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摘要： 总结顾庆华教授治疗呃逆的临床经验。顾教授认为肺失宣肃、大肠失司为呃逆发病关键;胃失和降、气逆于上为其发病基础;湿浊、痰饮、瘀血为主要病理因素。治疗以宣肺通腑为主，理气和胃为辅，兼以活血化瘀，佐以宁心安神。常用药物为：旋覆花、代赭石、桔梗、半夏、苏梗、厚朴、瓜蒌皮、大黄等。
关键词：呃逆;肺与大肠相表里;宣肺通腑;经验;顾庆华
中图分类号：R256.31 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）07-0007-03
呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证[1]，临证医家多责之于胃，认为其与肝胆关系密切，病机为胃失和降，胃气上逆动膈，治疗常以理气和胃，降逆止呃为主。导师顾庆华教授，江苏省名中医，师从全国名老中医、孟河传人——邵荣世先生，长期从事脾胃病临床及科研工作，临床经验丰富，尤善运用中医药理论治疗胃肠道疾病，其从“肺与大肠相表里”中得到启发，临证从肺、大肠论治，以宣肺通腑为主要思路治疗呃逆，获得较好的疗效。笔者有幸随师临证，深感其用药独到，兹将侍诊所得之经验加以概括，总结如下，以飨同道。
1 理论基础
1.1 经络相连 “肺与大肠相表里”的理论首见于内经。《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，……上膈属肺……”，“大肠手阳明之脉，……下入缺盆，络肺，下隔，属大肠”。由此，手阳明、手太阴互为表里，又经脉与脏腑相连，手太阴属肺络大肠，手阳明属大肠络肺，故“肺和大肠相表里”[2]。
1.2 生理相通 《灵枢·本输》曰：“肺合大肠”，首次提出肺与大肠在生理上具有相关性。《素灵微蕴·噎膈解》云“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”;《医经精义·脏腑之官》语：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”。指出：一方面肺与大肠气机升降上相协调，另一方面两者藏泻互用，正如肺脏化精、行气于大肠，助大肠传化糟粕，完成其作为“传道之官 ”的功用;同时，大肠也能协助肺气肃降并行精于肺脏，使肺脏得精气而藏之[3]。
1.3 病理相依 《素问·咳论篇》曰：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢”。《医经秘旨·卷上》云：“肺气壅，大便频”;又《读医随笔·卷三》语：“大便久秘，肠中浊气上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者”。指出：肺与大肠病理相依，一方面，肺失宣肃，气机不利，使得大肠推动无力，大肠主津功能失调，津液不行，大肠失却滋润，从而导致大肠传导失司;另一方面，大肠传导失司，气机升降失调，肺宣發肃降失职，使肺气不降，反而上逆[4]。
2 病因病机
2.1 肺失宣肃、大肠失司为发病关键 《温病条辨·上焦篇》曰：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，……”指出湿热之邪气可侵犯手太阴肺经，从而引起呃逆。又叶天士云：“ 肺气郁痹，乃阳虚浊阴上逆，，亦能为呃”。指出肺气壅滞，影响脾胃运化功能，不能腐热水谷，化生精微，反而聚湿生痰，使清阳不升，浊阴不降，而致阳虚浊阴上逆，导致呃逆。脾主运化，谷气入于胃，通过脾的运化功能将化生的水谷精微上输于肺，而肺主一生之气，通过其宣发肃降，将之输布全身，因而肺之肃降为为胃之通降的基础[5]。若肺气失于宣降，则可影响胃气和降，升降失司、清浊相干而致胃气上逆动膈而哕。又膈居肺胃之间，当各种致病因素乘袭肺胃之时，每使膈间之气不畅而引起呃逆。同时，肺与大肠相表里，正如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”大肠失司，腑气不畅，气机壅滞，亦可致浊气上逆动膈，引发呃逆。故肺失宣肃、大肠失司为发病关键[6]。
2.2 胃失和降、气逆于上为发病基础 《素问·宣明五气》曰：“胃为气逆，为哕。”首次提出呃逆病位在胃[7]。又《景岳全书·呃逆》云：“然致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃……此病呃之源，所以必由气也。”进一步强调呃逆的病机在于气机上逆。胃为太仓，五脏六腑之海，水谷入于胃，受水谷寒热侵扰，易导致胃气上逆。而《素问·痹论》指出：“饮食自倍，肠胃乃伤”，说明饮食的摄入不慎、饥饱失调、寒热失宜、或恣食肥甘厚味，均可导致脾胃运化失常[8]。胃贵乎通降，以下行为顺，胃气降则六腑乃能降，胃气和则能食而化，气血以生;胃失和降，上逆至膈，隔间气机不利，逆气上出于喉间，发为呃逆。故胃失和降、气逆于上为发病基础。
2.3 湿浊、痰饮、瘀血为主要病理因素 顾师认为湿浊、痰饮、瘀血为本病发病的主要病理因素。由于不节饮食、不良情志、不洁环境等诸多因素的影响，脾胃运化功能失司，酿生湿邪，湿邪内生。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺失宣降，津失输布，聚液生痰，脾不健运，湿聚成痰，痰“流乎经络，郁于脏腑”，影响肺之宣肃导致阳郁气滞，经络气血不畅，脏腑亏损，则痰气瘀阻。另一方面，瘀血流注经脉，亦会导致津液输布不利而成水湿、痰饮之征。因而湿浊、痰饮、瘀血为主要病理因素。
3 辨治经验
3.1 宣肺通腑为主 肺为诸气之枢，主一身之气，与大肠互为表里，故肺气郁、腑气滞皆能使胃气不降反升而呃逆，治宜宣畅肺气，通利腑气。正如《温病条辨》指出：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。”一方面，肺主气，司呼吸，对全身气机具有重要调节作用，治疗呃逆应重视调畅肺气。方中桔梗，味苦性温，入肺经，善于开提肺气，能宣肺利膈，使清气得升，有助于胃肠之气下降。枇杷叶味苦，清降肺气兼可降胃气、止呃逆。两者合用，使肺气得宣，胃气得降，气机调畅，呃逆自止。另一方面，肺与大肠相表里，根据“六腑以通为用”之说，予以通利腑气一法，使气通畅，热从下泄，气机升降有常，呃逆遂止。方中大黄苦寒，入胃、大肠经，通腑泄热，使浊气得降，清气以升。如此升清降浊，顺其气机之自然，则气逆得平，呃逆自止;另有炒莱菔子归肺、脾、胃经，主行气消胀，导滞化积，使肺胃之气得以通降和合[9]。
3.2 理气和胃为辅 胃失和降、气逆于上为呃逆的发病基础，故应理气和胃。顾师予苏梗、厚朴行气宽中利膈，其中苏梗味甘微辛，性微温，入脾、胃、肺三经，其使郁滞上下宣行，宽胸利膈，疏气而不迅下;厚朴苦辛，温，入脾、胃、大肠经，善治胃气上逆，恶心呕哕，胃气郁结胀满疼痛，为温中下气之要药。旋覆花、代赭石、半夏等降逆止呃同时又降气化痰湿，其中旋覆花苦辛，性温，降逆止呃为用，代赭石甘寒质重，降逆下气，助旋覆花降逆止呃，半夏辛溫，燥湿化痰，降逆和胃[9]。
3.3 兼以活血化瘀 《血证论·呃逆》云：“有瘀血阻滞而发呃者，必见刺痛，逆满之证。”《证治汇补·呃逆》云：“呃逆，心胸刺痛，水下而呃，脉芤沉涩。”《医林改错》云：“因血府血瘀，将通左气门、右气门归并心上一根气管，从外挤严，吸气不能下行，随上出，故呃气。若血瘀甚，气管闭塞，出之气不通，闷绝而死。”据叶天士“久病入络”学说，呃逆病久，气机不畅;湿浊内生，积液成痰，气滞、痰阻等均可导致血瘀，瘀血阻滞胃络，胃失和降，胃气上逆动膈，呃逆反复发作，顽固难愈。故兼以活血化瘀之品，选用郁金、莪术、当归等活血止痛兼行气解郁。
3.4 佐以宁心安神 现代医学认为单纯性膈肌痉挛即属呃逆，而胃神经官能症引起的膈肌痉挛同样可参照呃逆治疗。正如《素问·举痛论篇》云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”思虑过度，脾失健运，气机郁结，上逆动膈，遂发呃逆。因而情志因素成为呃逆发生的重要诱因，故佐以宁心安神之品[10]。顾师认为若患者呃逆频作，夜寐难安，予酸枣仁、合欢皮等宁心安神，同时，《素问·移精变气论篇》曰：“古之治病，惟其移精变气，可祝由而已。”顾师从此中得到启发，认为此病在药物治疗的同时，更应重视移情易性，调畅情志，改变了思虑忧郁的精神状态，为病证恢复创造了有利的精神环境[11]。
4 典型病案
王某，女，55岁，呃逆反复发作半年余。半年来呃逆频发，不能自制，脘腹胀满，时有咳嗽、泛酸，纳欠佳，夜寐差。胃镜检查诊断为：胆汁反流性胃炎。服用“奥美拉唑、莫沙必利”等药物症状无明显缓解，近十天来，患者呃逆不止，声重而长，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：呃逆。证属肺胃失和，治拟宣肃肺气，和胃降逆。药用：代赭石（先煎）30 g，旋覆花（先煎）10 g，桔梗10 g，姜半夏 10 g，苏梗 10 g，厚朴 6 g，瓜蒌皮10 g，合欢皮10 g，酸枣仁10 g，甘草3 g。水煎服，7剂。二诊：服药后呃逆渐止，大便日1～2行，黏腻不爽，舌质淡，苔薄白腻，脉弦滑。证属肺胃失和，大肠失司，治宜宣肺通腑，原方加制军 10 g，7剂。三诊：呃逆基本缓解，舌质淡红，苔薄白，脉小弦。效不更方，继用前方 15 剂后诸症悉平。
5 小结
呃逆患者，四诊合参，属肺胃失和，大肠失司之证。治拟治拟宣肃肺气，和胃降逆，通利腑气。方以旋覆花配伍代赭石，其中旋覆花具有降气化痰，降逆止呕之功，其善于下气消痰行水，既降肺气又降胃气。代赭石质重性降，为重镇降逆要药，尤善降上逆之胃气而具止呕、止呃、止噫之效。桔梗宣发肺气，使清气得升，有助于胃肠之气下降，瓜蒌皮甘寒入肺、胃、大肠经，散结下气利膈;大黄苦寒，入胃、大肠经，通腑泄热，使浊气降，清气升，如此升清降浊，顺其气机之自然，则气逆得平，呃逆自止。全方宣肺通腑，理气和胃，治疗过程中，主次分明，故终至病愈。
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（收稿日期：2021-02-19）
基金项目：2019年度南通市市级科技计划（指导性）项目（MSZ19238）
第一作者简介：庄瑞斐（1989-），女，硕士研究生，研究方向：中医药治疗脾胃病。
