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摘要：胃食管反流性咳嗽是引起慢性咳嗽的主要疾病之一，临床常见，发作频繁，不少咳嗽患者缺乏典型症状，诊治难度大，临床上极易被误诊误治。肖泓教授认为本病隶属于祖国医学“内伤咳嗽”范畴，与肺脾胃三脏关系密切，病机总属脾失健运、胃失和降、肺失宣肃，提出了和胃勿忘健脾，肃肺勿忘宣肺的治疗原则，以旋覆代赭汤合麻杏二陈汤为主方随证灵活加减，取得了较好疗效。
关键词：胃食管反流性咳嗽;肺脾胃;旋覆代赭合麻杏二陈汤;名医经验
中图分类号：R256.11文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）12-0007-03
胃反流食管性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是指因胃酸或其他胃内容物反流入食管导致的一种以咳嗽为突出表现的临床综合征，是成人慢性咳嗽常见的原因之一，约占慢性咳嗽的20%～41%[1]。目前西医认为该病的发生与微量误吸、食管运动功能失调、反流物直接刺激、食管-支气管间接反射、精神心理因素等有关，其中食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症为其主要原因。其临床表现可见慢性咳嗽、有痰或无痰、咽部异物感、咽痒、咽痛、上腹部疼痛、腹胀及胸痛等，最常见的典型症状表现为反酸、反食、烧心，但在临床工作中发现不少患者缺乏典型症状表现，仅见咳嗽症状[2]。所以该病的诊断难度很大，目前主要诊断方法有：①24h食管下端pH监测是目前诊断GERC最灵敏可靠的手段，但该操作患者接受度差，且24h食管pH值监测正常并不能排除GERC;②电子胃食管镜检查：对评估GERC的严重程度及排除由于其他原因导致反流的疾病具有重要价值，能够直观看到反流性食管炎等;③PPI诊断性治疗：对于无法行上述检查者，可行诊断性治疗，经验性使用抑酸药物，若症状迅速缓解，可诊断为GERC。西医治疗主要是选用抑酸药联合促胃肠动力药或手术治疗等，但多数患者未取得长期理想疗效，常反复发作。综上：西医认为该病发病机制复杂，症状表现多样化，不少患者缺乏典型症状，临床上容易误诊误治，且西医的治疗容易反复，患者难以坚持，临床治愈较难。
笔者师从云南省名中医肖泓教授，肖泓教授是主任医师、硕士研究生导师，从事中医内科及呼吸内科临床工作30余年，擅长运用中医药治疗感冒、急慢性咳嗽、支气管哮喘、慢阻肺等呼吸系统常见病和疑难病，对胃食管反流性咳嗽的认识及治疗具有独到的见解。现将其经验简述如下。
1中医认识
导师认为胃食管反流性咳嗽隶属于祖国医学“内伤咳嗽”范畴。与肺脾胃三脏之间的关系最为密切。
《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《医学三字经》曰：“《内经》虽分五脏诸咳，而所尤重者，在‘聚于胃，关于肺’六字。”又云：“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻。”可见，肺胃关系密切。那么从“中医解剖、生理及病理”上来讲肺胃之间的关系是怎么样的呢？《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，可见肺胃经气相通，解剖之间有联系，中焦胃中逆气可随经气流转，上干太阴，肺气宣肃失司，咳嗽自生。从脏腑生理和病理上来讲，肺主气，司呼吸，主行水，朝百脉，主治节，主宣发肃降，为“娇脏”，五行属金;胃主受纳、腐熟水谷，主通降，以降为和，喜润恶燥，五行属土;又《素问·咳论篇》曰：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒”，“胃为十二经气血之源，十二经皆禀气于胃而宣发于肺” [3]，故胃之和降于肺至关重要，若饮食不节、过食生冷等伤胃，导致胃气不得和降，胃中秽浊之气亦随清津归于肺中，肺金娇脏难受其扰，必定失于宣肃而生咳嗽。
《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”，从这段原文可见食饮入胃，胃之受纳、腐熟固然重要，但导师认为脾之运化、升清功能亦不容忽视，若脾失健运、升清，则消化、吸收和转输营养物质的功能异常，则无法培土生金，滋养肺脉，日久会出现肺脾两脏功能失调。
《叶天士医案》曰：“脾宜升则健，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安。”朱丹溪曰：“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣。”所以调理脾胃应以调节脾胃的升降功能为中心，使中焦畅达，恢复脾胃升降失调的功能，如脾胃气机疏调得当，肺气则顺。
从上述观点，导师结合临床实践认为胃食管反流性咳嗽与肺脾胃三脏密切相关，其病因多由外感、情志、伤食劳倦内伤以及痰饮、瘀血、食积等病理产物影响中焦气机，致使中焦脾胃运化失司，津液输布失调，痰湿内生，痰阻气逆，上犯于肺，肺失肃降，上逆而咳，且咳嗽日久，邪气郁结肺络，致肺之宣发失司。从而提出其病机总为胃失和降、脾失健运、肺失宣肃，气逆于上而发为咳嗽。
2中医治疗
导师认为本病胃逆在先，多夹杂脾虚，胃逆导致肺逆，但肺逆往往也会导致或加重胃逆，久之肺逆、胃逆互为因果，病程缠绵，故肃肺降逆与和胃降逆宜并行，并且提出了和胃勿忘健脾，肃肺勿忘宣肺的治疗原则，临床上常用旋覆代赭汤合麻杏二陈汤加减化裁。
2.1方剂配伍用药分析旋覆代赭汤出自《伤寒论》第 161 条，“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。 原方由旋复花、代赭石、人参、炙甘草、生姜、大棗、法半夏 7 味药组成。导师认为运用该方时只要辨证符合中焦虚弱、痰阻气逆这一病机均可使用。方中旋覆花性温味辛咸苦，能升能降，善消痰行水、降逆止呕，多用10g～15g;代赭石性寒味咸苦，善重镇降逆、下气平肝和胃，根据患者气逆的严重程度，多煅用10g～30g;两药配伍相须重在化痰降逆下气。半夏、生姜辛温和胃降逆化痰，根据痰饮程度决定其用量;人参（多用党参代）、大枣、炙甘草补中益气，和而用之，扶脾胃之虚而止虚逆。现代药理研究显示，旋覆代赭汤对大鼠食管下段黏膜 PH值具有明显的改善作用，并增强其胃肠动力，加速胃排空及增强平滑肌收缩[4]。
麻杏二陈汤是导师自拟方，由三拗汤合二陈汤加减化裁而来。由炙麻黄、苦杏仁、桔梗、陈皮、茯苓、法半夏、炙甘草七味药组成。方中麻黄配伍杏仁，宣降得当，使肺气得以宣发肃降，炙甘草既能调和麻、杏之宣降，又能顾护中焦，导师喜用麻黄不局限于外感表证;二陈燥湿化痰，理气和中，善治一切痰饮而无过燥之弊;桔梗作用有三：其一桔梗为诸药之舟楫，载药上浮直达病所;再者能宣肺祛痰而利咽喉，此为二;其三，“提壶揭盖”，升提肺气。
2.2重视咽喉局部感觉临床中GERC患者多可见咽痒、咽痛、咽喉异物感表现;常有患者诉咽痒即咳，咳引咽部不适感觉加重;也有少数患者诉有气上冲咽喉感觉。现代医学认为，咽喉部症状是由于反流物刺激咽喉部黏膜发生炎症，引起咽喉黏膜充血水肿和组织增生肥厚而致[5] 。中医认为咽喉为肺胃之门户，《灵枢》曰：“手太阴肺，正出缺盆，循喉咙;阳明之脉上循咽出于口。”《千金要方》曰：“喉咙者，脾胃之候也。肺脾胃经脉均循行经过咽喉，故在临床上治疗时不能忽视咽喉症状。导师非常重视查视咽喉情况，若患者咽后壁黏膜充血，淋巴滤泡增生，常加牛蒡子、射干、山豆根、板蓝根、玄参以清热解毒、消痰利咽;若患者咽喉充血、红而不肿时，常加用板蓝根、马槟榔以清热利咽;若患者咽喉稍红或无红肿，有咽痒、咽喉不适时，常加蝉蜕、僵蚕祛风止痒;若患者自觉咽痛，但查视无红肿，反而色淡白时，多为气滞寒凝所致，常加附子散寒、山豆根利咽。
2.3临证用药加减反酸甚者，加左金丸清肝泻火;烧心时加乌贝散制酸止痛，重者再加延胡索行气止痛;嗳气者加佛手、香附疏肝行气;脾胃虚弱，纳食不佳者，拟四君子汤之意，加用党参培补中土;大便质稀不成形、饮冷加重者，加理中汤、高良姜;腹胀、大便不通者，加瓜蒌子、火麻仁润肠通便，腑实不通者加承气汤类;平素易感冒者加玉屏风散益气固表;如有喘者，加紫苏子降气平喘。
3验案举隅
郭某，女，52岁，职员，体型肥胖，昆明人，2019年4月10日因“反复咳嗽1年余，加重5天”来就诊，自诉近1年来反复咳嗽、咳痰，晨起明显，痰多色白，质黏可咯，偶有烧心、腹胀，并伴有咽部异物感，欲频频清喉，曾在外院查胸部X线片示：两肺纹理增多;肺功能：肺通气及弥散功能正常，支气管舒张试验阴性;胃镜示：慢性糜烂性胃炎。曾在外院不规律服用泮托拉唑、复方甘草口服液、蜈蚣丸等药（具体不详）治疗，可暂时缓解，但反复发作。自诉平素易感冒，近5天来咳嗽频繁发作，故来本科就诊，刻下症见：咳嗽频频，痰多色白、质黏咯出不畅，晨起咳时欲呕，自觉有气上冲咽喉感，咽痒即咳，咽干不痛，时有烧心，无反酸、嗳气，纳食少，食后易腹胀，咳嗽影响睡眠，小便调，大便黏滞不爽，无恶寒发热，无鼻塞流涕，无喘息胸闷。查体：舌淡、苔白稍厚，边有齿痕，脉细滑;咽部充血（+）;听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。西医诊断：胃食管反流性咳嗽。中医诊断：咳嗽，证属脾失健运、胃失和降、肺失宣肃，气逆而上作咳;治以健脾和胃降逆，宣发肃降止咳。方用旋覆代赭汤合麻杏二陈汤加减。
处方：旋覆花（包煎）12g，煅代赭石20g，炙麻黄10g，苦杏仁12g，紫苏子15g，法半夏15g，陈皮15g，桔梗10g，党参20g，炒白术15g，茯苓15g，蟬蜕10g，僵蚕15g，乌贼骨30g，浙贝母12g，炒厚朴15g，大枣10g，炙甘草10g，7剂，先煮煅代赭石、乌贼骨半小时，加入生姜20g，再合诸药水煎煮半小时，口服，日1剂。在饮食上，嘱忌食辛辣刺激、生冷油腻之品，忌贪凉。
二诊（2019年4月17日）：咳嗽明显缓解，痰量减少、能咯出，烧心、咽痒减轻，无气冲咽喉感，纳食增加，食后腹胀减轻，舌淡、苔白，边有齿痕，脉细滑，咽喉充血（+）。效不更方，在上述方剂中加麦冬15 g，患者久咳，恐肺阴有伤，稍加滋阴润燥利咽之品，7剂，煎服法同前，服药期间调护同前。
三诊（2019年4月26日）：咳嗽大大减轻，痰少、易咯出，无烧心、咽痒、咽干，咽喉部稍有异物感，纳食转佳，偶有腹胀，舌淡红、苔白，边有齿痕，脉细略滑，咽喉充血（-）。在上述方剂中去代赭石、蝉蜕、僵蚕、紫苏子，加黄芪30g、防风10g、豆蔻10g，因患者咳嗽大为好转，故减咸凉重镇之代赭石、降气止咳平喘之紫苏子;无咽痒，故去蝉蜕、僵蚕;平素容易感冒，故加黄芪、防风，加豆蔻温中化湿行气，10剂，煎服法同前，服药期间调护同前。后因其家人咳嗽来诊，询问咳嗽完全缓解，未再复发，精神状态佳。
按语：此患者病程长达1年，就诊时无恶寒发热、鼻塞流涕以及脉浮等表证表现，当属内伤咳嗽。胃镜提示慢性糜烂性胃炎，根据其典型症状表现，西医诊断为胃食管反流性咳嗽。该患者无表证，当求内因，患者平素喜食肥甘厚味、饮食失节，日久脾胃功能失常，脾失健运，胃失和降，中焦气机枢纽失调，气血生化乏源，脾土运化之精微不能上输于肺金，日久肺气渐虚，肺卫不充，难于卫表，故平素易患外感;又肺为娇脏，易受胃逆之邪，加之肺金亏虚，遂发为咳嗽，咳嗽日久不愈，病程缠绵，肺胃同逆，相互影响，故肺脾胃三脏之间可互相合病导致咳嗽。因此，在治疗上，须肺、脾、胃同治，宜和胃降逆、健脾益气并重，宣肺肃肺并行。导师运用旋覆代赭汤合麻杏二陈汤为基础方辨证加减，取得了良好的临床疗效。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：323-354.
[2]陈强，邱忠民.胃食管反流与慢性咳嗽的关系[J].中国医学文摘：耳鼻咽喉科学，2018（1）：18-21.
[3] 姚春鹏.黄帝内经[M].北京：中华书局，2012.
[4]田耀洲，滑永志.经方治疗胃食管反流病[J].江苏中医药，2007，39（9）：55 - 57.
[5]李茜，杨廷旭，马燕.以顽固性咽喉症状为主要表现的胃食管反流性疾病的诊断与治疗方法[J].中国医学文摘：耳鼻咽喉科学，2018（1）：59-61.
（收稿日期：2019-10-24）
