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曹星如主任医师论治中风病经验

来源:用户上传      作者:高中方 张健

摘要:曹星如主任治疗中风病的临床经验总结。曹老师认为中风病病因病机总属本虚标实,其中阴虚、气虚为致病之本,风、火、痰、瘀为标,治疗中风病最重要的两个方面:滋阴和补气,临床善用大量滋阴药和补气药治疗此病,疗效较好。

关键词:中風病;曹星如;阴虚;气虚;名医经验

中图分类号: 文献标志码: 文章编号:1007-2349(2021)12-0004-04

曹星如主任是荷泽市名老中医,曹老出身中医世家,在从医六十多年的医学生涯中,积累了丰富的临床经验,形成了自己独特的学术思想。笔者有幸跟随曹老师多年,耳闻目染,受益颇多,现将自己的点滴见识跟体会奉献于同道,以求共勉。曹师主要是从事中医内科的诊疗工作,但内、外、妇、儿皆通,在治疗内科系统疾病中,如神经、消化、呼吸、泌尿等系统疾病,曹老师都有自己的治疗方法,都能取得显著的疗效,特别是治疗中风病临床疗效尤为显著。

中风[1]又称卒中,是在人体气血内虚基础上,因劳倦内伤,忧思恼怒,嗜食肥甘、烟酒等,引起脏腑阴阳失调,气血逆乱,上冲于脑的一种疾病,以突然昏仆、半身不遂、口舌喎斜、言语蹇涩或偏身麻木等为临床症状,并且有起病急、变化快,如风邪“风性善行而数变”的特征相似,好发于中老年人。中医将中风分为中经络和中脏腑:中经络者,病位较浅,病情较轻,无神志改变,仅表现为口眼歪斜,语言不利,半身不遂或麻木不仁等。中脏腑者,病位较深,病情较重,主要特点为神志不清,喎僻不遂等。中风西医包括脑梗塞及脑出血等[2],具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率、并发症多等特点,是危害人类健康的重大疾病之一。

在上世纪五六十年代,由于人们生活水平逐渐改善,平均寿命逐渐提高,中风病人(主要指脑梗死和脑出血病人)逐年增多。

1 阴虚是根本,滋阴以息风

曹老师认为阴虚是多方面原因造成的:情志不畅,肝郁化火,火邪伤阴可致阴虚;过度劳累,过度房事,精血暗耗可致阴虚;嗜酒助湿生热,热邪灼伤津液可致阴虚;痰湿体质,湿郁化热再而伤阴可致阴虚;痰热体质,热亦伤阴可致阴虚;性情暴躁,肝火伤阴可致阴虚;嗜食辛辣,化火伤阴可致阴虚;素体阴虚加重阴虚等。种种原因而致阴虚,阴虚则阳亢,阳亢化风而成中风病;阴虚可致血行不利而致血瘀,筋脉失养,肢体不用而成中风。由于阴虚有多种原因造成,故阴虚中风有多种兼夹证,兼痰湿、痰热、肝火、血瘀、气郁等等。由于兼证不同而临床具体症状可有不同:兼痰湿或痰热甚者则痰声漉漉,痰阻清窍,或昏迷或大脑失用;兼肝阳上亢者则燥烦而头昏,多见脑出血;肝阳上亢夹痰热者则病情更加凶险,以脑出血多见,治疗难度较大。阴虚中风,病之根本在阴虚,治不了这个根,中风病早晚发作或逐渐加重或治愈也易复发。而阴虚最根本的是肾阴虚、肝阴虚,肾者主水,是水亏火旺,水不涵木,则肝阳上亢,肝风内动。曹老师曾形象地比喻说:沙漠里为什么风显的那么大?风沙弥漫,是因为缺水,下一场雨,风就不会显得那么大了。他经常称赞张锡纯医道深厚,更赞张锡纯的镇肝熄风汤[3]组方精当,镇肝熄风汤里:有白芍、天冬、麦冬、龟板、生龙牡,而且都是大剂量,毛毛细雨怎能熄风灭火,所以从曹老的形象比喻中可以领会到阴虚中风者滋阴药物须用大剂量,临证用药时须注意。

典型病案1 张某某,男,62岁,素有糖尿病史,1982年春患中风,临床症见左侧肢体活动不利,左上下肢抬举费力,言语不利,查体:血压126/70 mmHg,神志清,精神稍差,高级皮层功能检查尚正常,语言欠清晰,左侧上、下肢肌力3级,肌张力正常,腱反射(+),左侧巴氏征(+),脑膜刺激征(-);辅助检查:颅脑CT示:右侧放射冠区急性脑梗死;中医诊断:中风-中经络 阴虚风动 瘀血阻络证;西医诊断:急性脑梗死;2型糖尿病。现症见病人半身不遂,言语不利,汗多,口渴,大便干,舌质暗红,少苔,脉细数。结合舌舌质暗红,少苔,脉细数,四诊合参证型辨为:阴虚风动,瘀血阻络;治法:滋阴熄风,活血通络,拟方:白芍30 g,赤芍30 g,沙参30 g,玉竹30 g,麦冬15 g,天冬30 g,石斛15 g,丹参15 g,桃仁10 g,红花10 g,当归10 g,钩藤15 g,川芎6 g,川牛膝15 g,全蝎6 g,西洋参6 g。服药1周汗减,口渴止,左侧肢体肌力明显好转,肌力检查为4级,语言转为稍欠清晰,守上方加减治疗,1月左右左侧肢体活动大致正常,言语恢复正常。

按:患者以左侧肢体活动不利伴为言语不利为主症,中医诊断为中风病,神志清属中经络;分析病因病机为:患者先天亏虚,患有糖尿病,加之年迈阴气衰减,精血不足,肝肾阴亏,阴亏于下,不能潜阳,阴衰阳浮阳亢于上而化风,上扰清窍,如《临证指南医案·中风》所曰:“肝血肾液内枯,阳扰风旋乘窍”;精血不足,脉道不充,血涩不行致血瘀,瘀阻脑窍,脑窍失养而发为中风,结合患者舌质暗红,少苔,脉细数,辨证为阴虚风动、瘀血阻络,治当滋阴熄风,活血通络为要。方中以大队滋阴药:白芍、赤芍、沙参、玉竹、麦冬、天冬、石斛滋补肝肾之阴,以滋阴熄风,为本方之重点;西洋参补气养阴,生津止渴,寓气阴双补之意;丹参、桃仁、红花、当归、川芎、川牛膝活血化瘀,配合大队滋阴药以滋阴活血;钩藤平肝熄风,配合滋阴药以滋阴潜阳,全蝎熄风通络,配合活血药以搜剔经络之邪,活血通络;全方以滋阴为主,直中病机关键,配合潜阳熄风、活血通络,共奏滋阴熄风,活血通络之功。

2 气虚无以行血,补气以活瘀

气虚导致的中风,临床是多见的。曹老师认为王清任对治疗中风做出了巨大贡献。王清任发明的“半边气虚”的学说,创立的补阳还五汤[4],在治疗中风中独树一帜,他丰富发展了治疗中风的理论和经验,半边气虚中风,是阴虚及其夹杂证以外的临床常见的中风类型。气为血之帅,气行则血行,气虚不能推动血运,血行不畅滞而为瘀,瘀阻脑窍,失于濡养,则发为中风,治宜补气行血。补阳还五汤高度符合这类中风病的实际病情演变。所以王清任创立的补阳还五汤开辟了治疗中风病的另一途径。以大剂量的黄芪补气,其气推动脉管内营血运行,少量活血药兼化其瘀,使气行则血行,气行瘀散,脑窍得以荣养,肢体得以濡养,活动得以恢复。因其病机关键是气虚,故黄芪用量比较大。为什么用120 g,不用30 g,60 g,曹老师认为是王清任的经验所致,如用30 g,60 g有效,王清任不会用120 g,有人认为,现代化学讲溶解度,溶解不了那么多,曹老师说:用西医的尺子量中医,永远学不会中医,那用30 g,60 g有什么根据呢?这种说法实际是没弄懂王清任创补阳还五汤的真意。曹老师还认为,既然是气虚,还可以在补阳还五汤中加人参。《医宗金鉴》评论[5]补气无如人参,至于人参用量,可视病情而定。

典型病案2 李某某,女,74岁,2003年2月23日患股骨头坏死治愈后又患中风,症见右侧肢体活动失灵,伴气短、乏力,查体:血压108/65 mmHg,神志清,语言尚清晰,高级皮层功能检查正常,右侧上、下肢肌力3级,肌张力正常,腱反射(++),右侧巴氏征(+),脑膜刺激征(-);辅助检查:颅脑CT示:左侧基底节区急性脑梗死;西医诊断:急性脑梗死。中医望闻切诊:语声低微,面色晄白,舌淡红,苔薄白,脉沉涩,中医诊断:中风(中经络)气虚血瘀证,拟补阳还五汤加减:黄芪120 g,人参6 g,地龙6 g,桃仁6 g,红花6 g,赤芍15 g,当归10 g,川芎6 g,川牛膝15 g,防风10 g,丹参30 g,一诊服药10剂,服药后右侧肢体活动明显改善,精神好转,乏力、气短明显减轻,二诊减黄芪为80 g,服药10剂,服药后右侧肢体肌力恢复至5级,三诊守方10剂,活动如常,诸证已消。

按:患者年事已高,加之大病之后,正气亏虚,气为血之帅,气虚不能推动血运,血液不能畅行于脉道,则血凝成瘀,阻滞脉络发为本病;患者半边肢体失于气血之濡养,则肢体痿软不用;正和曹老师所谓半边气虚学说,宜补气行血。拟方补阳还五汤加减,本方以大剂量黄芪配以人参,重补肺脾之气,以推动脉管内营血运行;以少量地龙、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、川牛膝、丹参活血化瘀,配合补气药以补气活血;因气虚易感受风邪,故加用防风以祛风胜湿,配合补气药,实卫固表。全方以补气为主,主次分明,使气盛血行,卫固风去,经络通畅。

3 痰热闭阻清窍,化痰以通窍

痰是人体脏腑气血失和、津液运化失常的病理产物,同时又是一种危害甚广的致病因素。曹老师认为西医所述血脂、血糖就归属于痰的范畴,是中风病的首要危险因素[6]。中医虽无血脂病名,但诸多论述均表明血脂属“痰浊”范畴[7-8],如《黄帝内经》中便有“膏、脂、浊”的记载。《灵枢》言:“五谷之津液,和而为膏者,内渗入于骨空,补益髓脑,而下流于阴股”。张景岳言:“此津液之为精髓也,膏,脂膏也。”膏、脂来源于津液,可知高脂血症往往与津液代谢障碍有关,张志聪补注《灵枢》时言:“中焦之气,蒸津液化,其精微溢于外则皮肉膏肥,余于内则膏脂丰满”。《灵枢·血络论》言:“阳气蓄积,久留而不泻者,其血黑以浊。”其中“黑”、“浊”二字准确描述了脉内血液的胶着状态,与西医学之高血脂有共通之处。曹老师认为痰在中风病的发病学中占有十分重要的地位。“故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有[9]。”由于五志过极,内火暴盛,炼液成痰,以致肝风夹杂痰火,损脏气,遏腑气,蔽清窍,滞络道,发为中风。证候表现虽以闭窍神昏为主,但病机却以痰热腑实不通为急[10],按急则治标原则,故通腑治痰,荡涤肠胃,使痰热之势骤折,病情缓解。常用星蒌承气汤(胆南星、瓜蒌、生大黄、芒硝、枳实)加减。认为此法不仅适用于热痰,亦适用于寒痰,不仅适用于急性期,亦适用于恢复期或后遗症期。辨证标准是除见神志改变和瘫痪等表现外,但见便秘且体质不太差者,皆可用本法本方化裁药物。并指出,痰邪一旦产生,祛之总有径路,从大便而出,是祛痰最重要的出路之一。正因为如此,曹老师治疗中风病每每使用大黄等药物,且效果满意,可谓经验之谈。

典型病案3 杨某,男,63岁,菏泽开发区岳程办事处人,形体肥胖,平素喜食肥甘厚味,血脂高,2004年1月15日突发左侧肢体活动失灵,头晕,头痛,胸闷,气喘,大便干结,入院后病情加重出现神志逐渐模糊,言语不能。查体:血压163/105 mmHg,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音;神志不清,左侧上、下肢肌力1级,肌张力低,腱反射未引出,右侧巴氏征(+),颈抵抗颏下4横指,克氏征(+);辅助检查:行颅脑CT示:右侧基底节区急性脑出血;西医诊断:急性脑出血。入院后经神经外科会诊,认为出血量未达手术指征,可保守治疗。西医治疗给予甘露醇脱水、营养脑神经、控制血压及降血脂治疗后临床效果不明显,故寻求中医治疗,邀请曹老师会诊,曹老中医望闻切诊:神志不清,言语未闻及,时有憋喘,喉中时有痰鸣,口中异味明显,面色红赤,舌红,苔黄腻,脉滑数,四诊合参,中医诊断:中风(中脏腑)痰热腑实证,拟星蒌承气汤加减:胆南星12 g,全瓜蒌15 g,生大黄6 g,芒硝6 g,枳实9 g,石菖蒲12 g,茯苓12 g,天麻12 g,一诊服药7剂,服药后神志逐渐转清,胸闷,气喘明显好转,右侧肢体活动开始改善,大便正常。二诊减芒硝,服药14剂,服药后神志正常,言语好转,左侧肢体肌力恢复至2级,三诊守方14剂,左侧肢体肌力恢复至3级,头晕、头痛、胸闷、气喘等证已消。

按:患者形体肥胖,平素喜食肥甘厚味,肥甘厚味滋腻碍脾,脾失运化水液代谢异常而生痰湿,痰湿郁久化热,热盛可动风,风痰上扰阻络蒙窍;且热伤津液,肠道失其濡润而致腑实,风痰挟热上扰神窍,而发为中风,脑窍失养可见神志欠清,痰随气而无处不到,痰阻心窍则言语不能;气血逆乱,上冲于脑,络损血溢,而见头晕头痛,肢体活动不利,痰热壅阻气道而见胸闷气喘。治宜通腑泄热,拟方星蒌承气汤加减,本方以生大黄、芒硝、枳实通腑泄热,荡涤肠胃,宽胸理气,全瓜蒌、胆南星清热化痰,茯苓健脾祛湿,健脾以绝生痰之源,石菖蒲祛痰开窍,天麻平肝熄风,全方共奏通腑泄热,清热化痰,熄风通窍之效,对于脑出血造成的中风病(中脏腑)患者临床效果显著。

3 小 结

中风病[11]多属本虚标实。肝肾阴虚、气血虚衰为致病之本,风、火、痰、瘀为标,由于脏腑阴阳功能失调,气血亏虚或痰浊瘀血内生,再加上劳倦内伤、恼怒忧思、饮酒饱食、气候骤变等因素,导致瘀阻脉络、内蕴痰浊,或阳化风动、血随气逆,导致脉络痹阻或血溢脉外而引起昏仆不遂,而发为中风。对于中风病,曹老师认为可以根据颅脑CT分为缺血性中风和出血性中风,中风病病因病机总属本虚标实[12],其中阴虚、气虚为致病之根本,风、火、痰、瘀均是在此两者基础上发生的,起病之初,邪气玄张,风火痰瘀炽盛,以标实为主,随后正气逐渐溃败,以正虚为主,甚则正气虚脱,阴竭阳亡,发为不治。治疗缺血性中风病最重要 的是治本,治法关键是:滋阴和补气。临床擅用大量滋阴药和补气药治疗中风病,临床疗效显著,多数患者经治疗后均能痊愈,且对于大面积梗死辨证得当遣方用药亦可明显改善预后,减少致残率,改善生活及生存质量。而对于出血性中风病,一般病势较急,治疗上应以治标为主,临证中注重化痰开窍,对于脑出血神志不清、肢体功能障碍的往往收到意想不到的效果,值得我们借鉴及临床推广使用。

参考文献:

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[9]黄丽红.温胆汤临床应用研究进展[J].内蒙古中医药,2016,35(3):124-125.

[10]马萌.有关中风痰热腑实问题的商榷[J].中华中医药杂志,2016,31(2):559-560.

[11]龙蛭通络汤治疗气虚血瘀证急性脑梗死40例[J].冯容,张欣,陈永斌.中国中医急症,2016,8(3):82-86.

[12]秦瑜玲,舒杨,卢岩,等.中风病因病机新说[J].河南中医,2019,39(9):1309-1313.

(收稿日期:2021-06-28)


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