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摘要：慢性阻塞性肺疾病是临床常见呼吸系统疾病，西医方面目前还未有治疗该疾病的特效药，只能在一定程度上控制疾病的进展;中医中药则有其独特的观点。基于“痰挟瘀血碍气而病”的理论浅析本病的致病机理，并分别从寒痰血瘀、痰热血瘀、气虚痰瘀、阳虚痰瘀四个方面简要论证其治疗，对临床上诊治疾病的水平有一定的益处。
关键词：慢性阻塞性肺疾病;痰;瘀血;痰瘀互结
中图分类号：R563.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）07-0012-04
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种临床上常见呼吸系统疾病，其本质特征在于慢性炎症引起的小气道狭窄，出现不完全可逆的气流受限。COPD目前是世界上第三大死亡原因[1]，而中国的慢性阻塞性肺病总人口占全世界慢性阻塞性肺病死亡总人数的31.1%[2]。该疾病发展过程缓慢，目前临床上西医还没有治疗该疾病的特效药，因此，中医中药就显示出其独特的优势。为了更深刻的的认识中医领域内的COPD，本文将从痰、瘀、气的角度出发去探讨COPD致病机理，并利用痰瘀碍气致病理论浅析其治疗。
1 “痰挟瘀血碍气而病”在肺的中医理论基础
1.1 痰与气 《素问·经脉别论》称“脾气散精，上归于肺，通调水道”，肺主行水，依赖肺气的宣发和肃降，将脾气运化的水谷精微中较为轻清的部分向上向外布散到周身皮毛，由汗孔排泄，较为浊厚的部分向下向内归于肾而输于膀胱，排出体外，故说“肺为水之上源”，肺能够调节水液代谢，如果肺的宣降功能失常，失于通调，上不能升举清阳，下不能肃降浊阴，则水液代谢失常，水湿停聚而为痰饮，又“肺为贮痰之器”，痰饮停聚于肺中，阻碍肺“主气司呼吸”的功能，肺不能正常的呼浊吸清，则呼吸不畅，肺的宣降功能失调，则咳、喘，故《内经》云：“诸气膹郁，皆属于肺”。
1.2 瘀与气 《内经》指出：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。《素问》说：“肺者，相傅之官，治节出焉”、“肺朝百脉”。中医认为血的生成来源于饮食水谷精微，经心火变化而赤为血，全身的血液都要经过肺脉到达肺脏，经过肺的吸清吐浊、宣发肃降，推动血液将自然界的清气输送到全身，肺又主一身之气，包括营卫之气、宗气、心气等，尤其是宗气，有贯心脉、行气血的作用，肺参与了造血的过程。因此，肺的治节作用失常，宗气的功能失调，就不能助心行血，心气的推动作用、肺气的宣发肃降作用、肝气的疏泄作用失常，影响血液的正常运行，气虚则无力推动血行，或气机郁滞不通则血行不畅，或痰浊阻滞肺络，血行不畅，都能够产生血瘀的病变。反之，瘀阻肺络，血行涩滞，瘀血不去，新血不生，气机不畅。《内经》曰：“气血不和，百病乃变化而生”。气血和则生命活动得以正常进行。
肺调节水液代谢失常，津液停聚而成痰饮，痰饮阻肺，肺的气机不利，不能正常的辅助心血运行，心之血液运行不通畅而成瘀血，或者痰浊阻滞肺络，经脉运行受阻，血行阻滞而成瘀血，气行则血行，血滞亦能阻碍气机运行。所以，在肺系疾病中，痰饮和血瘀常常同时存在。
2 “痰挟瘀血碍气而病”与COPD的中医致病机理
COPD在中医方面属于“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴，现代人经过临床实践与理论研究认为COPD与肺胀高度相关。朱丹溪提出：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。洪广祥教授[3]認为肺胀患者本阳气虚，复痰瘀伏肺为发病的潜在宿根，痰瘀互结，壅塞肺之气机为本病发病的主要病机;曹世宏教授[4]把COPD发病的原因之一归结为气滞血瘀，其实质上是痰浊壅肺，肺气无法正常宣发肃降，日久入络，阻塞肺脉，脉道不通，血行停滞成瘀，或日久肺气虚损无以运行血液成瘀，最终都会衍变成痰瘀胶结，肺气不畅。“百病多因痰作祟”，COPD本就痰浊停滞于肺中，或痰湿郁久化热，痰热阻肺为基础，病久生瘀，痰瘀互结阻碍肺之气机而急性起病。痰饮和血瘀，二者相互影响，是此病的病理产物，也是致病因素，贯穿于肺胀疾病发展的始终。
《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳”，《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”。又云“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，均是表明了肺胀有咳、痰、喘、胸闷胀满等症状，与现代慢性阻塞性肺疾病的症状不谋而合。肺胀本是由于先天不足或者慢性咳嗽长期反复发作，日久不愈导致肺虚，或痰湿停滞，久留于肺损伤肺络导致肺虚，肺虚则肺的各种功能失调，才会出现一系列肺系及相关症状。肺气虚，母病及子，则肾气亏虚，肾虚不能摄纳，肺失宣发肃降，肾不纳气，则气喘;肺虚，子病及母，导致脾虚，脾虚不能运化水湿，加之肺虚气化失常，水湿不能正常运行排泄，水湿停聚于肺中而成痰饮，痰饮阻碍肺之气机，肺失肃降，肺气上逆则咳嗽、咳痰;慢性咳嗽，长此以往，影响肺司呼吸的功能，肺不能正常的吸清吐浊，肺气壅滞，还于肺间导致胀满;肺之气机吐纳不畅，壅于胸中，导致胸部满闷不适;有时并见腹胀，是由于脾虚生痰湿，阻于腹部则胀，或肺气失于宣降，大肠传导功能受阻，腑气不通则腹胀。
3 基于“痰挟瘀血碍气而病”理论在COPD的论治
朱丹溪提出治疗上宜“养血以流动乎气，降火清肝以清痰”，也提出具体方药为“四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类”，体现出活血化瘀，清肺化痰的治则。沈金鳌[5]在《杂病源流犀烛》论肺胀曰“即挟痰挟血者，亦不离乎气，不得专议血，专议痰也”。强调治疗属谈瘀互结证的肺胀患者，不可仅仅治疗痰和瘀，强调还要调畅气机、收敛肺气，如诃子青黛丸等。
3.1 温肺化痰，化瘀平喘 平素饮食不节损伤脾气，脾气虚弱，湿浊之气在体内生成，或处在潮湿的外界环境中，湿气侵犯人体，并留存于体内，湿邪集聚而成痰，痰湿阻滞气血、经络，气机阻滞不能推动血液运行，血液不能够在肺脉中正常流动，积聚于肺络而成血瘀，若不慎贪凉或饮食生冷、寒凉之物，寒邪侵袭机体，或从口鼻侵入，或从皮毛而入，寒邪具有凝滞的特性，寒邪侵入脉管，血液的流动变得缓慢，当其停滞于某处时，久而成瘀，痰瘀互结于肺脉、肺络，肺气向上、向下运动受到阻碍，肺气不能向下运动与肾气相交接，故而气喘、咳嗽。寒痰储存于肺中，阻碍肺之气机，人体有自我防御功能，故咳嗽是人体祛邪外出的表现，白色或泡沫状痰液在咳嗽时可随之排出。综上，此为寒痰血瘀证，治疗上是以温肺散寒为主，加减化痰活血之品，临床上小青龙汤加减[6-7]运用甚广，效果显著。
3.2 清热化痰，活血化瘀 饮食不节伤脾生痰，或外感湿气聚而生痰，痰湿内阻，于体内日久郁而化热，或外感热邪，灼津炼液而成痰，热与痰交织于肺内，并留存于内，热盛又易损耗津液，血液变得浓稠，流动则变缓慢，易在肺脉内形成血瘀，又痰湿易阻滞宗气、营气的运动，血液无力运行流动，更易促使血瘀的形成，痰热与血瘀在肺内共同作用，故而出现咳嗽、咳黄痰，热易灼伤肺络，故痰中可带血丝;肺气与肾气不相顺接，故而气喘。综上，此为痰热血瘀证，治疗上应以清化热痰为主，佐以活血化瘀之品，临床上此证型最为常见，常用方加味桑白皮汤[8]、加味清金化痰方[9]，收获颇丰。
3.3 补肺纳肾，化痰活血 病情日久耗伤元气，元气乃是来源于肾之精气，则肾气受损，或本就年老体弱，天癸竭，肾精肾气虚衰，或脾虚日久，无以运化水谷精微，肾精肾气得不到充养，按照五行相生理论，肾属水，肺属金，金生水，子病及母，肾气虚则导致肺气虚，母病及子，肺气虚又会反过来影响肾气，最终导致肺肾两虚，故出现与肺肾相关的症状，如气喘、甚至张口抬肩、咳嗽无力等症状。气虚则血行瘀滞，故而血瘀。此证型主要为气虚痰瘀证，治疗上当以补肺肾之气以固本培元，兼以活血化痰之药[10]，其中参芪补肺汤[11-12]、补阳还五汤[13]在临床上用于此证型获益颇多。
3.4 温阳活血，宣肺化痰 COPD为慢性病，这种慢性疾病在疾病进展过程中必然会损伤与之相关的脏腑，其中肺、脾、肾三脏之阳气最易受累，其中肾阳为一身阳气之本，故肾阳受累脏腑中的重中之重。肾阳虚，则脾阳、肺阳无以温煦，脾阳为后天之源，脾阳虚，气血生化乏源，则肾阳得不到后天精微物质的充养，肾阳更虚。阳虚则阴寒相对偏盛，寒凝血脉，血流变缓，血液停滞而成瘀，阴寒内盛则湿邪易凝聚成痰，阳虚无以温化痰湿，痰湿本质属阴邪，“阴胜则阳病”，痰湿易伤阳气，则阳虚更甚[14]。此为阳虚痰瘀证，治疗上当以温补肾阳为要，兼温脾肺、化痰活血[15-16]。洪广祥[17]教授善用温药（如附子、干姜、肉桂等）以温肾阳为基础，达到诸脏阳气得以温化的目的。
4 小结
综上所述，慢性阻塞性肺疾病属于中医“肺胀”范畴，痰、瘀这两个要素贯穿该疾病发生发展的全过程。肺气虚，子病及母，则脾气虚衰，脾虚失于健运，肺虚则无以行水，津液不能正常代谢，则聚湿生痰，痰饮积于肺中，阻碍肺之气机正常升降运行，气不行则血行停滞，瘀血自生。痰来源于津液，津血又同源，则痰、瘀本质上是一样的，二者常同时存在。因此，在临床上治疗COPD患者时，治痰勿忘治瘀，化痰的同时加上几味活血的药物，疗效倍增。
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（收稿日期：2021-01-13）
基金项目：林求诚（陈志斌）中医肺病学术流派传承工作室建设项目（闽卫中医[2019]129号）
第一作者简介：夏玉文（1995-），女，在读研究生，研究方向：中西医结合临床呼吸系统疾病。
