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[關键词] 腰椎间盘突出症;脊柱内镜;外科化理念;腰椎功能
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）14-0088-04
Application of the surgical concept of spinal endoscopy in lumbar degenerative diseases
MAO Wenqi YANG Yong XIONG Zhaoxia
Department of Orthopedics， Xinyu People's Hospital in Jiangxi Province， Xinyu 338025， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of the surgical concept of spinal endoscopy in the treatment of lumbar disc herniation. Methods From January 2018 to August 2019， a total of 120 cases of lumbar disc herniation with typical nerve root compression symptoms treated in our hospital were retrospectively analyzed， all of which were single-segment lesions. 60 cases underwent endoscopic spinal surgery based on the surgical concept （the incision length of the surgical concept group）. 60 cases were treated with ordinary spinal endoscopic nucleus pulposus（the ordinary endoscopy group）. The surgical indicators of the two groups were observed， including operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay. The VAS scores of the affected limbs and the oswestry disability index（ODI） at one month， three months， six months， and one year after operation were compared between the two groups. Results The operations were successfully completed. The blood loss and postoperative hospital stay of the surgical concept group was significantly less than that of the ordinary endoscopy group（P<0.05）. The operation time of the surgical concept group was significantly higher than that of the ordinary endoscopy group（P<0.05）. There were no significant differences in VAS score of lower limb pain and the Oswestry dysfunction index between the two groups at one month and three months after surgery（P>0.05）. The VAS score in the surgical concept group at six months after the operation （1.4±0.3） and one year after the operation （1.5±0.4） was significantly lower than those in the ordinary endoscopy group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The ODI score at six months after the operation（13.7±4.8） and one year after the operation （13.5±4.6） in the surgical concept group were significantly lower than those in the ordinary endoscopy group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The surgical concept of spinal endoscopy is a safe and effective method to treat lumbar disc herniation， which has better mid- and long-term results than ordinary spinal endoscopic nucleus extraction.
[Key words] Lumbar intervertebral disc herniation; Spinal endoscopy; Surgical concept; Lumbar spine function
腰椎间盘突出导致的腰腿痛是骨科最常见的临床病症。临床上除外影像学明确提示有髓核导致神经根受压的情况可以引起腰背痛及下肢痛，也可因关节突关节增生，黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等原因导致神经根逃逸空间减小而引起临床症状。外科手段中，髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的有效方法[1]，能够直接摘除突出的髓核组织，解除神经组织的压迫。经皮侧路脊柱内镜技术是目前国内最为微创，且安全有效的髓核摘除技术，其优点显而易见，手术切口小，经椎间孔进入椎管，靶向摘除突出的髓核组织，无需剥离腰椎后方肌肉，不损伤腰椎后方重要的骨关节及韧带，对腰椎的稳定性没有明显的破坏[2-3]。但是随着该技术的广泛应用，病例数的不断增加，随访时间的延长，逐渐暴露出症状残留、复发等棘手问题，所以迫切需要改进手术技术以获得更好的临床效果[4]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月至2019年8月腰椎间盘突出症患者120例。男67例，女53例;年龄23～75岁;腰2～3间隙3例，腰3～4间隙13例，腰4～5间隙61例，腰5～骶1间隙43例。随机分为外科理念组与普通内镜组，每组各60例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准[5]：①单节段突出，诊断明确;②腰部疼痛VAS评分<4分;③保守治疗3个月无效或再发者。
排除标准[6]：①神经定位不明确的患者;②基础疾病严重不能耐受手术者;③凝血功能障碍者;④患者神经根性疼痛VAS评分小于4分者。
1.2 方法
普通内镜组：采用脊柱内镜下髓核摘除术治疗。
外科化理念组：采用脊柱内镜外科化理念治疗。具体如下：①术前准备。术前常规检查评估患者基础情况，腰椎正侧位、腰椎动力位、腰椎间盘CT、MRI评估手术方式。②手术方法。患者取俯卧位，腹部悬空，调整患者体位至患者舒适位置。C臂透视下定位安全线及穿刺方向线，比常规穿刺点更小的旁开距离穿刺，局部麻醉关节突关节及周围，进入椎管内后麻醉，退出穿刺针针芯并置入导丝，逐级扩张，普通环锯一次成形后进入工作通道，送入脊柱内镜系统。直视下镜外环锯减压上关节突基底部至黄韧带止点，打开侧隐窝;减压上关节突至关节突关节面，减压神经背侧;减压上位椎体侧方椎板至黄韧带起点，减压神经根起始段。摘除压迫神经的髓核组织和部分黄韧带，探查整段神经根逃逸空间充足，术毕。③术后处理。术后2周内卧床休息为主，可适当下地活动，在床上加强功能锻炼，防止神经根粘连;术后1个月内避免腰部过度负重、下蹲、弯腰。
1.3 观察指标
①观察两组手术指标，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间。②随访患者术后1个月、3个月、半年、1年患肢的视觉模拟评分（Visual analogue scale/score，VAS），评分0～10分，评分与疼痛程度呈正比[7]。③观察两组术后1个月、3个月、半年、1年Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），包括行走、坐立、自理能力、举重物等指标，评分与功能障碍呈正比[8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，三组及三组以上正态计量资料比较采用方差分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术指标比较
外科化理念组的术中出血量及术后住院时间明显低于普通内镜组（P<0.05），但外科化理念组的手术时间明显高于普通内镜组（P<0.05）。
2.2 两组手术前后的VAS评分及ODI评分比较
两组术后1个月、3个月下肢痛VAS评分及Oswestry功能障碍指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。外科化理念组术后6个月VAS评分为（1.4±0.3）分、术后1年VAS评分为（1.5±0.4）分，显著低于普通内镜组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;外科化理念组术后6个月ODI评分为（13.7±4.8）分、术后1年ODI评分为（13.5±4.6）分，均显著低于普通内镜组，两组比较，差异有统计學意义（P<0.05）。
3 讨论
自从1998年Hoogland等提出经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术以来，微创内镜手术经过几十年的发展，已经发生革命性的变化，能够完成各种类型腰椎间盘突出、脱出的摘除及椎间孔狭窄的扩大成形等，但也逐渐暴露出很多问题，首先是症状再发的问题，最初的侧路脊柱内镜技术只是通过摘除退变突出的髓核组织来减压神经根，但随着时间的延长，残存的髓核有可能进一步退变突出导致神经再次受压[9]，还有大量的学者认为经皮脊柱内镜技术由于工作管道及手术器械的限制，难以取出手术器械不能触及部位的髓核或致压组织，因此与传统开放手术相比髓核摘除相对不彻底[10-11]。其次是症状缓解不彻底，由于导致神经症状的原因可能是多方面因素的共同作用，肥厚的黄韧带、增生的小关节、狭窄的侧隐窝有时扮演着更为重要的角色。除此之外还有研究认为传统经皮内镜手术由于反复穿刺、管道狭窄、视野限制及特殊病例的神经变异、解剖结构异常很容易导致神经硬膜的损伤[12]。
传统外科髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的有效手段[13-16]，内镜下微创髓核摘除术，在手术创伤及术后康复方面无疑已经完全超越传统外科手术，故需要外科化的思维来指导内镜技术，通过摘除突出退变的髓核组织、切除部分增生的关节突关节、打开狭窄的侧隐窝、清除部分肥厚的黄韧带来扩大神经根通道，不仅可以彻底缓解神经受压，而且可以这种预处理方式来为神经根提供更加广泛的逃逸空间，从而更好的缓解症状及防止症状再发。普通侧路内镜手术，也叫椎间孔镜手术，是目前临床上最常见的一种微创技术，本质上也属于一种介入手术，基于穿刺进入椎管，虽然也是可视技术，但由于椎间孔骨质的限制，只能是一种有限的可视技术，只能有限摘除致压髓核，不能彻底减压，也不能有效防止髓核再次突出导致的症状再发。外科理念指导下的侧路脊柱内镜手术，完全有别于以往的椎间孔镜手术，结合了传统外科手术的彻底减压优点与普通内镜手术的微创优点。外科化理念指导的脊柱内镜手术本质在于减压，不局限于椎间孔入路，也不要求完全可视化，第一次减压使用传统环锯透视下完成，偏腹侧进入椎管，更加安全，可以减少出血，加快手术进程。进入椎管后的手术全部在可视下完成，摘除部分腹侧髓核减压后镜外环锯充分减压神经根背侧、侧隐窝骨质及近端椎板骨质，清除侧方椎管黄韧带，充分减压神经，通过神经通道的预处理扩大，增加神经逃逸空间，可以获得更好的减压效果及降低症状复发率。
近年来脊柱内镜手术因其手术创伤出血少、住院时間较短及术后恢复较快等优势[17]，逐渐在腰椎退变性疾病的治疗中取得了重要地位，尤其在治疗腰椎间盘突出症方面已经被广泛接受[18-20]。但有大量文献显示，术后神经功能障碍，包括一过性感觉障碍及永久性运动或感觉功能损伤的发生率较高[21]，硬膜囊撕裂的发生率报道从1.8%～17.4%不等[22-23]。外科理念指导下的侧路脊柱内镜手术安全性要更加优于普通椎间孔镜手术。对穿刺的要求较低，不要求精准定位，减少穿刺的次数，也就减少穿刺所带来的副损伤，包括肌肉神经的损伤。特别是高位椎间盘突出病例，可以在旁开较小的距离穿刺，减少损伤内脏组织的机会。建立手术通道前可以使用传统环锯偏腹侧打磨关节突神经全可视下进入通道，减少环锯损伤硬膜及神经的机会，进入手术通道后在镜外可视环锯的全程监视下充分减压侧方椎管骨质，而且每次环锯骨质都不需要满管，可以适当留出部分空间观察深度。实际操作过程中，骨质内侧有较厚的黄韧带，在骨性结构即将通透时，会有比较明显的手感，正如闫明教授所提出的矿泉水瓶盖拧开时的“开瓶盖感”[24]，内镜下此时可以看到骨块会与环锯共同旋转，旋转几圈断开骨质与黄韧带的联系后取出环锯，骨块会随着环锯带出，此时黄韧带起到了保护作用，可以避免损伤硬膜囊及神经。经过扩大减压，椎管容积明显增大，再进行髓核或黄韧带摘除，损伤神经硬膜的概率要小很多，且手术过程更加直观，可以直视下明确神经受压的部位及程度，从而进行精准减压，避免神经减压的盲目性和机会性。椎间孔也不再是唯一的手术通道，对于一些椎间孔狭窄或髂脊较高患者可以通过成形关节突关节来重新建立手术通道，避免神经损伤或通道位置不佳导致手术失败。相信随着手术技术的进步和器械的不断改进，脊柱内镜外科化理念会越来越成熟，手术适应证也将逐渐扩大。
综上所述，脊柱内镜外科化理念治疗腰椎间盘突出症是安全、有效的方法，相比普通脊柱内镜下髓核摘除术有更好的中远期效果。
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（收稿日期：2020-12-16）
