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【摘 要】 胰腺癌是一种起病隐匿、易转移、死亡率高、预后差的消化系统肿瘤。中焦脾胃是气机升降的枢纽，无论是枢纽或是其他脏器，均对全身气机的运行有一定的影响，文章通过探讨胰与脾的关系，认为正虚是胰腺癌发病的根本原因，气机升降失调是胰腺癌的基本病机。治疗胰腺癌应当在调气的基础上，攻补适宜。
【关键词】 胰腺癌;中医;气机升降理论
【中图分类号】R735.9 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）10-0077-03
On the Treatment of Pancreatic Cancer Based on the Theory of Ascending and Descening of Qi
CHEN Huifang1 ZENG Borong2*
1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208，China;
2.The First Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，China
Abstract：Pancreatic cancer is a digestive system tumor with hidden onset， easy metastasis， high mortality and poor prognosis.
Spleen and stomach are the hub of qi movement，and both spleen and stomach and other organs have certain influence on the whole body’s qi movement.
By discussing the relationship between pancreas and spleen， it is believed that positive deficiency is the fundamental cause of pancreatic cancer and qi movement disorder is the basic pathogenesis of pancreatic cancer.
The treatment of pancreatic cancer should be based on regulating qi.
Keywords：Pancreatic Cancer;Traditional Chinese Medicine;The Theory of Ascending and Descening of Qi
胰腺癌是一種恶性程度很高的消化道恶性肿瘤，被称为“癌中之王”。虽然胰腺癌发病率低，大约为12.9例/10万人年，却跃居美国癌症死亡原因排行榜前三[1];在欧盟，2018年全球癌症统计数据预测胰腺癌很可能成为当地致死的第三大原因[2];在我国，胰腺癌死亡率较10年前增加9%[3]。胰腺癌早期诊断率较低，虽然目前医学科学的进步提升了胰腺癌的诊断率，但癌细胞在早期就已有高侵袭性，即使及时首选手术治疗，术后5年生存率仅仅为15%～25%[4]。现代医学的手术治疗、放化疗、免疫治疗、分子靶向治疗、新辅助治疗等方法对胰腺癌患者的生存获益仍然有限，近年来胰腺癌患者的总生存率没有明显的改善，5年生存率甚至不超过7%[5]。有研究证实，中医药对不同发展阶段的恶性肿瘤均有着重要的作用。中医认为癌肿为局部属实，整体属虚的疾病[6-8]，脏腑气机紊乱可以导致痰湿、瘀血、癌毒等病理产物的产生，进一步导致胰腺癌的发生，故气机升降失调是胰腺癌的基本病机。文章主要从气机升降理论认识胰腺癌的发病机制，探讨胰腺癌的治疗。
1 气机升降理论
中国古代哲学认为气是万物的本原，气的升降出入是自然界运动变化的基本形式。《素问·六微旨大论》曾提到：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。”[9]由此可见其气机的升降出入运动是人体生命活动的重要形式，气机升降的正常与否与人体的生理病理密切相关。后世医家在不同程度上丰富了气机升降理论，并将此运用于临床。李东垣言：“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一也[10]。”升和降是气机运动相互矛盾而又互相统一的体现，是人体生命活动的基础。李东垣在领悟《黄帝内经》气机升降理论后，提出脾胃为气机升降的枢纽。脾胃升降相因，气机出入有序，“后天之本”可以上输精气于肺，下降浊气于膀胱，中灌四旁。反之，气机出入失序，血、津、精运行失常，清浊失其所，则如明代薛己所言：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”[11]。
2 胰与脾的关系
胰既不是中医五脏六腑之一，也不属奇恒之腑，甚至在明代《本草纲目》[12]之前没有明确提出胰的名字。虽未提名，但诸中医古籍在阐述脾脏时却有胰的描述。《难经·四十二难》最早提道：“脾重二斤二两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”[13]从重量考量，推测这里的脾应该包括胰在内;根据《医林改错》中描述“脾中间有一管，体相玲珑;易于出水，故名珑管”[14]，通过珑管易于出水可得知珑管即是代指胰，又见“脾中间有一管”体现王清任认为胰与脾在位置上相邻近;《难经正义》提到：“胰……所生之汁，能消化食物。”[15]从胰分泌液汁及现代医学对胰腺的认识，胰能辅助“脾”运化水谷。两者位置相近，若胰发生“积聚”“伏梁”等病理变化时，中焦气机不畅则不能升清降浊，运化失常则不能中灌四旁，营养脏腑。故中焦气机郁滞，气滞津停，珑管中汁液阻塞于内，与瘀阻之血相搏结，愈加影响气机运动，导致脏腑功能失调。
3 胰腺癌发病的病因病机
3.1 正虚是胰腺癌发病的根本原因 《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”[9]指出正气抵御邪气的重要性，相反，正气不足使邪气有机可乘，体内气机受邪气影响而运行失常，气血津液不循其道，体内痰、热、虚、瘀、毒等相继产生，胶结形成肿块，故正虚是癌肿发病的根本原因。前有《医宗必读》：“积之所成，正气不足，而后邪气踞之。”[16]后有郁存仁提出肿瘤发生发展的关键因素是正虚[17]，诸多医家观点及临床实际运用皆可佐证。机体正气的形成，一方面受先天之本肾中元气的影响，另一方面吸收后天之本脾胃运化水谷的精微之气。在此基础上，张仲景提出“四季脾旺不受邪”[18]，李东垣亦提倡“脾胃内虚为百病之源”[10]，可见后天之本脾胃运化正常对于增加人体的正气，抵御病邪具有重要的意义。
3.2 气机升降失调是胰腺癌发病的基本病机 现代医学对于胰腺癌的病因并不明确，家族遗传是胰腺癌发病的高风险因素，另外，吸烟、高脂饮食、肥胖等因素可能与胰腺癌发病相关。根据胰腺癌的临床症状，可视其为中医“伏梁”“积聚”“黄疸”等范畴。《证治汇补》提出：“积之始生，因起居不时，忧虑过度，饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏，结于腹中[19]。”综合来看，胰腺癌的病位在胰，由于饮食、外邪、起居、情志因素等导致脾胃气机不畅，气滞血停瘀阻，湿热瘀毒互结，阻塞胰管，胰液排出受阻，日久化毒结成肿块，故而腹部疼痛;津停湿蕴化痰，故纳差、恶心呕吐;邪踞中焦，脾胃升降失调，气血生化乏源，肝胆失养，疏泄失职，胆汁随血流泛溢肌肤，形成黄疸。因此，胰腺癌的基本病机是气机升降失调。
4 调理气机是基本治则
4.1 调枢纽 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通条水道，下输膀胱。”[9]脾胃是气血生化之源，是“后天之本”，更是人体气机升降道路上的枢纽。气机失调，脾该升未升，胃应降未降，清浊不分，脏腑失其濡养，机体正气不足，无力抗邪;气机不畅，痰毒、瘀血相继产生而互结于中焦，发为肿块，故调畅枢纽之气机具有重要的意义。畅通中焦一要清除枢纽处的障碍，如：痰湿、瘀血、癌毒等邪气;二要枢纽动力充足，脾胃运化功能正常，升降有序。临床常用调和脾胃法以健运中焦，常用参、苓、术、草之类益气健脾化湿，配三楂、神曲、麦芽、鸡内金之品辅助脾胃运化，根据患者个体湿、热、毒、瘀的偏盛予以相应的药物配伍。另外，辛开苦降是调理中焦气机的大法，常用仲景泻心汤之类，辛以升散、苦以降散、一升一降调畅中焦气机;寒热互用、补泻兼施则内外通和。
4.2 顺四旁 《素问·六微旨大论》篇指出：“升降出入，无器不有”，《素问释义·玉机真脏论》篇云：“五脏相通，其气之旋转本有一定之次……土居中央，以应四维”。气机的升降运动，上之心肺、下之肝肾，均以中央脾土为中心运行周转，循环往复。从整体观出发，枢纽的气机通畅与否，直接影响到其他脏腑，如《四圣心源》云：“四维之病，皆因于中气”。反之，其他脏腑的气机是否通畅也影响着全身气机的运行。“木曰曲直”，肝脏具有升发之性，主疏泄，维持着全身气机的通畅。肝失疏泄，气血津精运行失畅，继而生痰成瘀，与胰内所积之癌毒相搏结形成肿块。肺居高位，吸自然界之清气与脾上升于肺之水谷精微相结合成宗气，“上息道以行呼吸，贯心脉以行气血”，为“气之主”。肺的宣发配合脾胃输布精微于全身，肃降以清除脏腑之浊气，并促进肠道的蠕动，有助脾胃消化排泄之功用。肝与肺一升一降，气血津液各行其路，脏腑功能正常。反之，若肝肺升降失调，脏腑功能紊乱，则气机逆乱，气血瘀积，百病始生。胰腺癌患者调理肾脏，一者肾为气之本也，是全身气机升降出入的原动力，顺应肾主蛰守位，是维持全身气机通畅的要点之一;二者，“久病及肾”，充足的肾元能滋养中焦脾胃及其他脏腑，正气充沛才能抗邪有力。
4.3 和攻补 胰腺癌肿块的发展过程，亦是邪正相互斗争的过程。平衡攻补是治疗胰腺癌过程中的难点。邪气盛需攻、正气虚应补，且无论胰腺癌处于哪一发展阶段，正邪孰强孰弱，处方用药始终应该顾护正气。由于癌毒性质不同于六淫等邪气，一般采用攻邪药物有动物类，如：全蝎、蜈蚣、水蛭、壁虎、斑蝥、土鳖虫等;植物类如：半夏、天南星、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、大戟、甘遂、芫花等。部分攻邪药物攻伐之力太强，过用容易伤正。一味扶正则有闭门留寇之嫌，故治疗胰腺癌，应在调气的基础上，根据具体的病情，攻补适宜。
5 病案举例
患者，男，44岁，2020年6月4日初诊。主诉：胰头癌术后1月。患者1月前因反复上腹部疼痛至当地院就诊，完善腹部CT发现胰头占位，遂行手术治疗，术后病检示：（胰十二指肠）中-低分化腺癌。AJCC第七版病理分期：T3N0M0 IIA期。现症见：面色微黄，形体消瘦，精神较差，间断上腹部胀痛，进食后腹胀明显，纳差，暂无全身乏力，喉间有少量黄色粘痰、暂无咳嗽，小便正常，大便偏干，夜寐一般，舌淡红、苔黄腻、脉弦。中医诊断：积聚病-脾虚气滞，湿热中阻证。治以从中焦脾胃着手，健运中焦、清热化湿。处方：人参15 g，黄芪30 g，茯苓15 g，土炒白术10 g，陈皮10 g，法半夏（先煎）10 g，薏苡仁30 g，山药15 g，黄芩10 g，黄连6 g，砂仁（后下）6 g，乳香10 g，没药10 g，鸡内金15 g，谷芽15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。15剂，日1剂，水煎服，早晚分服。2020年6月20日二诊：患者腹胀腹痛较前明显缓解，纳食较前稍增、但稍多食则腹部胀满不适，喉间痰较前减少。因效不更方，予原方继续服用。2020年7月30日电话随诊，患者精神逐渐好转，诉正常进食后无明显腹胀，余症好转，拟至当地医院复查行术后辅助治疗。
按语：胰腺癌患者，胰腺肿块阻于中焦，中焦气机运行不畅，再加之手术伤伐正气，致脾胃亏虚，运化无力，气滞于中则腹胀;气不行血则瘀阻，故见腹痛;气不布津则水停，聚湿生痰滞于喉間;中焦虚弱、运化失司，故见纳差，全身乏力。治疗关键在健运中焦脾胃，通畅气机，用参、苓、术、草、山药之类健脾益气，薏苡仁利湿健脾、砂仁燥湿行气，鸡内金及谷芽助脾胃消食之功，辅以芩、连之品清热燥湿、防治气滞食积湿聚化热，乳香、没药行气止痛，加用半夏、陈皮，归脾、肺经，一散一降，脾气健运而痰自化，半枝莲、白花蛇舌草清热解毒。全方以中焦脾胃为中心、兼顾肺气、调和攻补，服用上方后，患者症状逐渐改善。
6 小结
气是人体生命活动的根本，气机调畅时，气的升降出入运动将气血津液等精微物质散布于五脏六腑、四肢百骸，同时也带走体内的糟粕，维系体内正常生命活动的平衡;气机失调时，则百病生焉，《黄帝内经》言：“百病生于气也”。由于中焦的中枢特殊位置与脏腑功能，使其在气的生成与转输中都有重要的作用。主疏泄之肝、“气之主”之肺，“气之根”之肾，四旁之气机异常将直接影响中枢，故全身气机通畅与否影响着胰腺癌的发展转归。胰腺癌的发生发展复杂、不外乎正邪两端，或实或虚。一般而言，胰腺癌病初以邪实为主，病理产物“湿、热、毒、瘀”等各有偏重，随疾病发展、再加之手术、放化疗等抗肿瘤治疗伤伐正气，正气愈亏。因此，调理气机是胰腺癌的基本治则，调理中焦气机的同时，应兼顾各脏腑的气机，再针对个体邪正虚实矛盾具体用药，平衡攻补。
参考文献
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（收稿日期：2021-01-15 编辑：徐 雯）
作者简介：陈慧芳（1995-），女，漢族，硕士，研究方向为中医药防治恶性肿瘤。E-mail：770363054@qq.com
通信作者：曾柏荣（1962-），男，汉族，主任医师、教授、硕士研究生导师，研究方向为中医药防治恶性肿瘤。E-mail：664539576@qq.com
