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[摘要] 本文基于“伏邪”理论探讨系统性红斑狼疮的病因病机、发病特点和论治规律。笔者认为正气亏虚为系统性红斑狼疮的发病之本，而正虚使致病之邪内伏，六淫、疫气、情志等因素引动伏邪而发病。根据系统性红斑狼疮症状特点可分为急性期和缓解期，在急性发作期以清热解毒、活血祛瘀为主;缓解期以补益肝肾、滋阴祛邪为主，根据不同分期辨证审因，灵活选方用药进行论治，以期提高临床疗效。
[关键词] 伏邪;系统性红斑狼疮;病因病机;分期论治;扶正祛邪
[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）13-0133-03
[Abstract] Based on the theory of “latent pathogens”， this paper investigated the etiology， pathogenesis， pathogenesis characteristics， and treatment rules of systemic lupus erythematosus. The author holds that deficiency of vital qi is the origin of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Deficiency of vital qi causes the pathogenic factors to be latent， and six climatic exopathogens， pestilential pathogens， emotions and other factors induce the latent pathogens to come out. According to the symptom characteristics of systemic lupus erythematosus， it can be divided into acute stage and remission stage. In the acute attack stage， the major therapeutic method is to clear away heat and toxic materials， activate blood circulation and remove blood stasis. In the remission stage， the major therapeutic method is to tonify the liver and kidney， nourish yin and eliminate pathogenic factors. According to the determination of etiologic factors based on different stages of syndrome differentiation， we should flexibly select the prescriptions and medications for treatment， in order to improve the clinical efficacy.
[Key words] Latent pathogens; Systemic lupus erythematosus; Etiology and pathogenesis; Stages of syndrome differentiation; Strengthening vital qi to eliminate pathogenic factors
系統性红斑狼疮是以血清抗核抗体增多和多系统受累为临床特征，自身免疫介导的难治性免疫性疾病[1]。目前发病机制尚未明确，现代研究认为吸烟、空气污染、紫外线、感染、重金属（如汞）污染与系统性红斑狼疮的发生发展密切相关，是导致系统性红斑狼疮发病的重要诱因[2-5]。中医学中无此病名，可归于“温病发斑”、“痹症”、“阴阳毒”等范畴，中医学认为系统性红斑狼疮的发生发展与伏邪密切相关。伏邪是人体内隐匿潜藏的邪气，是机体在无明显症状的情况下对某种状态的一种推断。伏邪具有两大特征：一是不易察觉，即隐匿潜藏;二是在一定条件下可以转变、外显，即病机启动，邪气伺机而发。初感邪气尚未发病时机体无任何症状，只有当机体正气亏虚加之环境诱发时才会表现出一系列临床症状，正气的状态对伏邪是否发病具有关键作用。伏邪致病具有起病隐匿、发展迅速、病程反复、愈后较差等特点[6]，系统性红斑狼疮在发病前期无明显症状，发病时迅速、迅猛，临床表现为发热、乏力、体重减轻、面部皮疹、关节炎症、黏膜溃疡、光过敏等;缓解期疾病症状较稳定，但愈后多表现不良，缠绵难愈，伏邪致病特点与系统性红斑狼疮发病的特征极其相似。故运用伏邪理论指导系统性红斑狼疮的中医临床诊治，为中医药治疗系统性红斑狼疮提供新思路。
1 伏邪理论的起源和意义
“伏邪”又称“伏气温病”，伏邪学说最早可追溯到《黄帝内经》：“冬伤于寒，春必病温”、“人伤于寒而传为热…夫寒盛则生热也”等。《黄帝内经》对伏气温病的病因病机作出了初步的阐述，认为伏邪发病是由于外界气候由寒转温引动的，此观点为伏邪学说的发展奠定了基础。张仲景的《伤寒论》中首次出现“伏气”这一概念，在此后很长一段时间里，伏邪一直沿用“伏气”这一名词进行表述。后世医家王叔和[7]提出“邪伏肌肤”、“伏寒化温”的观点，巢元方[8]提出“邪伏肌骨”的理论。至明清时期，伏邪学说得到迅速发展，吴又可[9]在《瘟疫论》指出：“天地间别有一种异气所感，伏于膜原，发为瘟疫”。清代医家把“伏邪学说”逐渐用来解释伏暑、瘟虐、春瘟等，使伏气理论从单一的伏寒化温学说得到了进一步的发展，从而用来指导多种外感热病的治疗。清代医家刘吉人[10]在《伏邪新书》指出“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪…遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪”，还提出伏邪有伏燥、伏寒、伏风、伏暑、伏湿和伏热六种伏邪。王燕昌[11]在《王氏医存》提出：“伏匿诸病，六淫、诸邪…诸虫皆有之”，指出伏邪是六淫、痰湿等因素伏藏体内，伺机而发，该观点的提出，远远超出了伏气温病的范畴，极大丰富了伏邪理论的内涵。随着伏邪理论的内涵日益丰富，历代医家在临床实践中运用伏邪理论指导了多种疾病的诊治，如《伏气解》详细记载了对消渴、痹症、痰证、泄泻等疾病的治疗;《伏邪新书》记载了对哮喘、鹤膝风等疾病的治疗。至此，伏邪理论上升到了一定的高度，用来指导临床多种疾病的诊断和治疗，疗效颇为显著。
2 伏邪理论与系统性红斑狼疮的关系
系统性红斑狼疮在现存古代医集中无明确记载，对该病的认识仅散在于各种文献中，如“日晒疮”、“阴阳毒”、“痹症”和“温毒发斑”等[12]，病因多归结于本虚标实，先天禀赋不足，肝肾亏虚为本，外感六淫、疫气之邪，内伤湿浊、情志怫郁不舒使邪气内藏为标。正气亏虚，邪气内蕴，久积成瘀，伏邪久瘀化火，热毒内生，瘀毒久积，外邪入侵触发后邪的力量进一步增加，邪气呈星火燎原之势蔓延;至后期，正气与邪气交争日久，正邪力量对比严重失衡，正气进一步耗伤，伏邪缠绵不去，虚火内耗，伤津耗血，正气亏虚，肾精不足，阴虚症状明显。所以，伏邪导致系统性红斑狼疮具有瘀、毒、虚的临床特点。此外，伏邪致病多具有静则内伏、起病隐匿、动则外发、发病迅猛、病程反复、缠绵难愈、愈后较差等特点。系统性红斑狼疮初见症状多为发热，乏力，斑疹等，如治疗不及时可引起狼疮肾炎、狼疮脑病等危重并发症，严重降低患者的生存质量[13]。
2.1 系统性红斑狼疮本虚之肝肾亏虚，伏邪内藏
《黄帝内经·素问》曰：“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”[14-15]，正气亏虚是系统性红斑狼疮发生发展过程中的一个关键因素。肾为人体先天之本，贮藏先天之精，具有摄纳、贮存精气的生理功能，脏腑气化依赖于肾精的滋养和肾阳的鼓动。肝藏血，主疏泄，具有贮藏血液、调节血量和收摄血液的作用。肝肾同源，精血互生，肝肾关系密切，若两者亏虚，则素体失养，精血亏虚，元气衰弱，六淫、疫毒之气更易趁机入侵，外入之邪伏遂藏于肌肤、筋肉、膜原、关节、脏腑等身体各个部位。《黄帝内经》指出：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”[16]，正气是抵御外邪的根本。若正气亏虚，肾精不足，则表邪易入里沉潜，正气亏虚无力鼓邪外出，但由于邪气尚在人体自身调节的范围内，故不表现出临床症状。邪气潜藏日久，正气渐损，六淫、疫气、情志等诱因触动伏邪发作，里热外达，继而出现一系列症状。因此，正气不足，肝肾亏虚，伏邪内藏是系统性红斑狼疮的根本病机。
2.2 系统性红斑狼疮标实之伏邪内盛，瘀毒互结
系统性红斑狼疮可因外部环境变化而发病，如外界温度、紫外线、食物、感染，亦可因内分泌失调而诱发[17]。系统性红斑狼疮患者初期临床症状可见发热、乏力、斑疹、关节痛、体重下降等症，伏邪内藏，气虚无力运化痰湿之毒，郁而发热，其热势较盛者，是由于伏邪传入三阳或外感疫毒之邪而所致，继而出现蝶形红斑、盘状红斑等皮损症状。张仲景《金匮要略》指出：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血”[18]，患者表现出来的阳毒是伏邪外发最为明显的特征。戴天章[19]在《广温热论》指出：“伏气温热，邪从里发，必先由血分转入气分，表症皆里症浮越于外也”，伏邪藏内，必先从血分转入气分，里热外达，使伏邪留滞于肌肤，毒邪郁热而发于体表。张锡纯[20]在《医学衷中参西录》指出：“伏气伏于膈膜之下”，可见伏邪潜藏部位之广泛。伏邪可传变多个脏器或系统，如传至肾脏致狼疮肾炎，传至中枢神经系统致狼疮脑病等，伏邪传变，瘀毒内泛，病情凶险[21]。伏邪内盛、瘀毒互结是系统性红斑狼疮发病的关键病机。
3 扶正祛邪是系统性红斑狼疮的基本治则
系统性红斑狼疮发病的根本病机在于本虚标实，以肝肾亏虚为本，伏邪内盛为标，其基本治则为扶正祛邪。根据临床症状的特点，病证的表里虚实、标本缓急，可将系统性红斑狼疮分为急性期和缓解期进行论治。急性期治其标，宜清热解毒，活血祛瘀;缓解期治其本，扶正补虚为主，兼以祛邪，宜补益肝肾，滋阴祛邪。
3.1 急性期祛邪之清热解毒，活血祛瘀
系统性红斑狼疮在急性期症状多表现为伏邪内扰，瘀毒內蕴，邪热亢盛，发病急骤，传变迅速，症状严重，治疗当以祛邪治标为主。伏邪郁而化热，瘀毒炽盛，熏蒸肌肤、孔窍、膜原、关节等处，临床常表现为发热、乏力等症，甚者邪热蕴蒸肌肤，斑疹鲜红，壮热面赤，口疮频发，关节肌肉酸痛，小便黄，大便秘结，治宜清热解毒、活血祛瘀。方用犀角地黄汤和四妙勇安汤加减。方中水牛角、生地黄清热凉血解毒，升麻、牡丹皮、赤芍解毒透邪，凉血散瘀，玄参、金银花、大青叶疏散风热，清热解毒。若伏邪流注关节，引起关节疼痛，可酌加木瓜、羌活、独活、海风藤、青风藤、雷公藤等通络止痛之药;伏邪热毒传变脏腑，其中最易传变至肾脏，引起狼疮肾炎，出现尿浊、腰酸、水肿等症，可加薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻、赤小豆等清热湿，利水消肿之品;红斑明显可加凌霄花、紫草等清热解毒、凉血透疹之品;血尿明显者可加小蓟、仙鹤草等凉血止血之品。
3.2 缓解期扶正之补益肝肾，滋阴祛邪
系统性红斑狼疮发病之本为正虚，肝肾亏虚，阴精不足，后期正虚邪恋，伏邪未完全肃清，故在缓解期应在滋补肝肾，补益精气的同时，佐以祛邪之品。在缓解期易出现肝肾阴虚的症状，具体临床症见乏力、潮热、盗汗、脱发、月经量少，舌红少苔，脉细数，治宜滋补肝肾，滋阴祛邪。方用青蒿鳖甲汤合六味地黄丸治疗，方中鳖甲咸寒滋阴，直入阴分，属清补之佳品，青蒿芳香清热解毒，透邪外出，二者合用透热不伤阴，养阴而不恋邪，知母、丹皮、银柴胡、胡黄连清虚热，透余邪;六味地黄丸滋补肝肾，尤滋补肾阴，诸药合用，肝肾阴亏得补，正气充盈而余邪自出。其月经量少者加当归、白芍、川芎、大枣等补气活血养血之品;肝肾阴虚，阴损及阳，阳虚水泛者宜温阳健脾，加附子、肉桂、菟丝子等温肾阳，补肝肾之品;阴虚内热或气阴两虚明显者宜滋阴清热，可加女贞子、旱莲草、龟板等滋阴清热、益气养阴之品;神疲乏力、面色无华者宜益气养血，可加白术、茯苓、生姜、泽泻、白芍等健脾益气养血之品;病久气机不畅者往往还需配伍一些活血化瘀之品改善微循环。
4 验案举隅
患者，女，43岁。2017年12月3日初诊。主诉：面部皮疹伴关节疼痛2年，加剧伴发热一周。患者于2015年出现面部皮疹，伴四肢关节疼痛、乏力等症。后在当地某医院检查发现贫血，抗dsDNA抗体（+），抗Sm抗体（+），ANA（+），诊断为系统性红斑狼疮。予强的松和环磷酰胺治疗，后予强的松15mg/d维持。一周前又出现发热，38.7℃。刻诊：发热，面部及双手有多处暗红斑，口腔溃疡，潮热，失眠，多处关节疼痛，舌质暗红，苔少，脉细数。西医诊断：系统性红斑狼疮缓解期。中医诊断：阴阳毒（阴虚毒瘀型）。治法：滋补肝肾，解毒祛瘀。处方：熟地黄15 g、生地黄15 g、生甘草6 g、炙鳖甲12 g、升麻9 g、赤芍12 g、积雪草15 g、佛手9 g、青蒿12 g、炒薏苡仁15 g、白花蛇舌草15 g、夜交藤18 g。14剂，水煎服，早晚分服，同时继续口服强的松治疗。
二诊（2017年12月28日）：潮热、口疮已退，面部及双手红斑颜色略淡，关节疼痛减轻，睡眠改善，舌红，苔少，脉细。上方去夜交藤、熟地黄，生地黄改为30 g，加络石藤6 g。7剂，水煎服，早晚分服，同时继续口服强的松治疗。
三诊（2018年1月12日）：诸症稳定，偶有关节疼痛，舌淡红，苔薄白，脉细。上方加威灵仙15 g、豨莶草15 g。参照此法继续治疗一月余后，患者无明显不适，病情稳定。嘱患者按时调护，注意休息，保持心情舒畅，忌食辛辣油腻之物。
5 结语
伏邪理论内涵丰富，为临床疾病的认识和诊治提供了更好的思路和诊疗手段，运用于临床多种疾病的治疗并取得了良好的疗效，在系统性红斑狼疮的认识和临床治疗中亦是如此。从伏邪角度对系统性红斑狼疮的病因病机进行探讨，确定其病因病机和基本治则，为系统性红斑狼疮的治疗提供新的思路和方法，以期提高临床疗效，提高患者的生存质量和生活水平，对系统性红斑狼疮的治疗具有一定的指导意义。
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（收稿日期：2019-12-06）
