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摘要：吴洋教授系云南吴佩衡扶阳学术流派第三代主要传承人之一，长期从事中医药治疗风湿病的临床、教学及科研工作，认为“阳虚邪凑”是类风湿关节炎的基本病机，治疗上善用桂枝汤类方，以调营卫、重温通、顾脾胃为其特色，将类风湿关节炎分为风寒湿痹证、风湿热痹证、寒热错杂证、肾虚寒凝、气血亏虚证五型，具有较好的临床疗效及安全性。
关键词：类风湿关节炎;名医经验;桂枝汤类方;吴洋
中图分类号：R684.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）07-0099-03
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进行性的自身免疫性疾病，以对称性关节肿胀、疼痛，晨僵，活动受限为主要临床表现，病程后期可致关节畸形，甚至病变累及脏器，对RA患者健康造成较大危害。RA全球患病率约为0.5%～1%，中国大陆地区约0.42%，且女性明显高于男性，约4：1[1-5]。吴洋教授系云南吴佩衡扶阳学术流派第三代主要传承人之一，投身于风湿性免疫疾病的中医药防治、教学及科研工作30余年，潜心钻研，熟读经典，善用经方，在继承流派学术思想的基础上有自己的见解，临床上常用桂枝汤类方、或在桂枝汤基础上加味辨治RA，具有较好的临床疗效，患者反馈良好[6]。故辑录于下，以供同道参考。
1 病因病机
RA属于中医学“痹病、尪痹”范畴，历代医家对此论述颇多，《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”吴氏扶阳学派经验认为素体亏虚或劳逸不当，机体正气亏虚，卫外不固，复感风、寒、湿之邪气，留滞于经络关节，气血运行受阻，不通则通，发为痹病。吴洋教授作为学术流派主要传承人之一，亦赞同“阳虚邪凑”为RA的基本病机，正气虚为本，邪气实为标[7-9]。
2 辨治特点
2.1 调营卫 《素问·痹论》云：“荣者……卫者……逆其气则病，从其气则愈。”《正体类要》中写道：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”吴洋教授认为营卫失和，卫外不固，易致邪气入侵，而邪气痹阻经络关节，易损及人体气血，易致营卫不调，脏腑由之受损。营卫不调与RA相互影响，互为因果。故治疗当以调和营卫为大法，滋阴和阳，邪正兼顾，方能调补损伤之气血，通经活络，促进疾病康复。
2.2 重温通 云南地处低纬高原的特殊地理环境，致使RA患者多为偏寒、偏虚体质。流派学者曾统计，RA患者中有35.09%居住于潮湿、寒冷气候环境，16.16%属阳虚体质[10]。RA的中医证候学研究结果显示，在1200例患者中，风寒湿痹型占42.05%[11]。故吴洋教授认为寒邪为收引凝结，湿为留邪，风为邪气之行者，寒湿合入，痹阻经络，且滞留顽固，而寒湿之邪又易损伤阳气，因此辨治RA时当注重温经通络、扶助阳气、善用附子等温热之品，以温热之品，祛风散寒除湿，从而达到疏通经络，气血贯通的效果。
2.3 顾脾胃 《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”且RA患者所服药物量大、时长，多易损伤脾胃，而脾为“后天之本”，气血生化之源，“脾主升清胃主降浊”，二者相互作用可调畅气机[12]，故吴洋教授辨治RA时顾护脾胃必不可少，唯有脾胃之气健旺，气血方能得以生化，正气得以充实，正气实则邪气难以入侵，气机升降畅达，则气血运行亦通畅。顾护脾胃，既是防止用药损伤太过，又是针对RA的发病病因。
2.4 善用桂枝类方 柯琴注《伤寒论》桂枝汤为“仲景群方之冠”，《金匮要略论注》曰：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫;内证得之，化气调阴阳。”为和营卫、调阴阳的代表方，临床应用广泛。桂枝汤及其类方之桂枝附子汤方、白虎加桂枝汤方、桂枝芍药知母汤等方剂，从古至今便在风湿痹病的治疗中广泛应用，且颇有疗效[13-14]。吴洋教授认为经方应用切忌拘泥于原方及條文记载，当根据患者的病证增减药味及剂量，如此可谓活法圆方。
3 辨证论治
3.1 风寒湿痹证 临床表现：关节肿胀疼痛，屈伸不利，晨僵明显，疼痛遇寒加重，得温则缓，畏寒为主，或伴汗出、恶风、肢体沉重等症状，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧或沉紧。
治法：祛风散寒，除湿通络。方剂：玉屏风桂枝汤加味。组成：黄芪，白术，防风，桂枝，白芍，细辛，川芎，海风藤，海桐皮，生姜，大枣，甘草。加减：关节疼痛偏于上肢者加粉葛，丹参，偏于下肢者加淫羊藿，薏苡仁，杜仲，牛膝。
3.2 风湿热痹证 临床表现：关节红肿灼热疼痛，皮温升高，晨僵，活动不利，或伴有发热、口渴心烦、汗出、咽痛等症，小便黄，大便干，舌红，苔黄，脉滑。
治法：清热除湿，通络止痛。方剂：白虎桂枝汤加味。组成：石膏，知母，桂枝，白芍，淡竹叶，法半夏，北沙参，麦冬，海桐皮，海风藤，丹参，粳米，甘草。加减：发热、汗出、咽痛较重者，可加羌活，独活，荆防等，皮肤灼热偏暗者，可加丹皮，赤芍。
3.3 寒热错杂证 临床表现：关节肌肉红肿热痛，亦或自觉发热但触之不热，关节僵直、变形，畏寒，口淡不渴，或口渴喜热饮，舌红苔白，或舌淡苔黄，脉弦。
治法：散寒除湿，清热通络。方剂：桂枝芍药知母汤。组成：附子，桂枝，芍药，炙麻黄，炒白术，知母，石膏，防己，薏苡仁，甘草。加减：关节肌肉触之热者投以赤芍，黄柏，触之不热者投以白芍，防风，生姜，关节痛甚加忍冬藤，豨莶草。
3.4 肾虚寒凝证 临床表现：关节肿痛，晨僵，畏寒怕冷，活动不利，遇寒加重，腰酸腿软，肢体倦怠，小便清长，舌淡苔白，脉沉细。
治法：温阳通络，散寒除湿。方剂：附子桂枝汤加味。组成：附子，桂枝，白芍，细辛，炙麻黄，羌活，独活，海风藤，海桐皮，薏苡仁，伸筋草，杜仲，淮牛膝，生姜，大枣，甘草。加减：疼痛剧烈者，宜加乌梢蛇，胃脘不适加砂仁、豆蔻。
3.5 气血亏虚证 临床表现：肌肉关节肿痛，僵硬麻木，活动屈伸不利，神疲乏力，短气懒言，心悸自汗，纳差食少，面色无华，舌淡，苔薄白，脉细弱。
治法：健脾益气，养血和络。方剂：补中桂枝汤加味。组成：黄芪，炒白术，党参，当归，陈皮，炙升麻，柴胡，桂枝，白芍，羌活，独活，海桐皮，海风藤，淫羊藿，薏苡仁，乌梢蛇，伸筋草，生姜，大枣，甘草。加减：偏于气虚者，黄芪可用至60～100 g，偏于血虚者，加川芎、熟地。
4 典型病案
患者女，43岁，2021年1月20日初诊。诉20年前无明显诱因感双手指、双腕、双肘、双肩、双膝、双足趾关节肿痛，外院诊断为“RA”（具体治疗不详）;此后不规律服用私人诊所配置抗风湿药（具体不详）、甲氨蝶呤、醋酸泼尼松、洛索洛芬纳片以治疗，效果一般，病情反复，且逐渐出现部分关节畸形;1月前无明显诱因上症再发加重，口服上述药物缓解不明显，故来就诊，刻下见：双手指、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝、双足趾关节肿痛，以双腕、左肩、双膝为甚，晨僵约20min，双手双膝皮温稍高，双手手指梭形肿胀，关节畸形，活动受限，上举困难，下蹲及行走不便，疼痛遇寒加重，平素畏热，偶有干咳，纳可，眠差，二便调。舌质暗红，苔薄黄，脉细滑。既往有骨质疏松、双膝骨关节炎、高血压病史。中医诊断：尪痹，寒热错杂证。治以散寒除湿，清热通络。方予桂枝芍药知母汤加味，方药：白附片15 g（开水先煎2 h），桂枝20 g，炙麻黄15 g，白术15 g，白芍15 g，炒知母15 g，黄柏15 g，防风10 g，细辛3 g，伸筋草10 g，金银花10 g，忍冬藤10 g，炙远志15 g，黄芪20 g，淮牛膝15 g，石斛10 g，甘草10 g。3剂，水煎服，日1剂。
2021年1月24日二诊。四肢关节疼痛较前缓解，晨僵改善，双手双膝皮温稍高，双手手指肿胀减轻，关节畸形，活动稍受限，疼痛遇寒加重，已无干咳，纳眠可，二便调。舌质暗红，苔薄黄，脉细滑。继予前方3剂。
2021年1月28日三诊。四肢关节疼痛较前明显缓解，晨僵改善，双手双膝皮温不高，双手手指无明显肿胀，关节畸形，活动受限明显改善，疼痛遇寒加重，稍感恶风，自汗，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白腻，脉细沉。予玉屏风桂枝汤，方药：黄芪30 g，炒白术15 g，防风15 g，桂枝20 g，白芍15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，羌活15 g，独活15 g，淫羊藿15 g，薏苡仁15 g，杜仲15 g，淮牛膝15 g，乌梢蛇15 g，伸筋草15 g，生姜10 g，大枣10 g，甘草10 g。5剂，巩固治疗。
按：本病西医诊断为RA明确。《黄帝内经·痹论》云“痛者，寒气多也，有寒故痛也……其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”患者患病日久，加之长时间服用激素，呈现“阳盛阴虚”之象，结合时令，正处冬至，复感风寒湿邪气，阴不生阳，邪气从阳化热，故见关节疼痛，皮温增高;然久病耗伤正气，久病必虚，故见疼痛遇寒加重;结合舌质暗红，苔薄黄，脉细滑，辨证为尪痹，寒热错杂证。处以桂枝芍药知母汤，《金匮要略》记载其主治“诸肢节疼痛……脚肿如脱……”方中桂枝、附子温阳化气，桂枝、麻黄解表散寒，桂枝、白芍调和营卫，防风、细辛散一身内外之寒邪，知母、黄柏养阴清热，伸筋草、忍冬藤通络止痛，患者双膝痛甚，配以四神煎诸药金银花、黄芪、远志、牛膝、石斛以益气扶正、清热解毒，通利关节，甘草调和诸药。全方共奏温阳散寒，养阴清热，通络止痛之效。二诊时患者仍有热象，故续予前方。三诊时患者关节抚之不热，关节遇寒加重，自汗，恶风，此为卫表不固，营卫失和，故予玉屏风桂枝汤，此方乃吴生元教授的经验方，方中以玉屏风散益气固表，桂枝、白术调和营卫，温通经络，陈皮、半夏、茯苓健脾胃、燥湿化痰以通经络，淫羊藿、薏苡仁、杜仲、牛膝走下肢，强腰膝，通痹痛，羌活、独活祛表里湿邪，乌梢蛇、伸筋草为吴洋教授常用药对，以藤类药和蛇类药配伍，发挥较好的祛风除湿、通络止痛之效，姜、枣、草以顾脾胃，调和诸药。此方亦可作RA患者病后恢复，顾护卫气，调理脾胃之用。
5 小结
RA具有病程长、难治愈的特点，患者需长期服药控制症状，延缓病情进展。吴洋教授认为RA的治疗，中医辨证论治是前提，以桂枝汤为底方，在结合经典条文的基础上随证加减，治病当分清标本缓急，急则以祛邪为主，缓则以扶正为主，其中调营卫、重温通、顾脾胃的治疗方法贯穿病程始终。
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（收稿日期：2021-03-01）
基金项目：国家自然科学基金（81560770，81960863）;国家中医药管理局2015年中医行业科研专项（201507001-07）;吴佩衡扶阳学术流派传承工作室（LP0125056）;国家中医药管理局国家中医临床研究基地（云南）建设项目：类风湿关节炎研究;国家重点研发计划（2018YFC1705200）
第一作者简介：张志娇（1997-），女，硕士研究生，研究方向：中医治疗风湿病的防治研究。
通信作者：吴洋，E-mail：wy13187705354@126.com
