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【摘 要】 中医学对“窍”的认识已有数千年的历史，且内容丰富。《黄帝内经》将窍称为“七窍”“九窍”“上窍”“下窍”等，一般指头面五官七窍及前后二阴。开窍法是基于窍的理论及辨证论治基本原则治疗人体某种窍病的方法，注重窍与脏腑之间的联系，从整体上调节阴阳气血平衡。当代医家在长期临床实践中积累了丰富的治疗经验，文章对近20余年开窍法治疗相关疾病的文献进行整理，以期为更好地运用开窍法治疗窍病提供参考。
【关键词】 窍;窍病;开窍法
【中图分类号】R242 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）12-0070-05
Abstract：The theory of “Qiao” in Traditional Chinese Medicine has a long history，and is rich in content Huangdi Neijing refers to the Qiao as the “seven Qiao”，“nine Qiao”， “upper Qiao”， “lower Qiao” and so on.It includes five sense organs and seven apertures in the head ，external genitalia and anus.Kai Qiao method treat Qiao diseases with the theory of Qiao and treatment based on syndrome differentiation.It pays attention to the connection between Qiao and the Zang-fu organs， adjusting the balance of Yin， Yang， Qi and blood on the whole. Contemporary TCM doctors have accumulated rich experience in long-term clinical practice. The literatures related treatment of Qiao diseases by Kai Qiao method over the past 20 years are summarized， to provide reference for the better application of Kai Qiao method in treating Qiao diseases in the future.
Keywords：Qiao; Qiao Diseases; Kai Qiao Method
中医言“窍”最初指目、鼻、口、耳、前阴及后阴，《素问·生气通天论》云：“天地之间……九窍、五脏、十二节，皆通乎天气。”《灵枢·脉度》云：“五脏常内阅于上七窍”[1]，可见窍是与脏腑密切相关的人体组织结构。因而，窍病往往是脏腑病变的一个外候。仝小林[2]教授认为由于七窍在外通于表，在内通于脑（口窍除外），诸窍受病，可分为两类：一是外邪侵袭或五脏病变上传，使诸窍受邪，其仅局限于各窍的本病，与脑神无关;二是脑病累及诸窍所致之窍病。《灵枢·营气》云“五脏不和则七窍不通”，窍与五脏六腑紧密联系，外邪侵袭、脏腑失调，气机升降失常，瘀、火、风、湿诸邪上泛于人体九窍、毛窍、脑窍、溺窍、心窍或心包机窍等，均可致窍病的发生，如中风、抑郁症、痴呆、嗜睡、癫痫、遗尿、儿童多动症、手足口病等。
1 开窍法的概念
开窍通闭、苏醒神志是对开窍法的一般理解[3]，多指开通心窍或心包机窍。《温病条辨》论述的诸“窍”，既有传统温病学中心窍或心包机窍，更多论述涉及人体其他九窍、毛窍，且论治思想丰富，重视“开窍”，将人体九窍、毛窍、心窍或心包机窍的开窍法，称之为广义开窍法，将单纯的开心包机窍或心窍称之为狭义开窍法[4]。
2 开窍法治疗心脑系疾病
2.1 冠心病 冠心病对应中医“胸痹”“真心痛”等症，《素问·痹证》云：“心痹者，脉不通”，痰浊、血瘀、寒凝、气滞等因素导致心脉痹阻是其基本病机。现代医家运用开窍法治疗冠心病，代表药物石菖蒲被广为运用。蒲辅周[5]教授治疗冠心病心绞痛时运用两和散（组成：人参、石菖蒲、远志、香附、茯神、丹参、鸡血、琥珀、血竭或藏红花、炒没药）;毛德西教授[6]运用十味温胆汤加石菖蒲去熟地黄治疗痰湿阻中、心气闭塞型冠心病，方中石菖蒲能够豁痰开窍，化濕和中[7-9]，对于治疗心脏病具有良好效果。现代药理学研究发现石菖蒲中所含成分β-细辛醚对心肌细胞膜的结构和功能可起到良好的保护作用[10]。
2.2 中风 中医一般认为中风的病机是气血逆乱、脑窍闭阻，以醒脑开窍兼以活血、祛痰、化瘀为治疗的根本[11]，邹全等[12]运用醒脑开窍汤（组成：石菖蒲、远志、郁金、枳实、石决明、白芍、全蝎、钩藤、怀牛膝、半夏、白僵蚕、栝楼仁、炙甘草。）治疗中风，方中石菖蒲、远志、郁金三者为君药，共凑开窍醒神、芳香化湿的功效，陈永斌[13]运用醒脑静注射液（由冰片、郁金、麝香、栀子等药组成）治疗中风以活血化瘀、醒脑开窍，现代药理学研究发现对于颅脑损伤后脑水肿和脑缺氧的症状，使用醒脑静注射液治疗可得到改善[14]，可抑制炎症反应，减轻脑损害[15]。毛德西教授[16]运用开窍五味饮（组成：丹参、远志、石菖蒲、郁金、赤芍）治疗中风后失语、痴呆、智力下降等后遗症，取得良好的效果。
2.3 痴呆 痴呆的发病与饮食伤脾、七情内伤、年老精衰、久病体弱等因素有关，基本病机为肾精不足，脑失濡养，痰瘀阻窍。郭徵艺[17]从《黄帝内经》中“脾不及则九窍不通”理论出发，认为脾胃虚弱是痴呆发病的重要原因，脾虚湿困，湿聚成痰，窍道闭阻发为痴呆，故而治应补益脾气、开窍醒脑，代表方有远志散（出自《圣济总录》）、菖蒲益智丸（出自《备急千金要方》）、开心散（出自《备急千金要方·卷十四》）、洗心汤（出自《辨证录·呆病门》）、状元丸（出自《古今医鉴·健忘》）等;吴林等[18]自拟温脾通络开窍方（组成：石菖蒲、益智仁、绞股蓝、三七、黄芪、何首乌）加减治疗本病结果良好;张秀云等[19]应用自拟方（组成：黄连、石菖蒲、苏合香、栀子、半夏、苍术、茯苓、川芎、礞石、郁金）治疗本病疗效良好，可使患者稳定情绪，提高记忆，提高智力，加强生活主动性。
2.4 抑郁症 抑郁症属于中医“郁证”范畴，治疗以开窍醒神[20]为基本治则。陈建教授[21]基于《医学衷中参西录》“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝”、《本草纲目》“脑为元神之府”等理论，从“肝胆相关”论治本病，提出其主要病机为肝阳不足、升发无力、痰浊蒙窍、脑神失养，治以扶肝阳化痰开窍;袁敏等[22]运用涤痰开窍汤（组成：石菖蒲、远志、半夏、胆南星）治疗卒中后抑郁大鼠，发现此法能改善星型胶质细胞形态、功能和数量。
2.5 癫痫 癫痫在中医古籍中有大量记载，如《素问·大奇论》篇曰：“人生而有病巅疾者……精气并居故令子发为巅疾也”。《五十二病方》载：“痫者，身热而数惊，颈脊强而腹大。”《济生方》云：“夫癫痫病者，一曰马痫……二曰羊痫……三曰鸡痫……四曰猪痫……五曰牛痫……此五痫应乎五畜，五畜应乎五脏者也。”《备急千金要方》则对小儿癫痫描述“有风痫，有惊痫，有食痫”[23]。本病病机有三[24]：一是正气不足，肝肾精亏，脾虚不运发为癫痫;二是气机逆乱，升降失司，脾虚痰伏发为癫痫;三是肝阳化风，风阳上扰，痰瘀互结亦可发为癫痫。治疗应补益肝肾，健脾化痰，平肝熄风，化瘀开窍。冯铁为等[25]运用程为平教授自创补脑止痫散（组成：制何首乌、远志、石斛、天麻、全蝎、僵蚕、甘松）治疗本病，以补益脑髓，熄风化痰，开窍安神，方中远志具有祛痰开窍、安心益智的功效。《神农本草经》记载远志：“味苦温……利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘。”现代药理研究[26-28]发现远志富含寡聚糖类、皂苷类、口山酮类化合物，具有改善认知、提高记忆等药理作用。皮婷等[29]运用远志皂苷元进行实验，观察不同浓度的远志皂苷元对脂多糖诱导的细胞炎症因子—一氧化氮的影响，推测远志可能具有改善神经细胞炎症损伤的作用。此外，芳香开窍也是治疗癫痫的主要治法，现代研究显示芳香类药物诸如麝香、冰片、石菖蒲、辣椒、薄荷、肉桂、丁香等，气味芳香，具有辛散之性，能发挥开窍醒神的功效，适用于郁证、中风、癫痫等病的治疗。芳香类中药能够改变血脑屏障的通透性[30]，使部分药物容易入脑;芳香中药还能改变中枢兴奋性神经元和抑制性神经元的活性，发挥抑制癫痫或惊厥的作用[31]。汪受传[32]认为小儿癫痫，风、惊、痰、瘀证候相兼，痰风交结蒙闭心肝脑窍为关键，治宜熄风豁痰开窍，临证首选石菖蒲。
3 开窍法治疗皮肤病
古代中医学没有“皮肤”的称谓，今之皮肤，属于古之“玄府”的范畴，《素问·水热穴论》云：“所谓玄府者，汗空也。”玄府与气机关系紧密[33]，生理状况下，玄府通畅，气机条达，则人体精气血津液代谢正常，精神内守;病理状况下，玄府闭塞，气机郁滞，脏腑功能失常，精气血津液代谢不畅。
银屑病俗称牛皮癣，是常见的皮肤炎症性疾病，常反复发作且病程发展较慢。王煜明[34]认为玄府郁闭、热毒蕴结可概括其病机。治疗方面庄国康教授[35]运用玄府开窍法治疗银屑病后期及病性分类中的血热期、血瘀期与血虚期，强调开通玄府与扶助正气并重。
4 开窍法治疗小儿遗尿
小儿遗尿是指5岁以上小儿在熟睡中小便自遗、醒后方觉的疾病，属中医学“遗溺”“尿频”的范畴，病因多为先天禀赋不足，或脾肺气虚导致膀胱失约，或肝胆湿热下注膀胱，或久病肾气亏虚失于固摄。杨敏等[36]采用桑螵蛸散合巩堤丸加减，联合穴位敷贴治疗小儿遗尿，通过清肝经郁热，调畅气机以达到开窍之目的。原晓风[37]认为脾肾两虚型遗尿的病机为脾肾失运，湿浊阻遏气机，清窍被扰，导致患儿睡眠深沉，记忆力下降，体倦乏力。自拟止遗汤（山药、覆盆子、石菖蒲、桑螵蛸、益智仁、芡实、麻黄或桔梗、泽泻、白术、补骨脂）治疗，以补肾健脾、化湿开窍。王秋云等[38]认为遗尿的发病与脑、督脉及足厥阴肝经有着密切联系，督脉“起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”（《难经·二十八难》），足厥阴肝经“过阴器，抵小腹”，且“与督脉会于巅”，因此采用开窍醒神法针刺百会、印堂、中极、关元、三阴交、通里、神门等穴，收效良好。
5 开窍法治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征主要表现为白天嗜睡，睡不解乏，常感疲乏，头脑昏沉，记忆力下降，睡时打鼾，体胖痰多，口唇紫绀等。周生花[39]认为此证属脾虚湿困，痰瘀阻窍，治应化痰祛瘀开窍，健脾理肺，方用菖蒲郁金汤、通窍活血汤、半夏白术天麻汤化裁（组成：白芥子、郁金、石菖蒲、生半夏、杏仁、白术、橘红、茯苓、川芎、丹参），方中白芥子辛散通窍，郁金、石菖蒲开窍醒神。孙建光[40]运用祛痰化瘀开窍方（组成：陈皮、郁金、石菖蒲、枳实、桃仁、瓜蒌、川芎、茯苓、泽泻、白芥子、天麻、法半夏）治疗本病，发现此法能够改善患者嗜睡、困乏、打鼾、憋醒等临床症状，提高临床疗效及生活质量。
6 开窍法治疗嗜睡症
嗜睡症属于中医“多寐”“嗜卧”等，其病位在心、脑、肾、脾等。卜美玲[41]运用健脾开窍法针刺治疗脾虚湿盛型嗜睡症，取穴：内关、百会、水沟、天柱、风池、完骨、丰隆、足三里、阴陵泉、三阴交，其中水沟、风池及完骨有启窍醒神的功效。此为一种有效且安全无副作用的治疗方法。
7 开窍法治疗重症手足口病
手足口病以发热及手、足、口腔、臀部等出现斑丘疹、疱疹为主要临床表現，可伴咳嗽、流涕、纳呆等症状，是一种常见的全球性儿童传染病，多发于5岁以下婴幼儿。重症者可出现精神差、嗜睡、易惊、烦躁、肢体抖动、心率和呼吸增快、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰等神经系统、呼吸系统及循环系统症状[42]。本病属中医“温病”及“时疫”范畴，病因有二：一为湿热蕴结于内，二为时邪疫毒外犯[43]。赵健雄等[44]采中药方（淡竹叶、石菖蒲、牡丹皮、生地黄、水牛角、金银花、连翘、大黄、川贝母、钩藤、全蝎、白僵蚕、甘草）内服，静脉滴注热毒宁注射液（青蒿、栀子、金银花），同时使用中药方（生大黄、生栀子、藿香、黄连、板蓝根）灌肠，治疗重症手足口病，发现此法具有良好的临床疗效，其中石菖蒲、霍香具有开窍醒神之功。
8 开窍法治疗多动症
多动症，是儿童时期较常见的一种行为障碍综合征，临床以精神不集中、过分活动、任性冲动、学习困难为主要特征[45]，可归属于中医学“脏躁”“躁狂”“健忘”“失聪”等病证[46]。韩新民[47]认为本病的病机为心肝火旺、痰热内扰，采用清心平肝，豁痰开窍的治法，自拟安神定志灵（组方：石菖蒲、决明子、炙远志、醋柴胡、郁金、益智仁、黄芩、连翘、生地黄、天竺黄、钩藤、全当归）进行治疗。刘成全[48]、丁丽君[49]等亦使用此方治疗本病取得良好的疗效。刘以敏[50]由心、肝、肾三脏功能失调理解，认为本病病机是气血升降失常、阴阳水火不济，以龙牡桂枝汤（组成：龙骨、牡蛎、石菖蒲、远志、桂枝、白芍、浮小麦、小枣、炙甘草）治之，以达滋阴潜阳、交通心肾、宁神开窍之效。
9 小结
综上所述，目前临床上应用开窍法主要有开窍醒神法、芳香开窍法、化痰开窍法、益气开窍法、玄府开窍法、通腑开窍法、清心开窍法、补肾开窍法等。以上开窍法用于治疗不同窍病，如心脑血管疾病、抑郁症、嗜睡症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、遗尿、儿童多动症、手足口病等，虽病机复杂多变，但相关之“窍”主要涉及心窍、脑窍、溺窍等，治法不离开通诸窍，通畅气机，恢复脏腑功能，使精血津液代谢平衡，机体阴阳调和，则疾病自除。
通过文献分析发现临床大多应用开窍法治疗精神、神智类疾病，病种单一，且此类疾病大多病情较重，给药途径亦相对单一，多为口服与针灸，而许多小儿及晕厥无意识患者很难接受内服中药和针灸。故笔者认为，首先，在其它窍病发生以及疾病的初期应加强开窍法的应用，以起到积极的预防及治疗的作用，拓宽开窍法的应用思路;其次，使用开窍法时可结合更多中医外治法，例如脐疗、敷贴、膏药、按摩、熏洗、耳穴疗法等，使治疗过程更加简便易行，减轻甚至避免一些胃肠道反应，使患者依从性提高，更容易接受治疗，从而提高临床疗效。
整理分析开窍法治疗窍病的治法、方剂、用药规律，对其中的优势及不足之处进行总结归纳，优者扬之，弊者改之，有助于“开窍”理论的完善并指导临床应用，使经典与实践贴合，服务于临床工作。
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（收稿日期：2021-01-22 编辑：程鹏飞）
