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摘要：由于近些年婚前性行为，不洁性生活以及性行为年龄提早，患慢性盆腔炎性疾病的病人日益增多，且趋于年轻化。因此，盆腔炎性疾病导致的后遗症也成为临床常见病。此病多病程长，缠绵难愈，临床以不孕、慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病反复发作、易导致异位妊娠为特点，成为困扰孕龄期妇女的巨大难题，严重影响妇女的生活质量与生殖健康。笔者从防病、治病以及病后三个方面具体阐述。导师张晓东教授在30多年的临床工作中，采用中医辨证论治，针对盆腔炎性疾病后遗症寒湿凝滞证，以散寒除湿，化瘀止痛为主要治则，通过内服中药汤剂、结合中药塌渍、灌肠等外治法，在盆腔炎性疾病的治疗中取得了显著疗效。
关键词：盆腔炎性疾病后遗症;寒湿凝滞证;张晓东;经验总结
中图分类号：R711.33文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）12-0004-03
【Abstract】Due to premarital sexual behavior in recent years， unclean sexual life and age of sexual behavior become earlier， the number of patients suffering from chronic pelvic inflammatory disease is increasing and tending to be younger. Therefore， the sequelae caused by pelvic inflammatory diseases have become common clinical diseases. The disease has a long course of disease and is difficult to heal， clinically characterized by infertility， chronic pelvic pain， recurrent pelvic inflammatory disease and ectopic pregnancy， which is a major problem that perplexes women of gestational age， and seriously affects their quality of life and reproductive health. The author elaborates the disease on the aspects of disease prevention， treatment and post-illness. In the clinical work of more than 30 years， Prof. Zhang used TCM syndrome differentiation and treatment for the sequelae of pelvic inflammatory disease with cold and dampness syndrome by dispelling cold and dehumidification， relieving phlegm and relieving pain as the main rule. Remarkable results have been achieved in the treatment of pelvic inflammatory disease by taking oral Chinese medicine decoction together with external treatment such as TCM hydropathic compress and enema.
【Key words】sequelae of pelvic inflammatory disease， cold-damp stagnation syndrome， Prof. Zhang Xiaodong， summary of experience
盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是指女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎（salpingitis）、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess，TOA）、盆腔腹膜炎（peritonitis）（1）。然而盆腔炎性疾病后遗症是由盆腔炎性疾病未及时正确的诊治，反复感染导致。现代医学中将盆腔炎性疾病后遗症定义为女性生殖器官，子宫周围组织及盆腔腹膜的炎症。古代并无此病名的记载，根据其致病特点及临床症状可归属于“妇人腹痛”、“带下病”、“癥瘕”、“月经不调”、“不孕症”等范畴。本病病因繁多，可由产后或小产后、宫腔手术后、经期卫生不良、宫内放置节育器、房事不潔等引起。病程长者，也常出现输卵管积水，盆腔囊肿或包裹性积液等，引起腹痛、不孕、宫外孕等并发症。由于女性生殖系统自带防御能力，在正常情况下（即阴平阳秘时）可抵御病原体的入侵、致病，只有当机体免疫力下降（即正气不足时），或由于其他原因（即邪气入侵时），使女性的自然防御能力遭到破坏（即阴阳失衡时），才会诱使疾病的发生。下面通过几方面具体阐述。
1未病先防，了解病因病机
所谓“未病先防”从字面上来看，是指人在未患疾病时，通过躲避邪气，固护正气等一系列方法，来预先防止疾病的发生。即现在世人所提倡的“”治未病”原则。在《素问·上古天真论》中具体阐述为“虚邪贼风，避之有时”，意在说明要远离病因，谨慎躲避外邪的侵害，因此要了解慢性盆腔炎的病因病机。在《素问·生气通天论》中阐述为“阴平阳秘，精神乃治”，说明人体必须要保持阴阳平衡，正气存内，才能抵御外邪侵害。人体健康的标准是阴阳平衡，是人与自然环境、社会环境达成一种和谐而形成的一种动态平衡（3）。总之，防病对外要躲避邪气，对内要固守正气。本病的病因较为复杂，包括体质因素、外邪因素等，有不同的病因病机，导师张晓东教授根据其多年的临床经验及临床疗效，认为本病多与寒湿凝滞有关，因此寒湿凝滞证是常见的证型之一。祖国医学认为寒证分为实寒证、虚寒证。“实寒”即是外邪入侵，犹如水遇外寒而结冰，寒湿凝滞，瘀而不通，不通则痛;“虚寒”则是阳气不足，失于防御、温煦等功能，犹如寒冬之中没有炭火，内生寒湿，血为寒湿所凝，阻滞胞宫冲任而导致疾病的发生。以上所述实寒与虚寒正与现代医学中的病原体感染以及免疫功能低下相吻合。故寒湿凝滞是本病常见的致病因素，瘀血阻滞是本病的重要病机。除此之外，外感湿热，素性肝郁，素体气虚，肾气不足等病因亦可导致该疾病的发生。临床常见湿热瘀结、气滞血瘀、气虚血瘀、肾虚血瘀等证型。
导师认为本病防病应重于治病，为防止疾病发生，建议避免过早性生活，避免不洁性生活史，减少不必要的宫腔操作，避免长期处于湿寒的环境中。
2既病防变，及时辨证论治
所谓“既病防变”从字面上来看，是指在已患疾病之时，应早期诊断，及时治疗，防止疾病加重及病久不愈。亦如《素问·阴阳应象大论》中阐述：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏”。意在说明诊治越早，疗效越好，早发现早治疗，切勿拖延，耽误病情。因此要及时辨证论治。导师在临床治疗中依旧从实寒虚寒内外两方面着手，对于实寒结冰者，采取碎冰法，即散寒除湿，化瘀止痛;对于虚寒没有炭火者，采取加火法，即温经除湿，化瘀止痛。但在临床中此病多为本虚标实，虚实夹杂，即在内正气不足，在外邪气正盛，邪气趁虚而入，正不胜邪，使其发病。因此两种治法需相辅相成，互通互用，据此导师以正气不足、阳气虚弱为本病的关键所在，自拟“温经除湿汤”治疗盆腔炎性疾病后遗症寒湿凝滞证，临床疗效显著。
2.1内治法盆腔炎性疾病后遗症寒湿凝滞证的主要临床症状为平素畏寒，四肢不温，非经期间断小腹隐痛，时有痛连腰骶，且得温痛减，可伴白带量多质稀、月经不调、不孕、易复发等特点。上述症状由于感受寒湿之邪，客于冲任胞宫，与气血相结，血行不畅，不通则痛，故见下腹隐痛;腰为肾之府，肾阳不足，腰失所养，故见痛连腰骶;寒邪凝滞气血，得温则行，故见得热痛减;寒伤阳气，阳气不振，脏腑失于温煦，故见畏寒、四肢不温;湿邪下注，故见白带增多，小便频数。病性属虚实夹杂，治法以温经除湿，化瘀止痛为主，导师张晓东教授以自拟方“温经除湿汤”为主方，药用：小茴香、炮姜、当归、川芎、延胡索、香附、白芍、桂枝、巴戟天、茯苓、薏苡仁、甘草。其中以小茴香、炮姜二者共为君药，味辛而性温热，散寒止痛，温通血脉，重点突出“温经”二字。当归、川芎、延胡索、香附、白芍、桂枝、巴戟天共为臣药。当归味甘，辛温，既为活血行气之要药，又为补血之圣药，活血补血共用，使祛瘀而不伤阴血，生新而不留瘀滞。川芎味辛性温，活血行气，善治妇女瘀阻腹痛，为血中气药，可增强散血行气之功。两药前者为血中之气药，后者为阴中之阳药，二者共用，一行一补，润燥相济，活血止痛，针对本病因“瘀”致病的特点。因瘀致病，瘀而不通，不通则痛，故用延胡索、香附，突出气行则血行，治瘀先行气的特点。且延胡索为止痛要药，专治一身上下诸痛，标本兼治。且白芍与桂枝同用既可宣导上述活血之药物，又可温散体内之寒湿，以增强化瘀止痛之效。巴戟天温补肾阳，针对瘀，阳气运行则瘀血自消;针对寒，阳气充盛则寒凝自除;针对湿，阳气上升则水湿自化。茯苓、薏苡仁共为佐药。二者同用，健脾除湿，且现代药理研究认为薏苡仁具有抗炎镇痛作用（3）。甘草为使药，健脾益气，调和诸药。与白芍同用缓急止痛，与桂枝同用通阳化气。综上来看，全方温中有行，补中有散，扶正祛邪，标本兼治，共筑“温经除湿”之效。
导师根据临床症状不同可有加减，若伴见盆腔包块者，多由气滞血瘀导致，气行不畅，血行瘀阻，结于冲任胞宫，可加荔枝核、浙贝等以散结消癥。若伴见带下量多者，多由脾虚湿盛导致，脾气虚弱，运化失司，湿邪过盛，注于下焦，可加芡实、海螵蛸以收涩止带。若伴见畏寒肢冷，头晕耳鸣者，多由肾阳亏虚导致，肾阳不足，可加菟丝子、补骨脂以温肾助阳。若伴见腹泻便溏者，多由脾气虚弱导致，可加白扁豆以健脾止泻。若腰痛严重者，多由肾虚导致，可加杜仲、狗脊以补肾强腰。
2.2外治法中药灌肠主要通过肠道局部灌充中药汤液，利用肠壁半透膜的通透性，迅速吸收药物起到治疗作用。导师张晓东教授灌肠方如下：三棱、莪术、红花、延胡索、川楝子、桂枝、大血藤、炮姜、小茴香、苍术、茯苓。上方浓煎100 mL，日1次保留灌肠。此方中针对寒湿凝滞这一证型应用三棱、莪术等活血化瘀药，配合小茴香、炮姜等温经止痛药和茯苓、苍术等化湿祛浊药，通过灌肠的方法，使药效直达病所。
中药塌渍20 min，每日1次。温热可使盆腔局部血液循环加快，提高新陈代谢，利于炎症的吸收和消退，同时配合盆炎散敷于腹部，可大大增加机体对药物的吸收和利用。
正所谓“邪之所凑，其气必虚”，若盆腔炎性疾病后遗症，未及时准确的治疗，使疾病迁延日久，邪气始终存在，正气大量损伤，正气愈虚，病情愈重，如此往复，恶性循环。因此一经诊断需及时彻底的治疗，切勿拖延，使疾病缠绵。甚或造成盆腔黏连，输卵管堵塞，不孕不育的恶果。
3愈后防复，重视扶正固本
“愈后防复”从字面上来看，是指在病愈或病情稳定之后，要防止疾病复发。《伤寒论》中将其阐述为：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”。意在说明病愈后需补益脾肾，恢复正气，防止复发。在病愈或是病情稳定后，因“邪之所凑，其气必虚”导致正气不足，可能余邪未尽，若此时不调养生息，恢复正气，极可能愈后复发，导师张晓东教授在患者病愈后都会嘱其顺应自然阴阳变化规律，按时休息，避免熬夜;合理饮食，忌食生冷;调畅情志，恬淡虚无;增强锻炼，提高正气。总结起来15个字：顺四时、慎起居、调饮食、畅情志、强锻炼。正所谓“正气存内，邪不可干”，因此，扶正固本不可忽视。
4典型病案
李某，女，35岁，以“下腹痛反复发作1年，加重1周”为主诉，于2019年1月22日就诊。该患1年前人流术后出现下腹痛，反复发作，未予诊疗，近1周遇冷后下腹疼痛加重，伴腰骶凉。平素月经规律，量少色暗，血塊（+），轻微痛经，带下量多，色白，喜温，畏寒，饮食及睡眠可，二便调。末次月经：2019年1月11日。婚育史：23岁结婚，孕2产1人流1。查体：舌淡黯，苔白腻，脉弦细，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，分泌物量多，色白，宫颈光滑，子宫前位，常大，活动度尚可，压痛（+），右附件区增厚成条索样，触痛（+），左附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：子宫前位，前壁可见1.8 cm×2.1 cm低回声区，内膜厚度0.61 cm，子宫后方可见3.3 cm×1.7 cm不规则液性暗区。超声诊断：子宫肌瘤，盆腔积液。白带常规：清洁度Ⅲ度，BV（+）。诊断：盆腔炎性疾病后遗症（寒湿凝滞证）、子宫肌瘤。治以温经除湿，化瘀止痛。方用温经除湿汤加减：药用：小茴香 15 g，炮姜15 g，当归15 g，川芎15 g，延胡索15 g，香附20 g，肉桂15 g，白芍15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，巴戟天15 g，补骨脂15 g，浙贝10 g，炙甘草10 g，14剂，日2次，水煎服。中药洗液稀释后冲洗阴道。2月8日复诊，下腹痛及腰骶部凉感明显减轻，症状好转，时近经前，乳房胀痛。妇科检查：分泌物较前减少，右附件区稍厚，触痛明显减轻。处置：继服上方，加柴胡10 g，益母草15 g。2月22日复诊，小腹痛及腰部凉感消失，月经2月14日来潮，量较既往稍增多，色深红，血块较前减少，痛经（-）。妇科检查：附件区无触痛。嘱其按时休息，顺应自然;多食山药，补益脾胃;加强锻炼，固护正气;忌食生冷，躲避邪气。随访3个月病情未复发。
参考文献：
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[3]严航，唐婷，干丽，等.薏苡仁提取物对酪氨酸酶抑制作用[J].中成药，2013，35（4）：696-699.
（收稿日期：2019-07-08）
