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沈家骥主任医师治疗湿疹肺经热盛型的经验

来源:用户上传      作者:高振楠 钟霞媛 沈宇明 颜俊 倪凯

摘要:沈家骥主任医师认为湿疹的成因,为内外因共同作用于机体所致。湿疹的不仅要从“脾胃受损”“湿邪内蕴”两个方面论治,也应该要注意“肺经热盛”。沈老临症治疗时注重脏腑与经络之间的联系,强调天人相应,立足临床实际结合地域与饮食特点,从独到的角度治疗湿疹,肺与皮毛的关系,立清泻肺热,解毒疏风,凉血祛湿,润肤止痒为治疗大法,自拟牛蒡汤在临床中随症加减,治疗以肺热为主的湿疹,临床疗效较好,附一病案以佐证。

关键词:湿疹;牛蒡汤;皮毛;名医经验

中图分类号:R758.23 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2021)12-0001-03

湿疹属于祖国医学的“湿疮”范畴是一种由多种内外因素引起的炎症皮肤疾病[1]。其病因复杂,常为内外因相互作用结果。内因如慢性消化系统疾病、精神紧张、失眠、过度疲劳、情绪变化、内分泌失调、感染、新陈代谢障碍等,外因如生活环境、气候变化、食物等均可影响湿疹的发生。外界刺激如日光、寒冷、干燥、炎热、热水烫洗以及各种动物皮毛、植物、化妆品、肥皂、人造纤维等均可诱发,是复杂的内外因子引起的一种迟发型变态反应。由于因犯湿疹的因素的多样性湿疹的发病率在我国达 7.5%[2],并且有相对较高的复发率,导致患者的生活质量严重减低。临床表现以多形性皮损,对称分布,皮肤红斑、丘疹、糜烂渗出或干燥脱屑易于渗出,可伴瘙痒、抓痕,甚则可出现皮肤继发感染为特征[3]。本病常常反复发作,严重影响患者的生活质量。《外科启玄·明疮疡大便秘结论》指出:“大凡疮疡皆由五脏不和,六腑壅滞,则令经络不通而所生焉”。《千金要方》亦有所指:“夫五脏六腑者,内应骨髓,外合毛肤肉”,脏腑功能的失调,与引起皮肤疾病密切相关,因此沈老潜心研究中医理论,将前人经验,与自身多年中医临床经验相结合,形成了自身针对湿疹——“肺经热盛”证型的独特理论疗法,自拟牛蒡汤治疗本类疾病效果显著,现介绍如下。

1 病因病机

湿疹其病因多责之于外因、先天禀赋,外因多为六淫之邪中的风、湿、燥。风为百病之长,风邪侵袭人体多由肌表而入,风善行而数变,故风邪侵袭皮肤肌表为患时,表现为皮损不固定、皮肤瘙痒。燥为阳邪,其性干涩,易伤津耗气,易化热化火,故可见湿疹局部皮肤红斑丘疹。湿性重浊,表现在皮肤则见渗出、破溃;湿邪黏滞,不易祛除,故湿疹容易反复发作,缠绵难愈。而风、湿、燥三邪往往相兼为患侵犯肌体,使病情复杂,难以根治,故可见皮肤干燥、脱屑。《灵枢·决气》:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉,是谓气。”肺合皮毛,肺之精气具有润泽皮毛,固护肌表的作用。肺主宣发,司腠理的开合,皮毛上汗孔散气和排泄汗液亦由肺调节,故称肺主皮毛。为《素问·痿论》 “肺主一身皮毛,……,故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄”,表明肺有热,就可以使肺叶焦枯,而热则伤津[4]。肺又主一身之皮毛,所以肺热伤津的话就会使皮毛虚弱,而皮毛得不到滋养,主皮毛的功能失调,所以皮肤就干枯了。从肺经或肺臟方面论述肺功能强调肺与皮毛的关系[5]。“肺主皮毛”理论阐明了肺与皮毛在生理、病理及治疗上有着密不可分的联系。肺与皮毛通过卫气-津液途径,共司呼吸,调体液,其功能的失调,影响皮毛正常气血津液运行,使得邪滞肌表、营卫失和而导致。

2 辨证论治

湿疹的发生主要因为因禀赋不耐、湿热内蕴,或饮食失节致脾胃受损,加之外感风湿热邪,内外两邪相合所致[6]。目前根据《中医皮肤科常见病诊疗指南》[7],对湿疹临床认识主要有以下三种认识包括,湿热蕴肤证(相当于湿热浸淫证):主症:皮损常有潮红、丘疹、丘疱疹、糜烂、渗出,自觉灼热;兼症:心烦口渴;舌脉:舌红苔黄,脉滑。脾虚湿蕴证:主症:皮损色淡,可有丘疹、丘疱疹、渗出、鳞屑,自觉瘙痒;兼症:纳少,腹胀便溏;舌脉:舌淡胖苔薄白,脉滑。血虚风燥证:主症:病程时间长,反复发作,皮损色暗,可见肥厚粗糙、色素沉着,伴剧烈瘙痒;兼症:体倦乏力、失眠健忘;舌淡苔白,脉缓。

肺经热盛证:皮损处灼热疼痛,瘙痒无休,渗液流滋;伴身热,口渴,口干,稍咳,小便赤,大便难解,舌淡红,苔薄中根黄,脉浮数。辨证分析:风热邪气侵犯肌体,从口鼻入肺,肺脏娇嫩,感邪后则咳,正气与邪气在体表交争则身热,肺主皮毛肌肤丘疹灼热痒痛,舌淡红,苔薄中根黄,脉浮数,这为一派热像。治法:清热润肺,透表止痒。方药:牛蒡汤加减。药物组成:牛蒡子5 g~10 g,金银花15 g,菊花15 g,蒲公英15 g,连翘15 g,紫花地丁15 g,麻黄10 g,杏仁15 g,黄柏15 g,浙贝母15 g,刺蒺藜15 g,生地黄20 g,牡丹皮15 g,炙枇杷叶15 g,炙甘草30 g,生甘草30 g,桔梗15 g,大红枣30 g。方中以牛蒡子为君,味辛而性凉,功善疏散上焦肺热以止痒,臣以金银花,菊花,蒲公英,连翘,紫花地丁既能疏散风热、清热解毒,其性芳香可辟秽化浊,在透散肺卫表邪的同时,兼顾肺热病邪易蕴而成毒及多挟湿浊之气的特点。风热邪气居肺卫,唯用辛凉难开其表,佐以辛而微温之麻黄以协助开皮毛以解表散邪;肺主宣降,肺气郁闭,宣降失常,故又以杏仁助麻黄,一宣一降,共奏复肺气宣降之权,又使邪气去而肺安;生地黄清热凉血养阴生津,牡丹皮清热凉血消斑,两药合用共奏清热利湿凉血的功效。佐以黄柏助其清热凉血之功亦可躁“湿疹之湿”,刺蒺藜以活血止痒,大红枣60 g力大专护脾胃,均为佐药。大剂量甘草调和诸药,防止大量清热解毒之品过于寒凉伤及中焦为使药,以桔梗引经,开宣肺气,载药上行药力直达上焦。现代药理研究表明牛蒡子可广泛炎性反应性疾病[8],蒲公英与金银花配伍使用后发现后者抑菌作用优于单味药[9]。纵观全方总体大法为清泻肺热,解毒疏风,凉血祛湿,润肤止痒为主。若脾虚湿蕴者加薏苡仁健脾补肺,清热利湿;茯苓利水渗湿,健脾宁心;土茯苓解毒除湿,这三药合用起到健脾利湿的功效;若肝胆湿热者加龙胆草清热燥火,泻肝胆火;黄芩清热燥湿,泻火解毒;这两味药性味苦寒,合用起到清热利湿的功效;若痰结淤血者加川芎利气活血;三棱莪术破血行气,三味药性味辛温,合用起到活血行气的功效;若瘙痒难眠者加山楂、酸枣仁[10],酸甘化阴,使阳交于阴,阴自动而静,共奏安眠之效。

3 典型病案

王某,男,28岁。初诊日期:2020年5月6日,主诉患者于1月前出明显诱因出现,双下肢散在红斑,丘疹,瘙痒明显,无糜烂,渗出,未给予重视,皮疹逐渐增多,累积四肢,躯干。1周前上述症状加重,自购“克霉唑乳膏”外用后无明显好转,今为求进一步就诊,来本院门诊有湿疹收入,现症见:咳嗽,身微热,晨起喉咙有痰,难以咯出,鼻咽部不适。大便次数增加。背部,四肢发大小不等,红斑,丘疹形状呈环形融合成片,四肢瘙痒剧烈,遇热尤甚,有感灼热。舌淡红,苔薄黄中根深,脉细数。西医诊断:湿疹。中医诊断:湿疮病——肺经热盛证。病机:热邪袭表,肺经受热,外而肌肤,发疹出斑。治法:清热润肺,透表止痒。处方:牛蒡汤加减 药物组成:牛蒡子10 g,金银花15 g,菊花15 g,黄柏15 g,浙贝母15 g,紫花地丁15 g,炙枇杷叶15 g,麻黄10 g,杏仁15 g,金荞麦30 g,薄荷15 g,薏苡仁30 g,生地黄15 g,牡丹皮15 g,蒲公英15 g,连翘15 g,炙甘草30 g,生甘草30 g,桔梗15 g,大红枣30 g,黑芝麻30 g。(5剂,水煎服,日1剂,早晚各服1次)

二诊:2020年5月11日,患者稍感瘙痒,二便调,咳嗽咳痰不适症状明显改善,治法:维持原法不变,处方:牛蒡汤加减。药物组成:牛蒡子10 g,金银花15 g,菊花15 g,浙贝母15 g,紫花地丁15 g,炙枇杷叶15 g,薏苡仁30 生地黄15 g,牡丹皮15 g,连翘15 g,炙甘草30 g,生甘草30 g,大红枣30 g。(5剂,水煎服,日1剂,早晚各服1次)

按:本医案患者为年轻男性,形体较瘦,毕业后入职工作感压力大,平素饮食不规律,有吸烟嗜好(7年吸烟史),每日1包烟,本次湿疹发作看似无明显诱因,实则处处伏笔。

导致肺的生理功能减弱,又因肺形似华盖居于上焦,上连气道,喉为门户,正所谓其“虚如蜂窠”,“熟而复沉”,故称为清虚之脏,因此肺脏就有了清虚娇嫩而易受邪侵的特性。肺又是百脉之所朝,外合皮毛,开窍于鼻,与天气直接相通,加之昆明春季气候特点和患者自身的不良嗜好,肺脏负担加重,宣发肃降功能下降,卫外功能也随之降低。因此从“肺卫”角度去治疗湿疹问题,就可以从调节宣发肃降,润肺祛邪的层面去着手。

4 小结

沈家骥主任立足经典,结合临床,在60年的悬壶执业之中形成了对疾病病因病机的独特见解,结合地域特点,云南为高原地区,气候相对比较干燥,认为治病邪气主要是有“风”“燥”“寒”三种邪气为主,而昆明地区的春秋两季,燥邪相对较盛也,因为燥性干涩,易伤津液,是引发湿疹的主要病因。故自拟牛蒡汤,强调解郁肌表之毒,清解肺经热邪,相结合,将“肺主皮毛”这一理论在临床上,通过自己的组方灵活的运用,对湿疹的治疗有着显著的疗效。而《本草求真》曰:“牛蒡子,今人止言解毒,凡遇疮疡痈肿、痘疹等症,无不用此投治,然犹未绎其义。凡人毒气之结,多缘外感风寒,营气不从,逆于肉里,故生痈毒”。沈老以牛蒡子为君药。取其味辛苦性寒,行肺胃二经,主润肺、散气结、去皮肤之风、通行十二经络,使治痘疮尤有奇效。在遣方用药时,尤为注重药物的归经性味,即“靶向治疗”在辨证治疗时以脏腑为纲,以经络为走向全方配伍,清热与护脾相伍,既解肺经之邪热又顾护中焦之脾;清热与顾脾同施,随寒凉而无伤中之虑,使气血和调。巧妙使用牛蒡的解肌,合麻黄,杏仁安抚肺之宣降,随及配合诸药,合而用之,诸药相合,诸症可愈。

参考文献:

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[10]徐丽英,倪凯.沈家骥运用酸枣仁汤加味治疗失眠的经验[J].云南中医中药杂志,2001,12(3):7-8.

(收稿日期:2021-10-21)


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