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摘要：耳鳴耳聋是针灸科的常见病。该病是以患者自觉耳内鸣响或（和）对周围听敏感性降低为主要表现。其患病率逐年增高，严重影响了患者的生活质量。针灸治疗耳鸣耳聋具有很好的疗效，林忆平教授在治疗本病时注重辨证论治，注意区分虚实，重治神调神。
关键词：辨证论治;清上实下;注重调神
中图分类号：R246 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）06-0001-03
耳鸣耳聋是临床上两种异常的听觉症状，常伴随发生，也可单独出现。耳鸣是指患者自觉耳内鸣响，但外界并无相应的声源刺激，是患者的一种异常的自我感觉。又称为“蝉鸣”“脑鸣”等。耳聋是以患者不同程度的听力下降，甚至听力完全丧失为主要症状。又称为“重听”“暴聋”等。耳聋多由耳鸣进一步发展而来，二者临床表现虽然不同，但其病因病机、病位、治疗原则相似，故临床上常将耳鸣耳聋并称。本症致病原因较多，外感六淫、内伤情志、饮食劳倦皆可致病，但老师认为病因虽多，不外乎内因和外因，内因多为精、气、血之不足，不能上濡于耳，耳窍失养而致病;外因为气、火、痰上扰，蒙蔽清窍，加之风邪侵袭阻遏清窍而致病，故其病性也有虚实之分。临床上耳鸣、耳聋既可以单独出现、亦可以先后发生，亦常常同时并见。
古代文献中关于耳鸣、耳聋的记载很多。《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也……脉有所竭者，故耳鸣。补客主人、手大指爪甲上与肉交者也。”《诸病源候论·耳病诸候》曰：“肾为足少阴之经，而藏精、气通于耳。耳，宗脉之所聚也。若精气调和，则肾脏强盛，耳闻五音;若劳伤气血，兼受风邪。损于肾脏耳精脱，精脱者则耳聋。”本病病位在耳，主要与足少阳、手少阳及手太阳经脉关系密切。
本病的发病率高，复发率高，治疗效果不佳，亦是目前最难医治的听力疾患之一[1]，据统计分析[2-3]，不同人群耳鸣的发病率为17%～30.3%，65岁以上人群发病率可达28%，耳疾患者中耳鸣的发生率为85%，成年患者中的5%有长期顽固性耳鸣症状。耳鸣耳聋是临床上两种异常的听觉症状，常伴随发生，也可单独出现。长期受顽固性耳鸣困扰的患者大多伴随有不同程度的睡眠障碍、长此以往极易产生焦虑、抑郁等不良心理反应，严重影响了患者的日常工作和学习生活，给患者及其家庭还有社会都带来很严重的不良影响。林忆平教授是云南省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验指导老师，运用针灸治疗耳鸣耳聋取得了较好的疗效，报道如下。
1 辨证论治是关键
老师常说事出必然有因。只有找到真正的病因病机，我们才能见“机”行事，有的放矢。辨证论治就是解决这一棘手问题的关键。辨证论治是关键，分清虚实首当先。老师在临床治疗中通常把耳鸣耳聋分为实证类和虚证类，具体分法如下。
1.1 实证 （1）风邪侵袭：多继发于感冒之后，或是与感冒伴随而发生，出现耳鸣、耳聋、耳闷胀不适，多伴有头痛、恶风，发热，口干，舌红、苔薄白或薄黄，脉浮数。（2）肝胆火旺：耳鸣声高、耳聋每于暴怒之后突发或加重，兼有耳胀、耳痛，多伴有头部胀痛，面赤心烦，口苦咽干，烦躁易怒，大便干结，舌红、苔黄或黄腻，脉弦数。（3）痰火上扰：耳鸣如蝉，有时耳内闭塞如聋，伴头晕目眩，胸闷心烦，痰多黏稠，舌红、苔黄腻，脉弦滑。
1.2 虚证 （1）肾精亏虚：耳渐聋，耳鸣以夜间安静时尤为明显，兼有失眠、头晕，腰膝酸软，舌质红、苔少或无苔，脉细弦或细弱。（2）脾胃气虚：耳鸣、耳聋反复发作，时轻时重，遇劳则甚，休息则减，伴神疲倦怠，气虚乏力，食少纳呆，脘腹胀满，大便易溏，舌淡、苔薄白或微腻，脉细弱。
老师认为每一个证型都有其各自的特点，临症时一定要抓住细微，才能明辨是非。
2 虚补实泻是重点
虚则补之，实则泻之。故虚证者治疗当以补益为主，针用补法，并可加用灸法;实证者治疗当以祛邪、泻火为主，针用泻法。风邪侵袭者治当疏风邪，利耳窍;肝胆火旺者治当清泻肝胆之火;痰火上扰者治当化痰泻火，通利耳窍;肾精亏虚者治当补肾填精;脾胃气虚者治当益气健脾。因耳周穴位比较敏感，故针刺时手法不宜过重，刺激不宜过强，手法宜轻柔和缓。有时视病情轻重及患者耐受力，以针感向耳周或耳底放射为宜。常用的穴位主要有耳门、听宫、听会，分别络属于手少阳三焦经、手太阳小肠经和足少阳胆经，三条经脉均循于耳周及耳中，针刺可疏通耳窍，配合手少阳之翳风穴（手足少阳之会）以达“清上”之目的。
老师根据耳鸣耳聋的病因病机和发病特点，在临床治疗中常用“清上实下”法来治疗，效果很好。“清上实下”法，顾名思义就是指清其上炎之火，实其在下之根本。《丹溪心法》云：“气有余，便是火”。气郁化火，过盛的肝胆之火上犯清窍，夹痰上扰，耳窍闭阻而发病;肾为先天之本，脾为后天之本。肾开窍于耳，肾精不足，髓海空虚，不能上承于耳，耳窍失养;脾胃虚弱，运化失司，聚湿生痰，痰郁化火，偱经上犯耳窍;脾失健运，气血化生不足，耳窍失却濡养而发病。《医方集解》曰：“五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍;烦劳伤中，使冲和之气不能上升，故目昏而耳聋也”。李东垣曰：“医不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明理也”。故在治疗中一方面是要清泻其过于旺盛的肝胆之火，另一方面是要固护其本源。当痰火得以清泻，肾精、脾气得以固护，则耳窍得养，闭阻自通。通常老年人是以固护肾气为主，如多配合肾俞、太溪等穴;青年人以养护脾胃为主，多辅以足三里、三阴交等穴。
3 治神守神是难点
《素问·保命全形论》曰：“凡刺之真，必先治神”。治神之意一是指医生在治疗过程中应专一精神，心无他务。二是指要让患者精神放松，情绪稳定，积极配合医生，如此则心神安，气血和，经气易至，疗效显。做到此才只完成了一半，《灵枢·行针》曰：“其神易动，其气易往”。故在治疗过程中医生还应当密切关注患者的情况，引导患者安神定志、入静守神，引导经气直达病所。
老師在给患者的诊治过程中非常重视治神与守神，她常说治神不易，守神更难。在施针过程中不要急于调气，调针感，而应先治其神，后调其气，使神气相合，方能气至病所，针到效显。
在给患者调神守意的治疗过程中还发现，大多数患者睡眠障碍得到改善或恢复正常睡眠时，耳鸣耳聋也会出现不同程度的减轻甚至消失;反之当患者的睡眠改善不明显或是无变化时，耳鸣耳聋也无明显改善。也再次印证了治神守神在治疗中的重要性。
4 近远取穴方奏效
针刺治疗时要注意局部取穴与远道取穴相结合，方能取得较好疗效。取穴：耳三针，翳风、中渚、侠溪、合谷。耳三针为耳朵周围的耳门、听宫、听会三穴，分属于手少阳三焦经、手太阳小肠经和足少阳胆经，气通耳内，可疏通耳部气血，具有聪耳启闭之功，为治疗耳疾之要穴（针刺时须注意针尖的角度和方向，防止刺伤耳膜）;配手少阳经穴翳风，与循经远取的中渚、侠溪相配，通上达下，疏导少阳经气，宣通耳窍。合谷取“面口合谷收”之意。风邪外袭加风池、外关以疏散风热;肝胆火旺加太冲、行间、丘墟、足临泣以清泻肝胆之火;痰火上扰加丰隆、内庭、豁痰泻火;肾精亏损加肾俞、太溪、命门、关元，补肾填精，上荣耳窍;脾胃虚弱加脾俞、气海、足三里，健脾益气，濡养耳窍。
5 讨论
耳鸣耳聋患者绝大多数都伴随有不同程度的睡眠障碍，极易产生焦虑、抑郁等不良心理反应，故在治疗时一定要注意调神，可酌加神门、心俞、大陵、神庭、百会等宁心安神、定志的穴位。一般新病属实证者起效快，预后好，治愈率高;久病属虚证者，则起效慢，治愈率低，预后欠佳;对外伤、药物中毒性耳聋预后欠佳，对鼓膜损伤而致的耳聋则疗效不佳。本病的诊治时机很重要，诊治越及时，治疗的效果越好，即发病的时间越短，治愈的希望越大。治疗期间应调畅情志、规律起居，避免劳累。
参考文献：
[1]沈明雪，方永江.针灸治疗耳鸣耳聋研究概括[J].中国民族民间医药，2016，25（24）：60-62.
[2]徐霞，卜行宽.耳鸣的流行病学研究[J].中华耳科学杂志，2005，2（3）：136-139.
[3]Holmes S，Padgham ND.Review paper：more than ringing in the ears：a review of tinnitrs and its psychosocial impact[J].JClin Nurs，2009，18（21）：2927-2937.
（收稿日期：2021-01-25）
