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摘要：多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育龄期妇女常见的生殖内分泌疾病，云南省名中医秦竹教授认为本病的核心病机为“痰阻冲任、胞宫”，临床以化痰消食导滞之法治疗取得较好疗效，现将导师治疗PCOS的临床经验进行总结。
关键词：多囊卵巢综合征;痰湿证;化痰消食导滞法;秦竹;临床经验
中图分类号：R711.75 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）06-0007-03
多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育龄期妇女常见的生殖内分泌疾病，发病率为5～10%，其主要特征为雄激素过多和长期无排卵，以多毛、月经失调、痤疮等为主要临床表现[1]，可伴有肥胖，胰岛素抵抗，血脂异常等代谢异常，对于育龄期妇女而言，该病已成为不孕症妇女的高发病因之一。西医在提倡加强运动、控制饮食的基础上，对患者采用激素类药物治疗，但长期用药患者依从性差，难以达到理想的疗效[2]，很多患者停药后常病情反复。
根据PCOS的月经稀发、闭经、不孕、多毛、肥胖、双侧卵巢呈多囊样增大，可將其归属于中医学“闭经”、“崩漏”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。中医药治疗PCOS具有独特的优势，可经多靶点发挥疗效，进而起到助孕、调经的治疗目的[3]。国家第六批名老中医药专家指导教师、云南省名中医秦竹教授治疗多囊卵巢综合征疗效显著，妊娠率高，本人有幸成为秦竹教授的学术继承人，跟师随诊受益匪浅，现将导师临床采用健脾消食导滞法治疗PCOS的经验进行总结。
1 秦竹教授对多囊卵巢综合征的认识
导师认为，PCOS发病与肾、脾、肝密切相关，肾为先天之本，肾精亏虚或各种病因导致的肾气不足，导致冲任亏虚、精亏血少、胞宫滋养不足，引起月经过少或月经后期;脾为后天之本，“生痰之源”，长期高油、高脂以及饮食不节等因素可伤及脾胃，运化水湿受阻而形成湿浊之邪，痰湿阻滞于肌肤腠理则见肥胖，阻滞冲任二脉，则见月经稀发甚则闭经;肝主藏血和疏泄，女子以肝为先天，女性工作、家庭、社会压力影响肝之疏泄而致气血不畅，冲任失调，气滞血瘀结于胞脉胞络，导致月经稀发、月经失调、不孕;而临床POCS患者常出现多脏腑功能失调，究其原因如下：一是肾阳虚不能蒸腾下焦津液，积聚成痰而影响脾之运化，肾阳虚衰日久亦可致脾阳不振，继而影响水液运化，日久凝聚成痰湿阻滞于冲任、胞宫;二是脾虚痰阻日久致过度肥胖、闭经、不孕可加重患者的心理负担，长期忧心忡忡，肝之疏泄不足，冲任失调进一步加重病情;三是肝郁日久，肝木乘脾，脾之运化受损，进一步加重气机郁滞，水湿内停则痰湿内生，痰湿壅滞冲任、胞宫。
PCOS病机复杂，但多为本虚标实之证，脾、肾虚为本，肝郁是重要病机，痰瘀是病理产物为标[4]。从以上病变过程来看，PCOS的发展过程中均伴随痰湿之邪的出现，痰湿日久化痰成瘀，痰瘀互结，壅塞胞宫、冲任而致病，因此导师认为痰湿既为PCOS的病理产物又可成为新的致病因素，痰湿阻滞于冲任、胞宫是该病发生发展的核心病机，吴效科教授课题组[6]提出“痰壅胞宫”是PCOS的中医病机与导师的认识不谋而合，卵巢呈多囊样改变是PCOS“痰壅胞宫”的超声形态证据。 有调查显示，PCOS患者中有50%～70%存在超重或肥胖的问题，PCOS患者肥胖、多毛、发油之象，主要原因为患者体内津液代谢失常，湿浊内停，令阳气凝滞不达，阻遏脾气，湿浊凝聚生痰化瘀，泛溢肌肤所致[5];痰湿阻滞冲任、胞宫致月经稀发、闭经;脂膜闭塞子宫可致不孕;痰湿气血互结于卵巢为癥瘕，故卵巢呈多囊样改变，卵巢功能障碍是由于“痰阻冲任、胞宫”的核心病机所致。
2 秦竹教授治疗PCOS痰湿证的经验
针对PCOS“痰阻冲任、胞宫”的核心病机以及肥胖、多毛、痤疮、月经稀发、不孕、卵巢呈多囊样改变的表现，导师提出以化痰消食导滞之法治疗。
《中医妇科学》[7]中关于PCOS 痰湿证的相关诊断标准为：（1）主症：经行泻泄，月经后期，经质黏腻、色淡红，面色恍白。（2）次症：心悸气短，倦怠乏力，形体肥胖，胸腹痞满，大便溏泄。（3）舌脉：脉缓滑无力，质淡、胖嫩、苔白腻。但从临床接诊病人来看，PCOS痰湿证患者的临床表现往往不拘于以上表现，根据具体临床表现秦竹教授把PCOS痰湿证患者又分为脾虚型、脾肾两虚型、肝郁脾虚型以及痰瘀互结四型，以化痰消食导滞为基本的治疗法则，在此基础上兼顾病因病机及临床表现，辅之以补肾温阳、疏肝行气、活血消痈散结之法，不仅能改善患者出现的肥胖、多毛、痤疮之证，同时能调整月经周期，促进排卵，帮助患者恢复生殖功能。临床上多以丹溪治湿痰方合桃红四物汤加味治疗，具体方药为：苍术、白术、半夏、茯苓、香附、川芎、当归、桃仁、红花、熟地、赤芍、川芎炒谷芽、炒麦芽等。方中苍术、半夏燥湿化痰，白术、茯苓健脾化湿，当归、熟地、川芎补血活血，桃仁、红花、香附活血行气，炒谷芽、炒麦芽消食导滞。
PCOS患者一般病程较长，形体肥胖，痰湿较甚，头身困重，多饮多食，腹胀便溏，导师通常配合使用薏苡仁、焦山楂等品加强其健脾化痰，消食导滞之功;肥胖较甚者，酌情加味荷叶、山楂等品利湿消脂之品。该病患者通常有卵巢增大并呈多囊样改变，按中医“癥瘕”治疗，配伍活血消肿散结之品，如生山楂、丹参、皂刺、浙贝、夏枯草等;若患者伴随颜面痤疮、面红发油、大便秘结等表现，酌加凉血消痈之品，如紫草、野菊花、连翘等;若有神疲乏力，头晕汗出之症，常配伍炙黄芪、党参等品;若伴有腰膝酸软，华发早脱，脉沉细等表现则为肾虚痰湿之证，可加味菟丝子、续断、寄生等以补益肝肾;若有四肢不温、带下清稀等阳虚之候，可酌加桂枝、淫羊藿等温阳之品;若有烦躁、焦虑、腹胀腹泻等表现则为肝郁表现则加味柴胡、香附、郁金、薏苡仁等品。导师运用清热利湿、调脾补肾治疗83例肝经湿热型PCOS进行统计分析，治愈9例、显效 31 例、有效43例，有效率100%，对338诊次处方用药进行统计分析，用药频率排前中药主要为生地、龙胆、连翘、夏枯草、红花、桃仁、当归、山楂、炒麦芽、炒谷芽、苍术、薏苡仁等消食、导滞、化湿、活血、清热之品[8]。
PCOS病人若有求子欲望，在临床治疗上以调经为第一要务，肥胖型PCOS患者月经量少、稀发者，一般子宫内膜过薄，不宜急于求子，否则妊娠后胚胎着床不固，易于滑胎，若滑胎后后再行调经则费时更久，增加治疗难度，因而治疗中需“预培其损”，先调经，再种子。待月经周期基本恢复正常，再行在原方基础上加减治疗，可酌情加味五子衍宗丸帮助患者补肾填精，温煦下元，充养血海，以助胞宫蓄积、促进卵泡发育，备孕期间方中活血破血之品如桃仁、红花之品需忌用，排卵前期，若患者有输卵管不通之症，酌加路路通、丝瓜络等品以活血通络，在患者排卵后期，生山楂、皂角刺、路路通等品需谨慎使用，以免患者怀胎不固。由于以往病例部分患者经治疗受孕后，有部分妊娠妇女出现胎停、自然流产等，尤以妊娠初期流产率较高，因而PCOS患者妊娠后应静养安胎，在妊娠早期建议中医药保胎或中西医结合安胎，积极预防孕产并发症，改善妊娠结果。
由于PCOS患者肥胖者较多，肥胖患者相对于非肥胖患者，胰岛素抵抗、高胰岛素血症、血脂代谢紊乱、心血管疾病的发病率明显增加[9]。肥胖是该病的一个独立的危险因素，而肥胖患者存在能量摄入过多、摄食行为异常、抑郁、运动不足的不健康的生活方式，导师主张治疗过程中患者改变生活方式，控制饮食，减少能量摄入，纠正不良饮食习惯，坚持长期有效运动增加能量消耗，并进行心理调适，减轻压力保持良好心理状态，通过长期实践发现，减重成功，生活健康的患者治疗效果更好，复发率降低。
3 典型病案
陈某，女，30岁，2020年2月24日首诊。主诉：月经稀发3年余，未避孕未孕2年余，现病史：患者近年来月经推后30～120日不等，曾在外院治疗服用炔雌醇环丙孕酮片3月，服药期间月经正常，停药后病情反复，现见形体肥胖（170cm，80kg），喜食甜食，神疲乏力易汗出，面色恍白，发油多毛，下颌痤疮，胸腹痞满，大便多稀溏，舌淡苔白腻，边有齿痕，舌下系脉瘀紫，脉滑数。PMP：2019年10月9日，LMP：2019年12月25日，量少色黯，夹血块，腹痛（++），偶有腰酸，带下量少，无外阴瘙痒，0-0-0-0，纳眠可，二便调。辅助检查：（1）2020年2月本院妇科B超示：双侧卵巢多囊样改变，EM0.4cm，回声均匀。（2）性六项示：睾酮（T）升高，LH/FSH 比值>3，雌二醇（E2）轻度升高。西医诊断：（1）多囊卵巢综合征。（2）不孕。中医诊断：不孕。中医辨证：脾虚痰瘀互结;治则：化痰消食，活血导滞;处方：丹溪治湿痰方合四物汤加减。当归 20 g，川芎15 g，熟地黄20 g，赤芍20 g，鸡血藤20 g，益母草30 g，阿胶20 g，苍术20 g，香附20 g，陈皮15 g，茯苓30 g，法半夏20 g，生山楂30 g，丹参20 g，皂刺20 g，焦山楂20 g炒薏苡仁30 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g，甘草6 g（10剂，水煎内服，每次200 mL，2日1剂，每日3次，连服8 d，饭后半小时温服），嘱患者适量控制饮食并限制高油高脂高糖摄入，加强运动。
二诊：2020年4月5日，患者服药后月经于2020年4月3日来潮，无腹痛，腰酸，量少，色黑，余无异常，体重减轻3 kg，原方加荷叶15 g，嘱坚持服药3月。
三诊：2020年7月15日，PMP：2020年6月1日，LMP：2020年7月8日，经量较前增多，色稍红，少量血块，腹痛减轻，体重较前减轻8 kg，由于患者本人有孕要求，现月经周期逐渐恢复，上方减生山楂、益母草、皂刺，加味菟丝子、续断、寄生，排卵前期加味五子衍宗丸，连服2月，服药期间可正常同房。
四诊：2020年9月28日，患者复诊，停经40余日，伴头晕、恶心等不适，辅助检查：血HCG 7000 IU/mL，孕酮23.68ng/mL;B超示：早孕5W+，可见孕囊及胎心。嘱患者静养安胎，不适随诊。
按：患者因备孕多年来未孕，月经周期紊乱，经多处就诊但未见改善，至导师秦竹教授处，形体肥胖，面色恍白，多食少動，神疲乏力，面色恍白，大便或稀溏，舌淡苔白腻，脉滑数，为痰湿证之表现，加之患者月经后推，量少色黑夹血块，腹痛（+），舌下系脉瘀紫，故该患者亦有血瘀之象，故辨证为痰瘀互结之证，予以丹溪治湿痰方合桃红四物汤加减，由于患者有孕要求，减去活血破血之桃仁、红花;体形肥胖，多食少动，故在上方基础上加味健脾消食、散结导滞的炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、荷叶等品。治疗过程中嘱患者控制饮食、加强运动以减重，改善机体代谢功能，通过前期化痰消食导滞法调理由于痰湿阻滞于冲任、胞宫所致的月经后推、量少，以期恢复月经周期，帮助正常排卵。三诊使时患者月经周期基本正常，在原方基础上加味五子衍宗丸补肾填精，温煦下元，以助胞宫蓄积、促进卵泡发育，同时排卵后期减去生山楂、皂角刺等以防患者万一受孕成功导致怀胎不固。据此方案，该患者经过近半年的治疗，月经周期逐渐恢复正常，并受孕成功，说明导师的化痰消食导滞的治疗思路确实有效，值得医学同仁参考和借鉴。
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（收稿日期：2021-02-01）
