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【摘 要】 总结李鳌才教授在临证中灵活运用枳实导滞汤的经验。从理、法、方、药多个角度，阐释枳实导滞汤的内涵。尤其在消化、呼吸等系统的临证应用中，以枳实导滞汤为基础方的辨证论治体现了其独特的优势，值得在临床中进一步推广。附验案两则，以资佐证。
【关键词】 枳实导滞汤;六腑以通为用;名医经验;李鳌才
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）12-0086-03
Abstract：Summarize Professor Li Aocai's experience in using Zhishidaozhi Decoction in clinical practice. Explain the connotation of Zhishidaozhi Decoction from multiple angles of theory，law，prescription and medicine. Especially in the clinical application of digestive，respiratory and other systems，the dialectical treatment based on Zhishi Daozhi Decoction embodies unique advantages and is worthy of further promotion in clinical practice. Two cases of inspection are attached for supporting evidence.
Keywords：Zhishi Daozhi Decoction; Liufu is for General Purpose; The Experience of Famous Doctors; Li Aocai
枳实导滞丸源于李东垣的《内外伤辨惑论》，由大黄、枳实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻组成。原方为治疗湿热食积胃脘胀痛而设，有消积导滞、清利湿热之功效。后世医家多用于治疗胃脘痛、急性胃肠炎、胃肠功能紊乱等病症。方中枳实、大黄行气、清热、化湿，既使腹部胀痛得减，又使肠中垢腻得以外泄，因此泻痢可止，便秘亦可通;黄芩、黄连清泄肠腑热邪，神曲消导胃肠之食滞;茯苓、炒白术、泽泻健脾祛湿，攻邪而不伤正。如有恶心呕吐、可酌加藿香、陈皮;如肺热引起口干、咽痛，舌红、脉数等热象较明显时，可加葛根、连翘、牛蒡子等，若出现大便秘结、舌苔厚腻者可加泻叶;厚朴、槟榔、青皮加强行气导滞。《医方集解》谓其：“足太阴、阳明药也，饮食伤滞，作痛成积，非有以推荡之则不行，壅滞不尽，病终不除。”李鳌才教授经过40余年的中医内科临床实践，运用此方加减治疗腹痛、泄泻、风温肺热等症常获良效。笔者有幸侍诊李鳌才教授左右，受益良多，现将李鳌才教授配伍使用该方经验简述如下。
1 六腑以通为用，以降为顺
随着人们生活水平的不断提高，急性胃肠炎成为消化内科的常见疾病，多发于夏、秋季节，具有起病急且进展速度快的特点。中医将急性胃肠炎归为“水泻”“飧泄”“泄泻”等范畴。泄泻定义前人及现代医家均有论述[3-4]，如《奇效良方》载：“泄者泄漏议，时时溏薄，……泻者一时水去如注。”《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，……则膜满闭塞，下为飧泄。”《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”临床患者多因饮食不节，过食肥甘厚腻，酗酒，情志因素等表现出脘腹痞满、腹胀腹痛、大便窘迫不爽、里急后重等症。李鳌才教授认为，要使六腑转输、出纳等功能正常运转，必须保持其通畅，所谓“六腑以通为用”。若脾胃受损，湿困脾土，热蕴肠腑，则出现湿热泄泻。此类泄泻病位在脾胃及大小肠，临证要点为：①脘腹痞闷，疼痛;②大便窘迫，里急后重;③舌苔黄腻，脉沉有力。因此采用清热利湿、通利之法治疗食积腹痛、泻下不畅等病症，方用枳实导滞汤加减，斟酌药量，可取得满意疗效。
验案举隅 ：陈某，男，69岁，2018 年11月20日因“腹痛、腹胀5天，加重伴腹泻2天”求诊。肠镜示：结肠炎。刻下：腹痛，以脐周为主，阵发性加重，腹胀，伴腹泻，日3次，大便黏腻不爽，小便黄，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：急性胃肠炎;中医诊断：泄泻（大肠湿热）。治法：清热祛湿，消导化积。方用枳实导滞汤加减：炒枳实15 g，黄连5 g，黄芩10 g，神曲10 g，山楂10 g，茯苓15 g，炒白术15 g，藿香10 g，葛根10 g，泽泻15 g，甘草5 g。7剂，日1剂，水煎400 mL，早晚分两次饭后温服。患者服药后诸症皆缓，再进5剂诸症皆除，随访3个月未见反复。
按：急性胃腸炎是胃肠黏膜的急性炎症，常因饮食不洁、生冷或刺激性食物而诱发，病因包括细菌、病毒、寄生虫感染等。临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现发热、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，甚至威胁生命[1-2]。此案患者出现腹痛、腹胀、大便黏腻不爽，皆为湿热之象。饮食积滞内停，气机壅滞，传导失司，故腹痛里急而肛门滞重;湿热蕴结不化，下迫于肠，则生泄泻;湿热内蕴则舌红苔黄腻，脉滑数，辨证属大肠湿热。清代名医吴鞠通曰“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，治疗要兼顾祛湿和清热，故以枳实导滞汤清热祛湿，消导化积为主，加藿香芳香化中焦湿浊;葛根升发清阳，鼓舞脾胃清阳上升而奏止泻之效;甘草调和诸药，兼以泄热。
2 异病同治，腑气通则肺气宣
病毒性肺炎在中医学归属为“风温肺热”范畴，多属肺热腑实证[5-6]，肺失肃降则津液不能下达，可致大肠运化受阻，导致腹痛、腹胀;若大肠燥热便结、腑气不通，则影响肺气的宣降。《灵枢·本输篇》记载：“肺合大肠，大肠者，……肺为脏属阴，大肠为腑属阳，两者一脏一腑，……相合为用，通过经络的络属而构成表里关系。”肺与大肠相表里在后世医家的临床实践中得到充分证实并不断发展，已成为中医脏腑表里学说的重要组成部分。李鳌才教授认为清肺需通腑，腑气通则肺气宣，采用通里攻下、肺肠同治之法，尤其在肺热证候中采用枳实导滞汤加减，可达到釜底抽薪的独特疗效。
验案举隅：患者刘某，女，43岁，于2019年8月27日就诊。主诉：咳嗽3天，发热1天。患者于3天前因不慎着凉开始咳嗽，痰黄，纳可，小便调，大便3天未解，自到药店买止咳糖浆口服，症状可缓解。1天前因吃油腻食物，加之喝冰冻饮料病情加重。次日到我院求诊：测体温39.1 ℃。刻下：发热，咳嗽，痰黄稠，面赤，口臭，纳差，腹满胀痛，小便黄，未解大便。舌红，苔黄腻，脉实大。查血常规：WBC 5.8×109/L，中性粒细胞57%，淋巴细胞75%;DR示肺纹理增粗。西医诊断：病毒性肺炎;中医诊断：风温肺热，证属肺热腑实;治法：清热导滞，通腑泄热。方用枳实导滞汤加减：枳实10 g，厚朴10 g，黄芩10 g，炒黄连5 g，茯苓15 g，甘草5 g，连翘10 g，神曲15 g，槟榔10 g，青皮10 g，当归6 g，牛蒡子10 g，山楂10 g，生大黄10 g，泻叶8 g。1剂，水煎内服。2019年8月29日复诊，患者诉服药1小时后，开始解腐臭大便1次，咳嗽症状缓解，热退，复查体温37.5 ℃。当日晚上再解大便2次。现食欲不佳，眠尚可。原方减去大黄，番泻叶，加白术20 g，麦芽15 g;5剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚分两次饭后温服。后随访，患者热退、咳嗽止。
按：病毒性肺炎是指由病毒感染呼吸道及肺部引起的炎症，可通过飞沫、接触等途径传播，好发于冬春两季。临床主要表现有发热、寒战、头痛、全身酸痛、疲劳倦怠等全身症状，部分患者会有胃肠不适的表现，若治疗不及时，易诱发全身炎症反应综合征[7-8]。该患者因感受外邪起病，邪气入里化热，复因饮食不节伤脾胃，不能运化水谷，积滞于中焦，壅塞气机，而致腹胀、大便秘结之症。正如《丹溪心法》曰“气有余便是火”，内外合邪，邪热较盛，故见发热。故李鳌才教授治以枳实导滞汤加减。方中枳实消食除痞，破气消积;神曲健脾和胃，消食化积，且有解表退热之效;山楂行气健胃，消食化积，尤善化油腻肉食积滞;黄连清热泻火，炒用可缓解苦寒之性，以防苦寒败胃;黄芩归肺，大肠经，清热解毒，善清肺火，为肺热咳嗽的要药;连翘、牛蒡子、泻叶清热润肠;厚朴、槟榔、青皮加强行气导滞。当归润燥滑肠，现代药理研究[9-10]证实当归还具有抗炎作用;大黄、番泻叶两药共用除胃肠积热，通腑泻热;茯苓味甘益脾，能助脾运化水湿而达到健脾的作用;甘草调和诸药。二诊患者已排出腐臭大便，故减大黄、番泻叶之泻下，加白术健脾益气，脾气健旺则后天之本得以滋养，麦芽健脾养胃。《景岳全书》云“肺与大肠相表里，肺热邪甚而移于大肠”，故外邪犯肺化热后容易传导于大肠而致病，其病证容易发生传变，因此投以枳实导滞汤加减，使热之外邪从肠腑泄之，达到满意的临床效果。
3 结语
李鳌才教授运用古方并不墨守成规，而是在把握其方义与内涵基础上加以发挥，循古而不泥古。笔者总结李鳌才教授运用枳实导滞汤的经验发现，临证时需要抓住三个关键点：其一，泄泻症见脘腹痞闷，疼痛，大便窘迫，里急后重;其二，风温肺热病症见痰涎壅盛，便秘;其三，舌苔黄腻，右寸脉实大。故临证仔细甄别，兼顾次要症状，斟酌药量，即可发挥中医中药治疗疾病的优势，值得临床推广应用。
参考文献
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（收稿日期：2020-12-04 编辑：徐 雯）
