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[關键词] 药物涂层球囊;经皮腔内血管成形术;下肢动脉硬化闭塞症;踝肱指数;再狭窄率
[中图分类号] R654.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）14-0066-04
Clinical effect observation of percutaneous transluminal angioplasty with drug-coated balloon in the treatment of arteriosclerosis obliterans of lower extremities
ZHAO Xu REN Hao WANG Ren
Department of Vascular Surgery， Dalian Municipal Central Hospital， Dalian 116021， China
[Abstract] Objective To explore the value of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） with drug-coated balloon （DCB） for patients with arteriosclerosis obliterans of lower limbs. Methods A total of 50 patients with arteriosclerosis obliterans of lower limbs admitted in our hospital from February 2018 to February 2020 were enrolled in this study. Those patients were divided into groups by random number table， in which 25 patients were treated with PTA with ordinary balloon （study group 1） and the other 25 patients were treated with PTA with drug-coated balloon （study group 2）. The ankle-brachial index（ABI）， minimum lumen diameter（MLD） of lower limb artery， stenosis degree of lower limb artery and late lumen loss（LLL） were evaluated in both groups. The proportion of Rutherford grade > grade 3 and ≤ grade 3， the incidence of target lesion revascularization （TLR）， restenosis rate， amputation rate and the incidence of adverse events were counted. Results Three months after operation， ABI， MLD of lower limb artery， stenosis degree of lower limb artery and LLL value in the study group 2 were （0.78±0.19）， （3.57±0.56） mm， （24.82±7.19）% and （0.45±0.09）mm， respectively， which were better than those in study group 1 [（0.53±0.15）， （2.01±0.35） mm， （58.26±6.18）% and （1.67±0.24）mm] （P<0.05）. The proportion of people with Rutherford classification>grade 3 in the study group 2 was 24.00%， which was significantly lower than that in study group 1（60.00%， P<0.05）. The restenosis rate， TLR rate and amputation rate in the study group 2 were 12.00%， 8.00% and 4.00%， respectively， which were lower than those in the study group 1 （68.00%， 56.00% and 12.00%， P<0.05）. Conclusion The rational application of DCB in PTA for patients with arteriosclerosis obliterans of lower limbs can significantly improve ABI value and arterial stenosis， promote the recovery of arterial blood flow of patients′ lower limbs， and effectively avoid restenosis and amputation.
[Key words] Drug-coated balloon; Percutaneous transluminal angioplasty; Arteriosclerosis obliterans of lower limbs; Ankle brachial index; Restenosis rate
下肢动脉硬化闭塞症主要指机体下肢发生动脉粥样硬化，形成斑块造成下肢动脉出现狭窄甚至闭塞的情况，使得肢体呈慢性缺血状态[1-2]。临床多采用经皮腔内血管成形术（Percutaneous tranluminal angioplasty，PTA）开展治疗，但是临床长期应用后也发现该术式存在一定弊端，例如术后再发生狭窄的可能性较高。研究发现，针对PTA术式采用药物涂层球囊（Drug coated balloon，DCB）能够促使病变段再通畅率有效提高[3]。谈洪统等[4]报告中也指出，药物涂层球囊PTA治疗下肢动脉硬化闭塞症安全、有效，可以降低再狭窄率，且近期疗效优于普通球囊。故本研究将使用DCB开展PTA术式实施于我院下肢动脉硬化闭塞症患者治疗中，并与普通球囊作对比，深入探讨其应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2018年2月至2020年2月收治的50例下肢动脉硬化闭塞症患者作为观察对象，依据随机数字表法分成两组，每组各25例。A组男女比例15∶10，年龄49～76岁，平均（62.47±4.59）岁;B组男女比例14：11，年龄50～75岁，平均（62.51±4.63）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准[5]：①均符合下肢动脉硬化闭塞症临床诊断标准;②均符合经皮腔内血管成形术手术指征（即下肢动脉狭窄程度达到并超过70%或者闭塞，病变长度在20 cm以下）;③Rutherford分级在2～5级;④均知晓认可本次研究并签署《知情同意书》;⑤本次试验经过医院医学伦理委员会批准。
排除标准[6]：①6周内存在急性血栓形成并接受溶栓治疗者;②下肢动脉支架植入术既往史者;③不符合手术指征者（即靶血管有病变纡曲或重度钙化、预期导丝无法通过;远端无流出道）;④合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍者;⑤精神异常或认知障碍者。
1.2 方法
仪器选择64层螺旋CT（Philips Brilliance）与DSA机（Philips FD20）。术前均实施下肢动脉CTA检查，对靶动脉病变部位与长度明确，开展PTA。依据影像学检查结果决定穿刺入路，将对比剂注入明确靶动脉位置后，选择不同型号亲水性涂层导丝进行反复尝试，直至导丝进入远端真腔;交换型号合适的普通球囊，对狭窄部位实施预扩张。
研究1组：选择普通球囊（Biotronik公司）对靶血管病变部位实施再次扩张;注意药物球囊范围超出病变血管段两端1各cm，扩张时长为3 min。随后对患者行造影复查，当病变处血流供应恢复、残余狭窄低于30%，表示扩张满意;交换血管缝合器将血管缝合，若缝合器无法使用，考虑徒手予以压迫止血、包扎。
研究2组：患者PTA各项操作与研究1组相同，选择由上海微创心脉医疗科技公司提供的药物球囊对靶血管病变部位进行再次扩张。药物球囊使用过程中注意事项：需在患者血管充分进行预扩基础上再实施扩张;选择直径同血管直径一致、大于预扩球囊直径1～2 mm，长度需超过病变血管远近端3～5 mm，扩张压力通常为7～8 atm，持续时长约为1 min;医师打开药物球囊包装后立即实施操作以减少药物损失。
1.3 观察指标
①临床指标改善情况：包括踝肱指数（Ankle brachial index，ABI）、下肢动脉最小管腔直径（Minimum lumen diameter，MLD）、下肢动脉狭窄程度及晚期管腔丢失（Late lumen loss，LLL）值;其中ABI=胫后动脉或胫前动脉收缩压/肱动脉收缩压（将袖带纏绕于小腿中段，气囊对准胫前动脉，听诊器置于小腿下段前部的胫前动脉波动处测得收缩压，同理测得肱动脉收缩压）;LLL值为术中与随访时病变血管管腔最小直径的差值[7-8]，MLD采用彩色多普勒超声检查进行测量。②术后随访3个月，统计两组患者Rutherford分级>3级与≤3级人数占比，靶病变血运重建（Target lesion revascularization，TLR）发生率（诊断标准[9]：随访过程中发现患者病变血管再次出现75%以上的严重狭窄或闭塞，需给予PTA或旁路手术），再狭窄率（诊断标准[10]：下肢动脉CTA或DSA提示靶血管再随访期间狭窄程度超过50%或再次闭塞），截肢率以及不良事件发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者各项临床指标比较
经过治疗后，研究2组术后3个月的ABI值、下肢动脉MLD、下肢动脉狭窄程度及LLL值均优于研究1组（P<0.05）。
2.2 两组患者术后恢复情况比较
研究2组Rutherford分级>3级人数占比为24.00%，再狭窄率为12.00%，TLR发生率为8.00%，截肢率为4.00%，显著低于研究1组的60.00%、68.00%、56.00%、12.00%（P<0.05）。
3 讨论
下肢动脉硬化闭塞症主要病理变化以大、中动脉呈退行性病变为常见表现，其动脉内膜或中层细胞、脂质、纤维间质及组织碎片均会出现异常沉积，从而会有继发性血栓形成[11-12]。本病以间歇性跛行、下肢严重缺血、溃疡及坏疽等为主要临床表现[13]。有相关数据显示，PTA术后患者发生再狭窄的概率高达60%以上[14]。既往临床针对这种情况采用药物涂层支架（Drug eluting stent，DES）进行预防，能够促使下肢动脉硬化闭塞症患者PTA术后再狭窄率降低。但近些年有报道指出，使用DES时其分布于动脉血管壁上的药物容易呈现不均匀的状态，而且支架本身属于一种置入性异物，可以对内膜增生起到诱导作用[15-16]。另外，在支架上发生的聚合物反应也可能会使得晚期支架内有血栓形成[17]，因此探索更为科学合理的手术方式显得尤为必要。
DCB表面涂覆一层具有抗增殖效果的药物，其可以对血管内膜增厚情况起到显著抑制作用;本技术能够在不使用金属支架长期植入的前提下，达到有效预防再狭窄的目的，从而有助于临床支架使用率降低[18-19]。还有研究指出，术后在下肢动脉血供恢复的前提下，药物球囊对PTA血供的维持具有更加稳定的效果[20]。本研究结果显示，研究2组患者经过治疗后，其术后3个月的ABI值、下肢动脉MLD、下肢动脉狭窄程度、LLL值，Rutherford分级情况、再狭窄率、TLR发生率及截肢率均优于研究1组（P<0.05），进一步证实上述结论。不过值得注意的是，目前针对球囊表面仍然存在药物丢失的问题，研究发现，随着时间延长，抗增殖药物浓度会逐渐降低、药效减退，进而造成内膜再次增生。目前临床尚未找到合适的解决方案，今后依旧需要通过不断探索与改进以促使DCB更具有科学性。另外，尽管DCB用于下肢动脉狭窄治疗的中、短期疗效值得肯定，但是由于本项技术无法克服血管弹性回缩的问题，因此依旧不能将支架置入术完全取代，必要情况时仍需进行紧急支架植入术。
综上所述，针对下肢动脉硬化闭塞症患者选择药物涂层球囊经皮腔内血管成形术实施治疗，不仅能够显著恢复其下肢动脉血管功能，促使下肢动脉MLD以及狭窄程度改善，还能够降低Rutherford分级，减少再狭窄、靶病变血运重建等情况发生，从而有助于降低截肢率，值得临床采纳与推广。
本研究的不足之处包括以下几点：①未能将有创血流动力学纳入研究，且未对术中出现非限流性夹层患者开展详细分析。②尽管性别、年龄等方面差异不具有统计学意义，但尚未考虑到患者血管条件存在个体差异，因而导致此类误差无法避免。③选择样本数量较少，治疗开展后疗效观察时间稍短，仅为3个月;因此临床可通过进一步扩大样本数量，延长疗效观察时间，更加深入解析药物涂层球囊经皮腔内血管成形术对于下肢动脉硬化闭塞症患者具有重要意义。
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（收稿日期：2020-09-21）
