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[关键词] 肩袖钙化性肌炎;体外冲击波;超声引导;痛点定位
[中图分类号] R691.4;R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）20-0089-04
Clinical research on the therapeutic efficacy of ultrasound guided precision orientation of extracorporeal shock wave on calcific myositis of rotator cuff
LOU Hongkan1 WANG Ping′er2
1.Department of Orthopedics， Ningbo Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ningbo 315000， China; 2.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China
[Abstract] Objective To explore the therapeutic efficacy of ultrasound guided precision orientation of extracorporeal shock wave therapy （ESWT） and pain point orientation of ESWT on calcific myositis of rotator cuff. Methods A total of 80 patients treated with shock wave in Ningbo Hospital of Traditional Chinese Medicine from February 2017 to November 2018 were randomly divided into the control group （n=40） and the treatment group（n=40）. The control group was treated with pain point orientation of ESWT， while the treatment group was treated with ultrasound guided precision orientation of ESWT. The VAS， CMS scores and calcification foci absorption were compared. Results After 2 months， there was no significant difference in VAS， CMS score and calcification absorption between the treatment group and the control group（P>0.05）; 1 year later， the scores of VAS and CMS and calcification foci absorption in the treatment group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound guided precision orientation of ESWT and pain point orientation of ESWT have clinical efficacy in the treatment of calcific myositis of rotator cuff， but the long-term efficacy of ultrasound guided precision orientation of ESWT is better.
[Key words] Calcific myositis of rotator cuff; Extracorporeal shock wave; Ultrasound guided; Pain point orientation
肩袖鈣化性肌炎（Rotator cuff calcific tendinosis，RCCT）以肩袖钙盐沉积在变性的肌腱中为特征，是引起肩关节疼痛及活动受限的常见病因之一，好发年龄为40～50岁，女性稍多于男性[1]，钙化性肌腱炎的发病率为2.7%～20.0%[2]。最常见的发病部位是冈上肌腱，其次是冈下肌、小圆肌、肩胛下肌肌腱，钙化灶刺激肩峰下滑囊，引起疼痛症状，肌腱内大块钙化斑块的浸润，可导致肌纤维断裂和肌腱的破坏。主要临床表现为：①钙盐吸收阶段可出现肩部剧烈疼痛，夜间可痛醒;②肱骨大结节处压痛明显;③患者通常在钙化阶段的吸收期，疼痛剧烈时寻求治疗，夜间痛醒;也有一部分患者在评估肩袖撞击综合征时偶然发现;④患肢无力，手臂上举困难;⑤肩部X线片或MRI提示肩袖处高密度影。肩袖钙化性肌腱炎的传统治疗方法主要包括休息、非甾体抗炎药、关节腔注射疗法、中医疗法、物理治疗及手术治疗等[3-4]。本研究以体外冲击波为主要治疗手段，观察其对肩袖钙化性肌炎患者的短中期疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2017年2月至2018年11月符合骨科疾病诊断标准[5]的肩袖钙化性肌炎的患者80例，其中男46例，女34例，年龄40～57岁，平均（44.15±1.43）岁;没有明确的创伤史或手术治疗史，肩部疼痛及活动痛，夜间加重，可放射到手，但无感觉异常，肩关节活动受限，上举、外展尤为明显，肩周压痛，肩部肌肉痉挛或萎缩，经X线或MRI等影像学检查提示肩袖组织有钙化灶。将所有的患者按照随机数字表法分为超声引导下精准定位体外冲击波组（治疗组）和痛点定位体外冲击波组（对照组），每组各40例，均采用瑞士EMS Swiss DolorClast体外冲击波治疗仪，该研究经宁波市中医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 超声引导下精准定位体外冲击波治疗 取坐位或仰卧位，用肌骨关节超声常规检查两侧肩关节，充分暴露患肩，患侧上臂外旋或内旋，在超声引导下，分别沿回旋肌腱袖内各个腱的方向移动探头，行超声动态检查，注意区分钙化及骨缝，通过旋转患侧上肢，将钙化灶定位在肩关节前、外、后侧3个相应平面，避开大血管、重要神经干及肺组织，取3个相应平面的体表投影点为冲击点，确认体外冲击波治疗头的耦合点，选择合适的手持压力及频率，进行中能量（0.28～0.60 mJ/mm2）的体外冲击波治疗，以患者能够耐受为原则，后续逐渐增加手持压力，每点每次冲击1000次，每7天1次，治疗5次，总冲击15 000次。
1.2.2 痛点定位体外冲击波治疗 以患肩压痛最明显点为中心，在肩关节前、外、后侧3个相应平面，避开大血管、重要神经干及肺组织，取3个相应平面的体表投影点为冲击点，其他治疗方法同上。
1.2.3 治疗后处理 所有患者首次治疗后均给予非甾体抗炎止痛药物口服1周，如有消化系统疾病者同时给予服用金奥康。嘱患者在同一康复师的指导下行康复煅炼并予记录各项观察指标。
1.3 观察指标及评价标准
①记录两组患者肩关节视觉模拟评分[6]分值，进行统计学对比分析。②记录Constant-Murley肩关节功能评分[7]评估肩关节功能情况，包括肩部疼痛、肩关节功能、肩关节活动度、X线评定及关节稳定性：90～100分为优秀，80～89分为良好，70～79分为一般，60～69分为较差，<60分为最差。③记录在X线片上测量治疗前（a）和治疗后（b）的钙化灶最大横径的大小，用（a-b）评估钙化灶消失情况[8]，若钙化灶完全消失为显著有效;钙化灶部分消失则认为有效;钙化灶无变化则认为无效。钙化灶消失情况有效率=（显著有效+有效）例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，若满足正态性及方差齐性，采用t检验，否则采用秩和检验;P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 两组VAS及CMS评分比较
治疗2个月后，治疗组的VAS、CMS评分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后1年，治疗组明显优于对照组（P<0.05）。
2.2 两组钙化灶消失情况比较
治疗后2个月，治疗组钙化灶消失有效率为45.0%（18例），痛点定位体外冲击波治疗组为45.0%（18例），差异无统计学意义（P>0.05）;1年后治疗组钙化灶消失有效率为80.0%（32例），对照组为52.5%（21例），差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
目前针对肌肉及骨骼等系统性疾病采取体外冲击波治疗是近年来一种临床新型治疗方法，冲击波治疗因其安全、无创、高效率等显著特点被广泛应用于运动损伤及软组织损伤中[9-12]。它主要通过弹子在气压弹道射内不断加压提高弹子冲击速度继而产生一种具有高压强性、短时性和宽频性的脉冲声波对患区进行快速高频撞击，通过其独特的空化、应力、压电及增强代谢等能力，加速患者患部血液微循环速度、持续改变细胞弹性、诱导细胞不断产生生物电流、加强患者患部组织交换能力，改变患者患部状态形成微损伤，激活人体自我修复系统，不断提高血流速度从而增加慢性炎症减轻速率[13-14]。而在肩袖钙化性肌腱炎的治疗中采取体外冲击波目的在于[15]，在病变部位应用高速冲击波作用时，冲击能量不断在各个不同密度的组织之间渗透，通过不同密度产生相应的能量梯度而产生不同强度的机械应力，从而使病变组织与正常组织剥脱，增加局部微循环血量，降低无菌性炎症给患者带来的疼痛，同时高强度冲击力应用于痛觉神经使其产生过度刺激来达到降低神经灵敏度，减少疼痛电信号的传递，从而达到减轻患者患部疼痛感。
调查结果显示，冲击波治疗中引起患部损伤的主要因素是高强度冲击诱发的空化效应，冲击波传输能量的同时将介质内气泡以超高速的震动频率下使其膨胀，从而改变冲击部位组织微循环速率，改善组织间隙内血液充盈程度，继而达到钙化灶的消散。由于各个组织密度不同产生的内部应力也各有不同，通过高频震动在组织内产生阶梯应力，在不同组织细胞间产生不同应力使粘附的多余组织松解，不断激活各个组织细胞活性增加其摄氧能力，同时能量在组织间有效传递至钙化灶并使其破碎，从而引起机体产生损伤应答，不断改善肩关节僵硬程度。此外冲击波高强度的压力波不断在小范围对末梢神经进行冲击，强烈刺激末梢神经增加神经阈值，从而提高末梢神经对于疼痛的敏感程度，减少患者肩部痛觉。当高强度能量传递至软组织内，大部分能量均被组织所吸收，从而提高细胞通透能力，不断诱导新生细胞增殖，从而加速患部缺损组织的再生修复，最终达到改善肩关节功能的目标。
肩袖钙化性肌炎好发于冈上肌肌腱，常见病灶在0.5～1.5 cm范围内，其主要组成物质为羟基磷灰石与焦磷酸盐形成这两种钙化物，两种物质产生的原因不同，临床上患者钙化灶组成常见于前者。目前普遍认为肌腱功能变性与其功能退化有直接关系，继而引发肌腱纤维出现羟基磷灰石沉积，随着患者年龄增加，肌腱内所含胶原纤维不断变性继而引起血管生成减少。而处于大结节止点1 cm处的冈上肌腱正是血管较少的区域，血液供给较差且此处是重要的受力点，因此此处出现钙化表现最为严重，同样也是引起肩关节功能退化的主要因素。当钙化物逐渐增大，向表面发展，破入滑囊时，化学性和异物性刺激产生无菌性炎症，导致出现充血、渗出、水肿急性炎性肩痛症状，在运动时，肩袖内部的钙化灶与其他组织产生持续的机械刺激会进一步加重疼痛症状，特别是在肩关节进行外展或旋转等运动时疼痛剧烈，会出现明显的肩关节功能受限。肩袖钙化性肌炎的发病机制仍不確定，目前主流认为[16-17]：①退行性钙化;②反应性钙;③软骨内成骨;④软骨化生。Gerdesmeyer等[18]认为体外冲击波疗法能破坏纤维组织，并能促进血管再生及组织愈合，促进钙化灶的吸收。Sighinolfi等[19]表明，在钙化性肌腱炎患者中采取冲击波治疗方式进行干预，以空化效应为治疗理念将高频冲击波不断通过能量传导通路将介质内气泡高速膨化，使冲击部位血供不断增加促进细胞功能再生与肩关节功能恢复，将不断增加的钙化灶冲击消散，从而达到改善肩关节功能效果[20-21]。
RCCT作為一类具有自愈倾向的自限性病变，约有33%钙的患者在患病3年后肩关节内钙化灶可自行消散[22]，因此在对患者制定不同治疗方案的同时首先需要明确患者病变部位的严重程度，不要一味的采取手术干预，以免对患者肩关节造成不可逆损伤。在RCCT分期中钙化后期是钙化物质不断溶解被机体吸收的时期，同样此时期正是对末梢神经及周围组织刺激最严重的阶段，患者在经历此阶段时常会出现急性发作的表现，在此时对患者采取保守治疗减轻患者痛苦的同时，提高机体对钙化物质的吸收速率。通常由于疼痛范围较广、疼痛部位较多，部分患者不愿意采取注射药物方式进行治疗，使得临床上对患者采取的常规治疗效果较差[23]。通过查阅体外冲击波文献后发现，对患者患部进行高频冲击，可以帮助分离各个黏连组织间的黏连情况，有效提高肌肉收缩能力，缓解肩部由于钙化所带来的疼痛和沉重感，为消散钙化治疗提供一种新型无创物理治疗手段[24]。
综上所述，体外冲击波治疗肩袖钙化性肌腱炎，从远期的肩关节功能恢复及钙化灶的大小改变、吸收来看，超声引导下精准定位明显优于痛点定位，这可能与更精准的靶向治疗有关。因此，超声引导下精准定位体外冲击波治疗肩袖钙化性肌腱炎的疗效显著，给予患者肩关节功能康复良好条件，已得到较好的临床治疗疗效。
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（收稿日期：2020-11-27）
