要因素。而其他方面如职业和有无伴有三高等虽然也能影响直接经济负担，但是影响显著性相对较低。其中文化程度、确诊年数和居住地属于不可干预的因素。不管是社会还是家庭，都要重视老年痴呆症的预防和控制，针对以上分析，积极关注男性、文化程度较高、脑力劳动者、长期在院治疗和无医保的老年人，开展有针对性的重点干预和帮扶。如医疗保障制度对改善居民健康和减轻疾病经济负担有正向作用，因此国家应该高度重视，完善医疗保险的相关政策，切实减轻AD患者的疾病经济负担[18]。同时，各相关部门应重视高血压、糖尿病等慢性病的预防和治疗，普及体检，对老年人进行定期的血压、血糖等测量，早期的筛查，早期干预和积极治疗，可有效改善患者症状和延缓病情发展趋势，切实减轻疾病的经济负担[19-20]。
各医疗机构应提高其医疗技术水平，降低疾病的严重程度，减轻疾病的经济负担。综上所述，影响AD患者疾病经济负担的影响因素有很多方面，应通过国家、社会、家庭及相关部门的共同努力，采取综合措施来减轻疾病的负担[21]。
本项目因时间、人力、物力考虑，只进行了宁波市城市医疗机构、养老院和社区的180例阿尔茨海默病的调查，没有进行更大数量和范围的调查。
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（收稿日期：2020-04-16）
