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摘要：探讨国家级名老中医张良英教授学术继承人、云南省名中医陈林兴教授运用“活血化瘀法”治疗妇科疾病的规律，阐述活血化瘀调月经、化瘀止痛解痛经、化瘀止血治崩漏、消癥杀胚矫异位、破血逐瘀消癥瘕、化瘀通络畅卵管和活血止痛松粘连的辨证要点、常用方剂与辨证加减，解析活血化瘀在调经、止痛、止血、杀胚、消癥、通管和松解粘连等方面的神奇疗效，释义当归、益母草、茜草、五灵脂、三七、卷柏、莪术和血竭的奇功妙用，为临床应用活血化瘀法解除妇女疾苦探索一条有效的途径。
关键词：陈林兴;活血化瘀;妇科疾病;名医经验
中图分类号：R271 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）06-0003-04
血液的正常运行，有赖于脏腑功能的旺盛，气的推动与统摄，脉道的通利以及生活调顺、寒热适宜等内、外环境因素的协同作用。凡外感邪气，在妇科主要为寒、热、湿邪;或内伤七情，主要是怒、忧、思、恐;或房劳多产、房室不节等生活所伤以及跌仆闪挫等，均可导致血液运行不畅，或血离经脉，从而形成瘀血;瘀阻冲任、胞宫，胞脉、胞络不畅，可引发妇科经、带、胎、产、杂等诸多疾患。
“活血化瘀法”是中医治疗“血瘀证”的一种独特、有效的方法，也是治疗妇科疾病的重要治疗法则，国家级名老中医张良英教授学术继承人、云南省名中医陈林兴教授，临床运用“活血化瘀法”治疗调经、止痛、止血、杀胚、消癥、通管和松解粘连等方面效果显著，笔者有幸跟随导师陈林兴教授学习深造，现将其临床经验总结分享如下。
1 活血化瘀调月经
血瘀在临床上，既可以引起月经不调以出血为主的一类疾病，如月经过多、经期延长;也可以引起月经不调以缺血为主的一类疾病，如月经后期、月经过少。其主要病机为：出血性的疾病，主要是由于瘀阻冲任、胞宫，瘀血不去新血不得归经而妄行，从而引发经来量多、月经持续不净。缺血性的疾病，主要是由于瘀阻冲任、胞宫，经血运行不畅而引发经来量少;或瘀阻冲任，血不得下，血海不得按时满溢而致月经过期不来。血瘀所致月经不调的辨证要点，除上述月经期、量的改变外，还可以见到经色黯黑，或夹有血块;全身表现如小腹疼痛拒按，血块排除后疼痛减轻，口干不欲饮;严重者可见肌肤甲错，面色黧黑，毛发不荣等;舌质黯，或有瘀点、瘀斑，脉涩。治疗以活血行气而达到经调的目的，常用的处方有桃红四物汤、失笑散以及导师陈林兴教授的经验方调经方（当归、川芎、赤芍、桃仁、丹参、川牛膝、苏木、枳壳、甘草）等[1]。由于引起血瘀的原因不一样，临床上还要根据具体原因进行加味。若气滞而致血瘀者，可加炒柴胡、香附、青皮、郁金、紫苏梗等，或选用过期饮、八物汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等，以行气活血调经，使气行则血行，从而使月经周期、经期和经量恢复正常;若寒凝而致血瘀者，可加桂枝、乌药、小茴香、肉桂、吴茱萸等，或选用少腹逐瘀汤、良方温经汤等，以温经散寒、活血调经，使寒邪温散，瘀血化解，从而使月经的周期、经量恢复正常;若湿热灼而致血瘀者，可加炒黄芩、炒黄连、炒黄柏、炒栀子、牡丹皮、刺蒺藜、红藤、败酱草等，或选用清热调血汤、银甲丸等，以清热利湿，使热除湿化，瘀血消散，从而使月经的经期、经量恢复正常;若气虚而致血瘀者，可加炙黄芪、党参、太子参、人参、炒白术、北五味子等，或选用补中益气汤、举元煎合桃红四物汤等，以补气活血，化瘀调经，使气血充足，血行通畅，从而使月经的经期、经量恢复正常。同时，需要特别注意的是，若为血瘀导致的月经过多、经期延长，应选用具有化瘀止血作用的药物，如益母草、炒茜草、炒卷柏、生三七粉、炒蒲黄等，通过化瘀而达到止血、化瘀而达到生新的目的。
2 活血止痛解痛经
痛经是临床的常见病、多发病，其主要病机为“不通则痛”，引起痛经的主要原因有寒凝血瘀、湿热瘀阻、气滞血瘀和气虚血瘀，前三者为实证，后者为虚实夹杂证[2]。血瘀所致痛经的辨证要点，小腹疼痛拒按，血块排除后疼痛减轻，经色黯、夹血块;依据寒热虚实的不同，寒证还可伴见喜热敷、面青白、肢体冷，湿热证还可伴见畏热敷、面红赤、小便黄，气滞血瘀证还可伴见胸闷胀、乳房痛、怒无常，气虚血瘀证可伴见面无华、声低微、倦乏力等。治疗以调血止痛，达到“通则不痛”。寒凝而致血瘀可选少腹逐瘀汤、良方温经汤，湿热而致瘀阻可选清热调血汤、银甲丸，气滞而致血瘀可选膈下逐瘀汤、八物汤、逍遥散、桃红四物汤，气虚而致血瘀可选用补中益气汤、举元煎合失笑散等。同时，在辨证论治的基础上，可加止痛药物，以增强止痛效果;如寒证可以适当选加艾叶、肉桂、吴茱萸、乌药、高良姜、小茴香、细辛等以增强温经止痛的功效，湿热证可以适当选加赤芍、丹皮、红藤、败酱草、川楝子、薏苡仁等以增强清热除湿止痛的功效，气滞血瘀证可以适当选加木香、川芎、佛手、香附、青皮、郁金、三七粉、血竭、当归、延胡索、五灵脂、乳香、没药等以增强行气化瘀止痛的功效，气虚血瘀证可以适当选加党参、黄芪以及化瘀止痛的药物等，且益气的药物剂量要大，方能起到止痛效果。
3 化瘀止血治崩漏
崩漏是临床的常见病、多发病，也是危急重症，主要病机为劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任二脉不能约制经血。“瘀血”在崩漏的发病过程中，既是发病原因之一，又是病理产物之一，始终贯穿崩漏的全过程;由于其两面性，常导致崩漏缠绵不愈、反复发作，也是导致崩漏因果相干、气血同病、多脏受累的重要原因。血瘀所致崩漏的辨证要点，经血非时而下，量多或少，淋漓不净，色紫黯，夹有块。治疗以“活血化瘀止血”为要，可选用逐瘀止血汤、桃红四物汤、失笑散、桃红消瘀汤等，但要注意选用具有化瘀止血功效的药物，如三七粉、益母草、炒茜草、卷柏炭、蒲黄炭、血竭、骨碎补、花蕊石、贯众炭等;同时，以“崩中”为主的，还要注意选加益气止血的炙黄芪、人参和收澀止血的乌贼骨、煅龙牡等，急当止血防脱。
4 消癥杀胚矫异位
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，主要病机为“瘀阻少腹”，常见原因为气虚血瘀和气滞血瘀;但随着病情发展，孕卵胀破脉络，血溢于外，可迅速发展为阴血暴亡、气随血脱的厥脱证，从而危及患者生命。辨证要点为，孕卵着床于输卵管，导致一侧少腹隐痛或持续作痛，或阴道少量出血，或妇检可触及包块;或孕卵异位着床，胀破脉络，血溢少腹，瘀积成癥，形成腹腔血肿包块。治疗分为两种情况，胚胎存活时，治以活血化瘀、消癥杀胚，可选用宫外孕Ⅱ号方加杀胚药，如紫草、蜈蚣、血竭、水蛭等，或选用导师陈林兴教授经验方杀胚方（丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、炙黄芪、党参、紫草、枳壳、甘草）;若胚胎已死亡，治以破瘀消癥，散结通络，亦可选用宫外孕Ⅱ号方、大黄蛰虫丸等。值得注意的两个问题：一是杀胚，若中药杀胚无效，应尽快改用西药如氨甲喋呤杀胚，以免输卵管破裂而发展成危急重症;二是胚胎杀死后的调理善后，这是避免患者再次异位妊娠的重要环节，一定要高度重视，切不可胚胎杀死后即一了了之。
5 破血逐瘀消癥瘕
癥瘕是指妇女下腹部有结节包块类的疾病，常见的有子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块、子宫内膜异位结节包块及陈旧性宫外孕血肿等。主要病机为正气不足，瘀血、痰饮、湿浊等凝结不散，聚于下腹胞宫。临床上要注意区分善恶，若为善证，包块小、活动好，可首倡中医治疗;若为恶证，包块大、活动差，应尽快西医治疗。血瘀癥瘕的辨证要点为，结节包块坚硬不移，推揉不散，痛有定处。治疗以活血化瘀为主，根据正气与邪气的强弱以及新病与久病之不同，或攻下为主、扶正为辅，或扶正为主、攻下为辅，或攻补兼施。选方以桂枝茯苓丸为主，根据气滞、痰湿、湿热的不同，可合之逍遥散、柴胡疏肝散、苍附导痰丸、大黄牡丹皮汤、银甲丸等。临证时，对于体质壮实、包块较大者，还可选加三棱、莪术、桃仁、血竭、水蛭等破血消癥的药物，同时配以化痰软坚散结之品，如浙贝母、生牡蛎、鸡内金等;但对于病程较长、体质较弱者，一定要加用扶正益气的炙黄芪、人参、太子参、西洋参等，或用丸药缓而起效。
6 化瘀通络畅卵管
输卵管阻塞或通而不畅，是导致不孕或异位妊娠的常见原因之一，近年来发病率呈上升趋势，其主要病机为“瘀血阻络”[3]。辨证要点为，婚久不孕，或异位妊娠，常感下腹疼痛、经期加重，或输卵管通畅试验一侧或双侧输卵管不通或通而不畅。治疗以活血化瘀，消癥通络为主，可选用少腹逐瘀汤、宫外孕Ⅱ号方、桂枝茯苓丸或本人经验方通畅方（当归、川芎、赤芍、丹参、台乌、丝瓜络、路路通、地龙、甲珠、卷柏、皂角刺、桂枝、甘草）等。通畅方在活血化瘀的基础上，还有疏通经络的丝瓜络、路路通、甲珠、地龙，尤其是甲珠的活血散结、疏经通络之力较强，但由于穿山甲是国家一级保护动物，目前入药者较少且价格昂贵;分解粘连的皂角刺、卷柏，皂角刺为攻散峻厉之品，无坚不破，无痰不散，能开关导滞;同时皂角刺与桂枝合用，辛散温通，可迅速载诸药直达病所。临证应用时，须告知患者用药期间要避孕，待再次输卵管通畅试验证实畅通后，方可备孕;否则将有少部分患者有可能引发异位妊娠。
7 活血止痛松粘连
盆腔炎性疾病后遗症是临床常见病、多发病，也是影响患者生殖功能和生活质量的重要因素之一，主要病理特点为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成，主要病机为“瘀血阻遏”，引发瘀血的原因可为气滞、寒凝、湿热、气虚和肾虚等。辨证要点为少腹疼痛或痛连腰骶，疼痛拒按，经行或劳累时疼痛加重，或下腹有癥块。治疗以活血化瘀、松解粘连为主，可选用桃红四物汤、大黄蛰虫丸、失笑散等，根据瘀血形成的原因不同 可选加理气行滞、散寒除湿、清热利湿、健脾益气和补肾益气等药物，前面四种在“活血化瘀调月经”中已详述，补肾益气可加菟丝子、续断、巴戟天、杜仲、补骨脂等;无论何种原因引起者，在上述辨证论治的基础上，可以适当的加用行气活血、祛瘀止痛的炒延胡、没药，通阳化气、运行血脉的桂枝，宣通经络、直达病所的丝瓜络、路路通、地龙、皂角刺等。
8 常用活血化瘀药
在妇科临证时，陈林兴教授常有针对性的选用活血化瘀类药物，以达一药多效之功。若见妇科血虚之诸症，或月经不调、痛经、闭经等，常选用当归，其味辛、甘，性温，归肝、心、脾经，具有补血活血、调经止痛、润肠通便之功效。一方面，当归味甘而重，专能补血，为“补血之圣药”，代表方剂如《兰室秘藏》之“当归补血汤”;另一方面，当归气轻而辛，又能行血，可通经、调经、止痛，被古人称为“妇科圣药”，代表方剂如《太平惠民和剂局方》之“四物汤”，既为补血之要剂，又为妇科调经的基础方，还有《医宗金鉴》之“桃红四物汤”和《傅青主女科》之“生化汤”。若见妇女月经不调、经行腹痛、崩中漏下、堕胎小产难产、胞衣胞膜残留、产后血晕、产后腹痛、产后恶露不绝和产后发热等，常选用益母草，其味辛、苦，性微寒，归心、肝、膀胱经，具有活血祛瘀、调经止痛、调经止血、利水消肿和清热解毒之功效，为妇产科要药，故名益母。可单味煎汤或熬膏服用，如益母草流浸膏、益母草膏，也可配方使用，代表方剂如《傅青主女科》之“送胞汤”。茜草一药，味苦，性寒，无毒，归肝经，具有活血祛瘀、凉血止血、通经之功效。生用清热凉血止血，可用治血热所致的月经不调、崩中漏下、赤带延绵、产后发热、恶露不绝等;炒用活血化瘀止血，可用治血瘀所致的月经不调、崩中漏下、堕胎小产、产时产后胞衣胞膜残留、产后发热、产后腹痛和产后恶露不绝等。茜草的最大特点是“止血不留瘀”，最经典的配伍是《内经》记载的第一张妇科处方“四乌贼骨一芦茹丸”，芦茹既为茜草。五灵脂，不同的炮制方法其作用亦不同，其味苦甘，性温，入心、肝、脾经，具有行血止痛、止血之功效。生用行血活血止痛，可用治瘀血所致的月经后期、月经过少、经闭不行、经行腹痛、产后腹痛等;炒用化瘀止血，用治月经过多、经期延长、崩中漏下、产后胞衣胞膜残留、恶露不绝和堕胎小产等;在妇科临床最常用于治疗痛经，代表方剂如《医学衷中参西录》之“失笑散”。若见瘀血所致的妇科诸疾，常选用三七粉，其味甘、微苦，性温，归肝、胃经，具有化瘀止血、活血消肿定痛之功效，李时珍称其为“止血之神药、理血之妙品”“治一切血病”，三七还具有“止血不留瘀、化瘀不伤正”的特点，可起到“化瘀止痛、化瘀止血和化瘀生新”的作用，但要取其化瘀之效须生用。具有活血通经、化瘀止血功效的卷柏，味辛，性平，归肝、心经。生用活血通经，用治月经后期、月经过少、闭经、痛经等。炒炭化瘀止血，用治月经过多、经期延长、崩漏等。别名“一把抓”，曲靖妇幼保健院已故李春华主任医师认为，卷柏相形于输卵管的伞部，善用卷柏化瘀通络，治疗输卵管阻塞之不孕症，临床疗效较好[4]。《本草求真》记载：卷柏，其治有分生熟。生则微寒，力能破血通经，故治癥瘕淋结等症;炙则辛温，能以止血，故治肠红脱肛等症。若见气滞血瘀之月经后期、月经过少、经闭不行、经行腹痛、产后腹痛、产后恶露不下和癥瘕积聚等，常选用莪术，其味辛、苦，性温，归肝、脾经，为气中血药，善破气中之血，具有行气解郁、破瘀、止痛之功效。《本草正》指出“性刚气峻，非有坚顽之积，不宜用。”临床上常与三棱配伍，以增强其破血行气的作用，用治子宫肌瘤、卵巢肿瘤及异位妊娠等，代表方剂如《寿世保元》之“莪術散”。“和血之圣药”血竭，味甘、咸，性平，入肝经，具有活血化瘀、收敛止血、消肿止痛、去腐生肌的功效。一方面能够活血化瘀，可用治血瘀所致之痛经、产后腹痛和经闭不行等;另一方面又能化瘀止血，可用治瘀血所致之月经过多、经期延长、崩中漏下等。
综上所述，活血化瘀法在妇科临床广为运用，效果卓著，值得进一步凝练总结，为临床应用活血化瘀法解除妇女疾苦探索一条有效的途径。
参考文献：
[1]余洁琼，朱美.陈林兴教授治疗月经后期经验初探[J].中国民族民间医药，2016，25（6）：73.
[2]詹妮，邓阿黎，李婷.化瘀治疗痛经的经验探析[J].湖北中医杂志，2019，41（9）：41-45.
[3]高竹薇，高青，苗晓玲，等.张良英教授辨治输卵管阻塞性不孕经验总结[J].中国民族民间医药，2018，27（9）：42-43.
[4]赵兰青，陈艳芬.李春华主任医师运用四逆散治疗妇科疾病经验介绍[J].新中医，2009，41（12）：12-13.
（收稿日期：2021-02-21）
