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[關键词] 皮肤肿瘤;外科皮瓣;内眦缺损;鼻背缺损;美容单位
[中图分类号] R739.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）15-0023-04
Repair of 16 cases of skin defect of inner canthus and nasal dorsum with eyebrow-upper eyelid bilobate flap combined with nasolabial groove advanced flap
DONG Dong1 YANG Feng2 LI Lingzhi2 ZHOU Qiongyan2 YING Mengxia2 XU Suling2 LI Yuling3
1.Department of Hand Microsurgery-Skin Plastic Repair Center， Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo 315020， China; 2.Skin Plastic Repair Center， Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo 315020， China; 3.Department of Endocrinology， Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo 315020， China
[Abstract] Objective To investigate the surgical method and clinical effect of using the eyebrow-upper eyelid bilobate flap combined with nasolabial groove advanced flap to repair the skin defect of inner canthus and nasal dorsum. Methods From December 2017 to December 2019， a total of 16 patients with skin tumors of the inner canthus and nasal dorsum， 14 with basal cell carcinoma and 2 with squamous cell carcinoma were admitted to our department， including 9 males and 7 females， aged between 46 and 72 years. The wound areas after tumor resection were （1.5 cm×1.0 cm）-（2.0 cm×4.0 cm）. After tumor resection， the eyebrow-upper eyelid bilobate flap combined with nasolabial groove advanced flap was used to repair the wound. Results In the group，all of the 16 flaps survived， and the skin defect areas of the inner canthus and nasal dorsum， the eyebrow-upper eyelid and the donor flap areas of the nasolabial groove were closed in the first stage. Postoperatively， the inner canthus and nasal dorsum were in good shape; the skin flaps were similar to the surrounding skins in color and texture; the incision scars were hidden in the nasolabial grooves and the glabellar lines. No tissue and organ malformations were found at the inner canthus and its vicinity in the postoperative follow-up for 6 to 18 months，with satisfactory morphology and no recurrence of skin tumor. Conclusion When repairing the cross cosmetic unit skin defect of the inner canthus and the nasal dorsum， the eyebrow-upper eyelid bilobate flap can reconstruct the inner canthus very well， and the inner canthus is naturally shaped postoperatively.Repair of skin defect of nasal dorsum with eyebrow-upper eyelid bilobate flap combined with nasolabial groove advanced flap can restore the independence and integrity of the cosmetic subunits of the inner canthus and nasal dorsum to the greatest extent， and the surgical effect is good.
[Key words] Skin tumor; Surgical flaps; Defect of inner canthus; Defect of nasal dorsum; Cosmetic unit
内眦毗邻上睑、下睑、鼻背，周围解剖结构复杂，涉及多个美容单位，一旦内眦和鼻背皮肤缺损，将对患者容貌造成严重影响，手术修复难度较大[1]。首选的修复方法是采用临近皮瓣转移进行修复，这样术后皮瓣的色泽、质地和周围皮肤相近，不会出现明显“补丁样”外观[2]。常见的有额部斧形皮瓣，眉间菱形皮瓣，下睑推进皮瓣，鼻唇沟皮瓣等，但是单一的皮瓣转移较难重建内眦部独特的锐角形解剖特征，往往术后形成医源性内眦赘皮，造成左右侧内眦形态的不对称[3-7]。且内眦部皮肤极其菲薄，额部或眉间的皮瓣转移后会比较臃肿，形成“台阶样”外观。2017年12月至2019年12月本研究采用眉间-上睑双叶皮瓣联合鼻唇沟推进皮瓣修复内眦及鼻背皮肤缺损16例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年12月至2019年12月我科收治的内眦及鼻背皮肤缺损患者16例，基底细胞癌14例，鳞癌2例（术中冰冻病理切片明确诊断），男9例，女7例，年龄46～72岁。肿瘤切除后的创面面积（1.5 cm×1.0 cm）～（2.0 cm×4.0 cm）。
1.2 方法
手术方法：患者仰卧位，常规消毒铺巾，术前亚甲蓝标记肿瘤边缘及预切除范围，麻醉采用局部浸润麻醉或全麻，术中无菌记号笔标记皮瓣设计线，沿肿瘤边缘扩大0.5 cm切除肿瘤，术中注意保護泪阜及内眦韧带。快速冰冻病理切片，如有残留扩大切除，直至切缘阴性，基底部无残留。等待病理结果期间创面电凝止血，由于内眦区域相对狭小，内眦部的缺损常常同时累及上睑、下睑、鼻背区。再次根据创面大小、形状及美容单位的界限，分别设计眉间-上睑双叶皮瓣及鼻唇沟推进皮瓣。其中眉间-上睑双叶皮瓣修复内眦及鼻背缺损区，鼻唇沟推进皮瓣修复鼻背及下睑缺损区。
双叶皮瓣眉间部的皮瓣称为“A”瓣，上睑部的皮瓣称为“B”瓣，双叶瓣间的夹角与患侧内眦角角度一致，“B”瓣大小等同于内眦下睑缺损大小，“A”瓣与“B”瓣大小等同。按设计线切开“A”“B”瓣皮肤，眉间于筋膜层掀起，在保证血供前提下尽量修薄皮瓣，“B”瓣于眼轮匝肌表面掀起，皮瓣蒂部适当松解，以保证皮瓣旋转后无明显“猫耳”形成。电凝止血后将“A”瓣转移至“B”瓣区域，“B”瓣转移至内眦及鼻背区域，眉间供瓣区直接拉拢缝合，“A”“B”瓣转移后无张力缝合。测量余下睑及鼻背缺损大小，设计鼻唇沟推进皮瓣，皮瓣面积略大于创面面积，按设计线切开皮肤、皮下组织达SMAS筋膜浅面，适当松解皮瓣蒂部筋膜，无张力下将皮瓣推进至鼻背及下睑缺损区，5-0 PDS线皮下减张缝合，7-0普利林线皮肤间断缝合。皮瓣下放置细橡皮条引流，皮瓣血运良好，切口涂抹红霉素软膏，放置凡士林纱布，创面无菌纱布覆盖，适当加压，皮瓣区域纱布开孔留出观察窗，脱敏胶带固定。
2 结果
2.1 临床结果
本组16例患者皮瓣均完全成活，其中1例患者双叶皮瓣尖端术后出现返流障碍，予术后第2天间断拆除缝线，清洁换药2周后完全成活。术后随访6～18个月，未见内眦部及附近组织器官畸形，形态满意，皮肤肿瘤无复发。其中1例患者眉间皮瓣转移至上睑后感皮瓣臃肿，影响美观，术后6个月行皮瓣修薄术，外观满意。
2.2 典型病例
患者，男，45岁，发现左下睑肿物1年，初始米粒大小，半年内迅速增大，摩擦后反复破溃出血。门诊就诊行局部切除+病理检查，病理提示基底细胞癌。安排住院手术于局麻下行沿病灶扩大0.5 cm切除，术中冰冻病理切片提示切缘阴性，基底无残留。切除后创面大小约2.5 cm×3.0 cm，采用眉间-上睑双叶皮瓣联合鼻唇沟推进皮瓣修复缺损。术后随访8个月，皮瓣色泽、质地良好，内眦形态良好，无睑缘外翻，眉间转移至上睑皮瓣略臃肿，建议患者皮瓣修薄，患者表示皮瓣厚薄可以接受，不要求手术修薄。
3 讨论
皮肤癌好发于暴露部位，颜面部70%～80%，皮肤癌多见于老年患者，发病部位以眶周和鼻部较为常见，其次为颊部、颞部、耳廓和额部，而唇部和颏部相对少见。这可能与日光照射、物理摩擦及老年人免疫力低下有关[8-9]。鼻部及眶周皮肤癌传统的治疗方法有彻底切除，周围皮肤减张后直接拉拢缝合，对于切除后遗留较大缺损面积的往往采用皮片游离移植或局部皮瓣转移修复。直接拉拢缝合虽然手术简单，如张力较高，美容单位遭到破坏，术后可能出现内眦及鼻背畸形，甚至眼睑外翻，严重影响功能及美观。皮片游离移植成活后期也会出现挛缩，牵拉周围器官，而且颜色和质地与周围皮肤存在明显差异，出现“补丁样”外观。单一的局部皮瓣转移不能很好的重建内眦部独特的锐角形解剖特征，往往术后形成医源性内眦赘皮，造成左右侧内眦形态的不对称[10-14]。
如果皮肤癌面积较大，同时累及鼻背及内眦部，造成跨美容单位的皮肤缺损，修复难度大大增加。内眦区域形态较为立体，在眶部和鼻部两个美容单位之间存在一个空间上的转折，使内眦区域呈现为凹陷的立体结构，而非平面，如果皮瓣的选择不当，会破坏内眦区域这个天然的立体结构，使这两个美容单位之间的自然分界线消失，即使术后瘢痕不明显，也会造成局部畸形的感觉[15-18]。内眦区域和鼻背区域的皮肤厚度存在一定差异，内眦部皮肤较菲薄，皮下组织少，鼻背皮肤较厚，皮下组织也较多，如果用较厚的皮瓣去修复内眦部位，会出现明显的突起，甚至台阶感，严重影响术后效果。
针对上述情况，对于皮肤癌切除后，内眦及鼻背部皮肤的较大面积缺损，本研究采用眉间-上睑双叶皮瓣及鼻唇沟推进皮瓣联合修复[19-20]。不仅修复面积大，转移后皮瓣质地、颜色与周围皮肤接近，恢复内眦角和鼻背的立体结构，内眦及鼻背两个美容单位的自然分界线也较为清晰。设计眉间皮瓣时我们将皮瓣分为“A”瓣和“B”瓣两部分，“A”瓣为眉间皮瓣，“B”瓣为上睑部皮瓣。皮瓣厚度“A”瓣>“B”瓣>内眦及下睑缘皮肤。根据内眦及睑下缘缺损的大小，“B”瓣设计比内眦和睑下缘缺损面积大10%，“A”瓣设计面积为“B”瓣的80%，同时考虑患者是否合并上睑皮肤松弛，如患者本身上睑皮肤松弛，可适当缩小“B”瓣面积，以转瓣后上睑皮肤无明显张力，无明显上睑外翻，不影响患者睁闭眼为准。内眦角角度按照健侧设计，根据内眦角来设计“A”瓣和“B”瓣的夹角。沿设计线切开形成皮瓣后，首先关闭眉间“A”瓣区域，这样“A”瓣就自然转移至“B”瓣区域，如果转移时仍有张力，建议适当游离“A”瓣周围皮下组织，直至“A”瓣轻松转移至“B”瓣区域，“A”瓣在保证血供前提下适当修薄，尽量和上睑部皮肤厚度相近，眉间皮瓣有角动脉、滑车上动脉等供血，血供较为丰富，即使修薄后也很少发生血供障碍。“B”瓣转移至内眦及下睑缘缺损区后，首先缝合内眦角区域，然后缝合下睑缘，所有皮瓣转移及供区关闭都必须采用皮下减张缝合固定，皮肤7-0线间断或连续缝合，建议内眦及睑缘连续缝合，这样可以减少线结对角膜的刺激，拆线时疼痛也较轻。剩余鼻背及内眦衔接区域的皮肤缺损采用鼻唇沟推进皮瓣修复，供区相对隐蔽，术后瘢痕隐藏于鼻唇沟皱褶处。两个美容单位分别采用两个质地最接近的皮瓣修复，术后转移皮瓣颜色、质地接近，瘢痕不明显。
综上所述，该复合皮瓣的设计可根据缺损大小，皮肤松弛程度做个性化设计，老年人皮肤松弛，可动员皮肤面积较大，又是皮肤癌高发人群，特别适合采用复合皮瓣移植修复大面积皮肤缺损。总之，眉间-上睑双叶皮瓣及鼻唇沟推进皮瓣联合修复内眦及鼻背部皮肤癌术后缺损，具有瘢痕不明显，能最大程度保留美容单位间的完整性，减少对患者面部功能、身心健康及外貌的不良影响。
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（收稿日期：2020-11-16）
