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摘要：术后胃肠功能紊乱（Postoperative gastrointestinal dysfunction，PGID）是全身麻醉手术后最为常见的并发症，临床证实针刺治疗本病效果显著，但起效机制尚不明确。5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）是参与调节胃肠道运动及其分泌功能的重要物质。研究表明5-HT 信号系统在术后胃肠功能紊乱的发病机制中起着关键作用。笔者基于5-羟色胺信号系统探讨针刺治疗术后胃肠功能紊乱的机制。
关键词：术后胃肠功能紊乱;5-HT信号系统;起效机制
中图分类号：R714.255文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）12-0081-03
术后胃肠功能紊乱（Postoperative gastrointestinal dysfunction，PGID）是全身麻醉手术后最为常见的并发症，腹部手术后更为常见，有研究表明，腹部术后24h胃肠功能紊乱的发生率可高达10%-30%[1]。其临床表现主要为术后腹胀、腹痛、恶心呕吐、肛门排气排便时间延长等上述单一或复合的症状[2-4]，严重者甚至会导致肠粘连、肠梗阻、术后感染等并发症[5-6]，加重患者病情，延长住院时间，増加医疗费用。目前术后胃肠功能紊乱病因及发病机制尚无统一定论，5-羟色胺是一种多功能信号分子，具有神经递质、旁分泌因子、内分泌激素、生长因子的功能，在胃肠动力、肠神经再生、粘膜生长修复等方面有重要作用，与术后胃肠功能紊乱的发病机制有关。
1术后胃肠功能紊乱概念与发病机制
术后胃肠功能紊乱是腹部手术后常见的并发症，目前其定义国内外尚无统一定论，国外多以术后肠梗阻概之。国外共识[7]认为术后肠梗阻是由于非机械原因导致的外科手术后胃肠动力的暂时抑制，腹胀和腹痛是最主要的临床症状。有学者认为术后胃腸功能紊乱根据临床表现不同，可分为三种类型[8]，即急性胃扩张、术后肠梗阻、术后恶心呕吐。其中住院手术病人术后恶心呕吐[9]的发生率高达20%～37%，腹腔镜手术、胃肠道手术、妇产科手术等更易导致本病发生。术后胃肠功能紊乱的病因及发病机制尚处于研究阶段。已有研究表明体液超负荷、外源性阿片类药物、神经内分泌功能障碍、胃肠道舒张和炎症是术后胃肠功能紊乱的关键发病机制[10]。全麻腹部外科手术后导致肠运动失协调、手术期间和手术后立即发生神经活动的损害、手术后交感神经释放的儿茶酚胺抑制乙酰胆碱的释放都可能影响肠道转运[11]。而本病相关的危险因素有吸烟、术前使用抗生素、机械性肠道准备和手术方法等[12]。
25-HT信号系统与胃肠功能相关性
5-HT是一种多功能信号分子，在中枢和外周都有分布，人体大约90%的5-HT由肠嗜铬细胞产生存在于消化道粘膜，8%～10%位于血小板，1%～2%分布在中枢神经系统[13]。国际受体命名委员会于1994年提出根据受体的功能、结构、信号转导三方面特性分为7大类。其中与胃肠功能有关的是5-HT1、5-HT2、5-HT3、5-HT4 和 5-HT7受体[14]。研究发现，5-HT通过合成、释放、与受体结合以及重摄取来调节胃肠道动力及肠道细胞内分泌功能，还可能导致内脏高敏感性[15-16]。有学者指出[17]肠道受到机械、化学或神经刺激时，均可使肠嗜铬细胞释放 5-HT，进而导致胆汁成分及浓度的改变、乳化作用降低、肠道内生态平衡的破坏、肠内免疫功能降低。动物实验显示，肠缺血再灌注会导致外周血浆中5-HT的短暂性增加[18]。Tsuchiya K等[19]发现通过激活小肠上皮细胞中的瞬时受体电位锚蛋白1可以增加肠血流量，促进肠道运动，而5-HT和肠嗜铬细胞可能参与这一过程。临床研究中采用腹腔注射利血平注射液法制作胃肠功能紊乱大鼠模型，检测发现造模后5-HT含量及表达明显升高[20]。
35-HT信号系统在针灸治疗术后胃肠功能紊乱中的作用
3.1针刺调节5-HT1受体表达，减轻术后疼痛5-HT1受体主要分布在突触前与突触后，通过与Gi蛋白结合，进而抑制腺苷酸环化酶，下调cAMP的生成。现已发现该类受体5种亚型[21]。其中5-HT1A受体参与疼痛反应[22]。乔丽娜等[23]研究亦证实针刺术区近部腧穴，可缓解术后急性切口疼痛，其机制与上调5-HT1A受体、5-HT2A受体的表达有关。
3.2针刺下调5-HT2 受体表达，降低内脏敏感性5-HT2受体与Gq蛋白结合，激活磷脂酶C。现已发现该类受体3种亚型。有学者指出[24]通过降低脊髓背根神经节5-HT2A受体的表达，能减弱内脏敏感性，进而达到治疗相关胃肠病作用。陈燕等[25]发现5-HT2B受体主要分布在结肠肌间神经丛、纵肌层和黏膜层，发生肠道疾病时结肠组织中5-HT2B受体表达量升高。而电针足三里、合谷穴可降低5-HT2AR表达，进而降低内脏痛敏感性，改善胃肠动力障碍，发挥治疗效应[26]。
3.3针刺调节5-HT3受体表达，防治术后恶心呕吐5-HT3受体广泛分布于外周神经系统，少量分布于中枢的极后区和低位脑干等部位。其受体亚型目前仅发现1种。它参与痛反应和呕吐的发病。Maehara T等[27]认为术后肠梗阻由肠道炎症诱发，他们将三种5-HT3受体拮抗剂给予由外科操作诱导的POI小鼠模型，测量免疫组织化学、炎症介质mRNA表达、5-HT含量和肠道转运。结果显示5-HT3受体拮抗剂能减少外科腹部手术诱导的炎性CD68阳性巨噬细胞和髓过氧化物酶染色的中性粒细胞的浸润，恢复了延迟的胃肠道转运。临床诸多研究表明静脉注射或穴位注射5-HT3受体拮抗剂在预防术后恶心呕吐方面具有确切疗效[28-29]。国外一项系统评价指出中等质量的证据显示刺激内关穴防治术后恶心呕吐效果和止吐药物之间没有差异[30]。由此推测针刺起效机制与抑制5-HT3受体过度表达有关。
3.4针刺上调5-HT4受体表达，促进胃肠动力5-HT4受体主要分布于嗅结节、伏核、纹状体等，受体与Gs蛋白偶连，被激活后可以促进cAMP的生成，导致K+通道的关闭及神经元的兴奋。目前已发现4种剪接变异体。5-HT4受体可引起胃肠道平滑肌收缩，心率加快。已有研究证实5-HT4受体激动剂可以改善结肠动力，可能参与结肠痉挛发生的病理生理基础[31]。动物实验表明5-HT4受体激动剂可以促进小鼠肠运动、增强大鼠离体小肠平滑肌收缩、影响大鼠离体心脏心功能及心律[32]。杨玲等[33]通过动物实验发现电针能够抑制5-HT在便秘型肠易激综合征大鼠肠道的异常表达，增加5-HT4R表达。
3.5艾灸下调5-HT7受体，增强胃肠道转运动力5-HT7受体是G蛋白偶联受体，在下丘脑、海马、丘脑、边缘区、视交叉上核等处皆有分布，目前已发现3种剪接变异体。动物实验发现[34-35]，便秘型大鼠结肠组织中AchE的表达降低，5-HT7R的表达升高，5-HT受体调节大鼠结肠平滑肌松弛及结肠移行性复合运动的发生，推测5-HT7受体表达增高可能会导致肠道运动紊乱。刘未艾等[36]研究显示隔药饼灸可通过下调结肠组织中 5-HT7受体的表达，促进胃肠道转运动力，改善感觉异常，从而达到治疗胃肠病目的。
4结语
术后胃肠功能紊乱是当前外科亟待解决的难题，但本病病因及发病机制尚不完全明确，术后胃肠道的生理病理变化也处于探索研究阶段。现有研究已证实针灸在减轻术后疼痛、促进胃肠动力、防治术后恶心呕吐等方面有显著疗效，其机制与调节5-HT信号系统中5-HT1受体、5-HT2受体、5-HT3受体、5-HT4受体及5-HT7受体的表达密切相关。相信基于5-HT 信号系统进一步深入研究，将为临床预防及治疗术后胃肠功能紊乱提供新的思路和理论依据，有利于促進患者术后快速康复，减轻社会经济负担。
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（收稿日期：2019-07-08）
