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摘要：以肝肾同源理论为基础，结合类风湿关节炎的病因病机，探讨类风湿关节炎的发病与肝肾两脏之间的关系，为中医药治疗类风湿关节炎提供指导。
关键词：类风湿关节炎;肝肾同源;辨证论治
中图分类号：R593.22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）12-0028-03
类风湿关节炎（RA）是一种慢性多系统性疾病，累及四肢小关节，与自身免疫功能紊乱有关，目前对其发病机制尚缺乏明确的结论，且无根治方法。本文试从中医“肝肾同源”的角度去认识RA，为RA的临床中医药治疗提供指导。
1“肝肾同源”的起源与理论发展
“肝肾同源”理论源自于《黄帝内经》，《素问》和《灵枢》就分别从生理和病理方面阐述了肝肾二脏之间的相互联系及相互影响。汉唐金元时代人们对肝肾同源的认识由萌芽阶段进入到深化阶段，并将其应用到实践当中，为肝肾同源理论的形成奠定了基础。东汉著名医家华佗从肝肾病理表现角度出发，并指出当以补肝养肾治疗“筋痹”。唐代医家孙思邈在其著作《备急千金方》中提出肝病及肾。金元四大家之一李杲云：“肾主骨……肝主筋。自古肾肝之病同一治……”。由此提出了“肝肾同治”的理论。明清时期该理论体系逐渐形成，且得到了全面发展。明.李中梓在《医宗必读》中提出：“古称乙癸同源，肾肝同治……愈知乙癸同源之义矣。” 标志着肝肾同源理论的真正形成。清代医家吴鞠通、叶天士等人的《温病学说》中进一步丰富了肝肾同源理论的内涵。现代医家经过大量临床实践及动物试验研究，进一步对该理论进行了丰富和发展。范永升教授[1]在大量临床实践当中积累了丰富的经验，他认为在RA的早、中、晚期均可见肝肾阴虚，将滋补肝肾贯穿于RA的整个治疗过程中，疗效显著。高翔等[2]在《内经》“肾生骨髓，髓生肝”理论的指导下，通过建立同种异性骨髓移植小鼠模型，用左归丸汤剂和生理盐水分别对40只小鼠给予灌胃，6个月后取小鼠的肝组织，采用基因芯片技术检测基因表达谱、WesternBlot检测β-catenin蛋白表达，结果表明补肾组小鼠肝组织β-catenin表达较对照组增强，进一步揭示“补肾生髓成肝”调控肝再生的分子机制。
2肝肾同源与RA的关系
2.1RA与肝的关系RA在中医学中没有明确记载，可将其归属于痹证、历节等。从病位来看，RA病位在关节，且以手足小关节为主。《素问》曰：“诸筋者皆属于节”，“手足，肝之分野”，“肝主身之筋膜”，“肝气衰则筋不能动”。肝主筋，筋的舒缩功能正常，方能使肢节活动自如，而筋的正常舒张有赖于肝血的濡养，肝血充盛，筋脉充养，肢体运动灵活自如。若肝血不足，筋失所养，则可见手足关节疼痛、屈伸不利。从病因病机看，RA的发病与肝关系密切。《幼科全针》中说：“痹者，内因肝血不足……” 《素问·五脏生成》亦从病理角度阐述了肝血亏虚，不能濡养肢体关节，以致“足不能步，掌不能握，指不能攝”。可见肝血不足在RA的发病过程中起了重要的作用。此外，肝藏血、主疏泄，调畅气机，气机调畅，肝藏之血方可正常运输布散到身体各处，使筋脉、骨节得到正常的濡润滋养;肝与痰浊形成紧密相关，正所谓肺为生痰之源、脾为储痰之器，肝主疏泄功能正常，使脾肺运化水湿功能正常，痰浊之邪则无以化生。且肝为刚脏，喜条达恶抑郁，肝失疏泄则致情志不遂，容易引发本病的抑郁状态。临床流行病学调查[3]显示RA和抑郁症共病具有较高的发病率，国外亦有较大规模的调查[4]表明，大约37%的RA病人伴发抑郁症状，现代学者郭静波[5]等人应用SAS和SDS对2156例RA住院患者进行调查，结果发现53.02%患者存在抑郁症状。所以，肝与RA密切相关。
2.2RA与肾的关系肾为“先天之本”，内经《素问》中云：肾“其充在骨，肾藏精……髓以养骨”，“髓者，肾精所生……髓足则骨强”，《圣济总录》曰：“夫骨者肾之余，髓者精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强。”说明肾中之精充足，精髓化生有源，才能“筋骨劲强，肌肉满状”。若肾中之精亏虚，髓空骨弱，骨失所养，以致关节部位骨质破坏，而致痹证。同时，肾主一身之阴阳，肾阳为人体阳气之本，若肾阳虚衰，筋骨关节失于温煦，或者虚寒内生，使人体气血运行不畅，筋脉拘挛而成痹证。《灵枢·五邪》云：“邪在肾，则病骨痛阴痹…。《证治准绳》之“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也;肾虚，其本也”，《景岳全书》中说：“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱……，是以治痹之法，最宜峻补真阴……。”指出了认为痹病乃本虚标实之证，且肾虚是其发病的根本治疗当以补肾为主。所以，无论先后天因素导致的肾虚均可引起痹证。现代医家金明秀教授[6]认为在RA的早中晚期及各个证型中均可见肾精亏虚，从而确立了补肾填精、壮骨通络法治疗RA。朱良春认为RA类似于宋《太平圣惠方》[7]中的顽痹，提出从肾论治的观点，创制“ 益肾镯痹丸” 益肾壮骨、蠲痹通络，标本兼治[8]。以上阐述，均说明“肾”与RA的发生关系密切。
2.3RA与“肝肾同源”的关系根据中医五行学说中五行相生理论，肾、肝二脏为母子关系，母子相生，精血互化;根据中医藏象学说，肝藏血、主疏泄，肾藏精、主封藏，肝肾精血充足、藏泄有节，方可维持人体正常生理功能。《济生方》云：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”《临证指南医案·肩臂背痛篇》[9]中提到“夏湿痹，……都属肝肾、奇经为病。”。论述了痹证的发生与肝肾密切相关。仲景曾在《金匮要略》中提出：“寸口脉沉而弱……沉即为肾，弱即为肝。”论述了痹证与肝肾在脉象上的相关性，又说：“厉节者，盖非肝肾先虚……”指出肝肾阴虚是历节发生的主要病因，认为这种顽痹是以肝肾气血亏虚为本、风寒湿外邪侵袭为标。肝肾同源，肾主骨藏真阴而寓元阳，肝主筋司全身筋骨关节之屈伸。若肾精不足、肝血失于濡养，故可见筋脉拘急、疼痛;痹病日久伤阴，导致肾水亏虚，水不涵木，筋骨关节脉络失养，则见关节肿大畸形，屈伸不利，与《内经》中所述的骨痿相类似。RA 后期可见骨质破坏、关节损毁，与关节周围滑膜增生、血管翳的逐渐形成有关，此与肝肾同源、精血互化，久病致肝损及肾，肾主骨而致骨病，两者何其相似。
3从肝肾同源论治RA
古今医家认为RA病因病机及治疗与肝肾关系密切，张仲景《伤寒杂病论》中云：“…酸为肝之味，过酸则伤筋，…咸为肾之味，过咸则伤肾…肝肾者人之本也，肾部荣而肝不敛，根消源断，故曰断泄。”从肝肾同源的角度指出肝肾亏虚是历节发病的基础。孙思邈《备急千金药方》中指出肾气虚弱，复感外邪导致的腰背疼痛，可以独活寄生汤补益肝肾、补血活血。独活寄生汤为孙思邈治疗痹证之经典方剂，张秉成《成方便读》中说：“此肝肾虚三气乘袭也。故以熟地、牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾……”[10]《五十二病方》中亦有应用续断、牛膝等补益肝肾药物治疗痹证的记载。现代医家运用肝肾同源论治RA的病例有很多：邓波[11]研究认为素体肾虚，肝失所养，日久肝肾亏损，脉络瘀阻是RA的发病机理，采用补肾疏肝解郁法治疗后，患者的生理功能、心理功能和总体生命质量明显改善（P<0.05），抑郁評分亦明显下降。苏晓教授[12]认为RA的治疗应以肝肾亏虚为本，采用补肾通络方加减治疗RA，关节疼痛症状明显缓解。赵浩等[13]研究表明运用补益肝肾法治疗RA既能提高临床治疗效果，亦能改善RA患者的血清25羟基维生素D水平及关节功能。陈平[14，15]运用类风湿关节炎补益肝肾协定方对20例RA肝肾亏虚证患者治疗2个月后，在临床疗效方面，有效率达90%，明显高于对照组（60%），在检验指标方面，提高了RA患者的骨密度，降低了骨源性碱性磷酸酶水平，从而减少RA继发骨质疏松的风险。此外，以肝肾同源为出发点，采用中成药或针灸治疗RA亦能明显提高临床效果[16，17，18]。
4病案举例
患者女性，67岁，2019.5.13初诊。主诉：“四肢关节肿痛伴晨僵1年，加重1周”。现病史：患者1年前无明显诱因出现双手近端指间关节、双腕、双膝关节肿痛，晨僵大于1小时，就诊于当地某医院，查：血沉增快，类风湿因子阳性（具体数值不详），诊为RA，予甲氨蝶呤片15mg周1次、硫酸羟氯喹片2片日2次口服，共口服4个月后未见明显好转，遂自行停药。停药后自服雷公藤多甙片0.02日3次，甲泼尼龙片4 mg日1次抗炎，抑制免疫，上述药物口服至今，病情控制欠佳。1周前无明显诱因出现四肢关节肿痛加重，夜间痛甚，晨起僵硬，伴口眼干涩，腰膝酸软，神疲乏力，纳寐尚可，小便可，大便干，5-6日1行。查体：双手2-5近端指间关节、双腕、双膝、双踝关节肿，压痛阳性，皮色皮温正常，双膝骨擦音阳性。舌红有瘀斑，少苔，脉细涩。实验室检查：RF：328.60IU/ mL，CRP：3.47mg/L，ESR：26mm/h，血尿常规、肝肾功能大致正常，骨密度：正常。胸部CT示：肺内陈旧病变。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（肝肾不足兼血瘀证）。治则：补益肝肾，蠲痹通络。处方：独活15 g，槲寄生15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，细辛3 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎10 g，白芍15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，盐补骨脂15 g，鸡血藤15 g，甘草片15 g，7剂，日1剂，水煎服。继续予雷公藤多甙片0.02日3次，甲泼尼龙片4 mg日1次口服。
2019.5.19日二诊，患者关节肿痛晨僵、腰膝酸软、乏力减轻，仍有大便干，予调整处方，上方去杜仲，槲寄生，生地黄，加山桃仁10 g，炒火麻仁15 g，14剂，日1剂。
两周后电话随访，患者述服药后无特殊不适，关节肿痛、晨僵、腰膝酸软乏力症状缓解，饮食睡眠可，口眼干涩、大便干燥症状亦明显减轻。
按：该患年老体弱，正气不足，肝肾亏虚，肝主筋，司全身筋骨关节之屈伸，肾主骨，肝肾之阴不足，筋骨失养，而见关节肿痛，屈伸不利;晨起阳气不得周运肢节，故晨起僵硬;肝肾阴虚，可见腰膝酸软;痹证日久，耗伤气血，故神疲乏力;《素问·五脏生成》曰：“故人卧血归于肝，肝受血而能视…”肝开窍于目，肝血不足，目失所养，则双眼干涩;瘀血为阴邪，故夜间痛甚;阴虚肠燥，故大便干;舌脉均为肝肾不足兼血瘀之象。故予独活寄生汤加减以补益肝肾，蠲痹通络，方中独活辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛，佐以寄生、杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨，当归、白芍、生地、川芎养血活血，茯苓补气健脾，辅助正气，甘草调和诸药。全方扶正祛邪，标本同治，从而使肝肾气血充足，风寒湿邪得祛而痹病愈。
5小结
综上，RA的发病及治疗都与肝肾同源论密不可分，因此在RA的临床辨证施治过程中，应重视二者生理、病理上的相互作用与相互联系，通过应用肝肾同源理论来指导RA的中医临床辨证及治疗，可提高疗效。
参考文献：
[1]陈晓迪.范永升教授治疗类风湿关节炎学术经验[J].浙江中医药大学学报，2011，35（2）：287-288.
[2]高翔，李瀚旻，晏雪生.左归丸对同种异性骨髓移植小鼠肝组织Wnt信号通路的影响[J].中西医结合肝病杂志，2010，20（1）：29-31.
[3]柯兰，李娟.从中医肝肾理论探析类风湿关节炎和抑郁症共病的机制[J].福建中医药大学学报，2011，21（1）：52-54.）。.
[4]郭静波，李亮，杨建乐.类风湿关节炎患者焦虑抑郁调查分析[J].风湿病与关节炎，2012，1（3）：28-29+36.
[5]郭静波，李亮，杨建乐.类风湿关节炎患者焦虑抑郁调查分析[J].风湿病与关节炎，2012，1（3）：28-29+36.）.
[6]姜兆荣，于静，金明秀.金明秀教授益肾壮骨蠲痹法治疗类风湿关节炎的临证经验总结[J].中华中医药学刊，2016，34（11）：2583-2586.
[7]宋·王怀隐.太平圣惠方[M].北京：人民卫生出版社，1982：401.
[8]朱良春.朱良春[M].北京：中国中医药科技出版社，2005：31.
[9]清·叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2012：340-350.
[10]吴生波.独活寄生汤加减治疗类风湿性关节炎[J].中外医疗，2008（30）：107.
[11]邓波.补肾疏肝解郁法治疗类风湿性关节炎伴抑郁症51例疗效观察[J].山西中医学院学报，2010，11：22-24.
[12]吴菲雅，苏晓.苏晓教授对类风湿关节炎的诊疗经验[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：49-51.
[13]赵浩，王丹，李玉明，等.补益肝肾法治疗轻型类风湿关节炎疗效观察[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：5-7+11.
[14]陈平.补益肝肾法治疗肝肾不足型类风湿关节炎临床观察[J].中医药临床杂志，2016，28（3）：357-359.
[15]陈平.补益肝肾法对类风湿关节炎患者骨密度及骨代谢指标的影响[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（9）：61-63.
[16]王啸，李无阴.顽痹康丸治疗肝肾阴虚证类风湿关节炎临床观察[J].湖北中医杂志，2019，41（5）：12-15.
[17]陈晶，吴恩凤，王剑锋，等.中医针灸治疗类风湿性关节炎40例临床观察[J].中外女性健康研究，2017（21）：61-62.
[18]于秀萍，王德辉.针灸治疗类风湿性关节炎临床观察[J].内蒙古中医药，2017，36（8）：130.
（收稿日期：2019-08-15）
