基于减少患者反复入院的临床药物整合及药学服务的研究

来源:用户上传      作者:张艳 孟诗尧 申莹莹 陈楠

　　摘 要 药师在为患者进行药物整合和用药指导时，发现患者3年间反复入院6次的原因为用药依从性差，存在不合理用药情况。提示药师在运用专业技术优势对患者进行药物整合、优化的同时，应对住院患者进行适合患者的住院宣教，让患者从思想上充分认识疾病本身，对自我进行正确评估，从根本上接受药物治疗，从而提高患者依从性，获得更好预后。
　　关键词 药物治疗 药物整合 依从性
　　中图分类号：R197.1； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2022）09-0067-03
　　引用本文 张艳， 孟诗尧， 申莹莹， 等. 基于减少患者反复入院的临床药物整合及药学服务的研究[J]. 上海医药， 2022， 43（9）： 67-69； Ⅲ.
　　Exploration of clinical drug integration and pharmaceutical care based on reducing repeated hospitalization of patients
　　ZHANG Yan， MENG Shiyao， SHEN Yingying， CHEN Nan
　　（Department of Pharmacy， the People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China）
　　ABSTRACT During the course of drug integration and medication guidance for patients， pharmacists found that the reasons why the patient was repeatedly admitted to the hospital 6 times in 3 years were poor medication compliance and irrational medication. It was suggested that pharmacists should integrate and optimize the drugs for patients using their advantages of professional technology. Meanwhile， they should carry out appropriate education of medication for inpatients， so that patients can fully understand the disease itself ideologically， correctly evaluate themselves， fundamentally accept drug therapy， improve their compliance and obtain better prognosis.
　　KEY WORDS drug therapy； drug integration； compliance
　　目前我国老年患者比例大，患者同时就诊于多家医院、多个临床科室的现象普遍，药师参与药物治疗管理及药物整合工作具有重要意义[1-2]。很多老年患者每天需服用种类繁多的药物，但病情仍控制不佳，不良反应风险也增大，此时需要药师应用专业知识为这些患者做“减法”。下面就临床中遇到的典型案例进行分析。
　　1 病史摘要
　　患者，男，63岁，体重55 kg。既往患“高血压病”11余年，最高血压180/120 mmHg，间断口服“左氨氯地平2.5 mg qd”。3年前行“甲状腺切除术”，发现伴发“低钾血症、低钙血症”2年，长期口服“左甲状腺素钠片 100 mg qd，氯化钾缓释片 1 g bid，碳酸钙D3片 1片bid，维生素D滴剂 1粒 bid”。5年前行“颈动脉支架植入术”，2018年9月12日住院行磁共振检查提示陈旧性脑梗死，现口服“阿司匹林肠溶片100 mg qn；阿托伐他汀钙片 10 mg qd”。2018年12月23日住院发现“额颞叶痴呆”。有“焦虑状态、睡眠障碍”病史2年余，现服用“文拉法辛缓释片 75 mg qd，奥氮平1.25 mg qd，右佐匹克隆片 3 mg qn”；“冠心病、慢性心功能不全”病史2年余，2019年5月9日入院后口服“稳心颗粒 1袋tid，地高辛片0.125 mg qd，呋塞米 20 mg qd，螺内酯20 mg qd”治疗。对“磺胺”药物过敏。2020年4月28日无明显诱因突然出现头晕、伴恶心、纳差，未呕吐，伴心悸、全身乏力及走路不稳，症状持续不缓解。药师问诊发现1周前患者自行停以下药物：地高辛、呋塞米、螺内酯、钙尔奇、维生素D滴剂、奥氮平、文拉法辛、氯化钾缓释片和左甲状腺素钠片。
　　2 药物治疗问题分析及建议
　　2.1 患者反腿朐旱目赡茉因
　　2.1.1 患者是否存在疾病的诱发因素，存在不良生活习惯
　　患者反复入院，2018年至今3年入院6次，虽然患者共患多种疾病，但是患者的诊断明确：高血压、甲状腺切除、冠心病、慢性心功能不全、脑梗死、焦虑状态；药师问诊后发现，患者生活规律，饮食健康，无不良嗜好，可以排除生活习惯上的危险因素。
　　2.1.2 患者共患多种疾病，可能存在治疗不规范、用药未发挥效用
　　药师到床旁对患者进行药学问诊获知：①患者药品种类较多，共口服22种药品（表1）。患者诉每天口服药品种类较多，并不能及时正确地服用所有药品。②随便停药 如患者认为血压控制在正常范围时便自行停用降压药物、血压升高时再服用；对地高辛，钙剂，治疗焦虑抑郁药物也同样处理。③患者左甲状腺素片于餐后服用，且存在间断停药，并未定期复查甲状腺功能。

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