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儿童腹泻病的诊治策略

来源:用户上传      作者:胡会 张婷

  摘 要 儿童腹泻病是儿童常见疾病,是儿童死亡的主要原因之一,也是营养不良的重要原因。本文阐述儿童腹泻病的病因、诊断要点、治疗建议和预防策略等。临床医师应及时更新和掌握小儿腹泻病的最新知识,以便于临床工作。
  关键词 腹泻病;病因;诊断;治疗;儿童
  中图分类号:R725.7 文献标志码:A 文章编号:1006-1533(2022)16-0003-04
  引用本文 胡会, 张婷. 儿童腹泻病的诊治策略[J]. 上海医药, 2022, 43(16): 3-6.
  Diagnosis and treatment strategies of diarrhoea in children
  HU Hui, ZHANG Ting(Department of Gastrointestinal, Hepatology and Nutrition, Shanghai Children’s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200062, China)
  ABSTRACT Diarrhoea is one of the common disease in children, one of the main causes of death in children, and an important cause of malnutrition too. This article describes the etiology, diagnosis points, treatment suggestions, and prevention strategies. Clinicians should update and master the latest knowledge of pediatric diarrhea in time to facilitate clinical work.
  KEY WORDS diarrhoea; etiology; diagnosis; treatment; children
  腹泻病是一组由多种病原、多种因素引起的,以大便次数增多和(或)大便性状改变为主要表现的消化道综合征,是我国儿童第2位常见多发病。在我国,根据一些省份的入户调查资料,全人口的腹泻病发病率为0.17~0.70次/人年,5岁以下儿童则为2.50~3.38次人/年[1],是造成儿童死亡的第2大原因。据估计,在全球5岁以下儿童中,腹泻病每年造成150万~200万例死亡[2-3],是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一,也是儿科医师每天都要面对的管理问题。
  为了规范化和治疗儿童腹泻病,世界卫生组织(WHO)及各国、各地区均制定了与之相适应的儿童腹泻病的指南或专家共识。我国专家分别于1993年、2009年在参照WHO指南的基础上,结合我国国情制定了中儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识指南,2016年中华医学会儿科分会消化学组及《中华儿科杂志》编辑部委员会再次组织专家制定了“中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南”,2020年国家卫生健康委员会、国家中医药管理局组织相关学科专家根据我国国情制定了《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范(2020年版)》[4-7]。本文结合这些指南和规范,从定义和分类、病因、诊断要点、治疗建议、预防策略等方面对儿童腹泻病作一阐述。
  1 定义和分类
  我国的腹泻病定义为大便性状改变和(或)大便次数较平时增多,以大便性状改变为主要特征,大便性状改变可呈稀便、水样便、黏液便和脓血便,大便次数增多一般为≥3次/d。根据病程分为急性腹泻病(≤2周)、迁延性腹泻病(2周~2个月)和慢性腹泻病(>2个月)[8]。国外将腹泻病定义为大便内含有过多的水或电解质,或大便的重量增加,婴儿和幼儿(<10 kg)的腹泻定义为每日大便量>20 g/kg,年龄较大的儿童或青少年的腹泻定义为每日大便量>200 g;腹泻病程>2周为慢性腹泻(chronic diarrhea)或持续性腹泻(persistent diarrhea, PD)[9-10]。
  按病情分型可分为(1)轻型:无脱水、中毒症状。(2)中型:有些脱水或有轻度中毒症状。(3)重型:重度脱水或明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热、外周血白细胞计数明显增高等)[8]。
  2 病因
  引起儿童腹泻病的病因分为感染性及非感染性两种。
  2.1 感染因素
  感染因素可分为肠道内感染和肠道外感染,肠道内感染主要是病原经粪-口途径感染,感染的病原有病毒、细菌、真菌、寄生虫,以前两者多见,尤其是病毒。轮状病毒和诺如病毒是最常见的病毒,细胞感染包括大肠埃希菌、空肠弯曲菌、肠道沙门菌和志贺菌属等。感染性腹泻有两个高峰季节:夏季和秋冬季节。在夏季(6月至8月)主要的病原菌为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌,秋冬季节(10月至12月)主要病原体为轮状病毒[6]。真菌感染主要为白色念珠菌、热带念珠菌等。在儿科中容易感染真菌的患儿有先天性免疫缺陷者、营养不良者、长期使用广谱抗生素者、长期使用激素和免疫抑制剂者等[11]。寄生虫感染包括蓝氏贾第鞭毛虫、类圆线虫、溶组织阿米巴原虫及血吸虫病等。肠道外感染如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系统感染、皮肤感染或急性传染病时,可由于发热、感染原释放的毒素、直肠局部激惹(膀胱炎、阑尾炎脓肿等)作用而引起腹泻。
  抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea,AAD)是指使用抗菌药物以后出现的无法用其他原因解释的腹泻,AAD是抗菌药物使用后最常见的不良反应,尤其是儿童,多在抗生素使用期间起病。AAD中有由特殊病原体引起的腹泻,如艰难梭菌(Clostridun difficile,CD)感染相关性腹泻(CDAD)还可造成医院内感染传播,CDAD可在用药1周内或迟至停药后4~6周发生。我国儿童AAD发病率仅有住院患儿的研究资料,发病率为16.8%~70.59%。几乎所有抗菌药物均可以引起儿童AAD,但以头孢菌素类(尤其是第三代头孢菌素类)、大环内酯类、青霉素类为常见,联合及长疗程应用抗生素更易引发儿童AAD[12]。

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6个月的患儿,每天补充元素锌20 mg,疗程10~14 d。元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg、葡萄糖酸锌140 mg。
  4.7 其他
  蒙脱石散和消旋卡多曲可缩短急性水样腹泻病程。益生菌对急性水样腹泻推荐使用,对侵袭性细菌导致的炎性腹泻不推荐使用,对抗生素相关性腹泻推荐应用布拉酵母菌。在疾病早期给予益生菌治疗。
  5 预防策略
  注意个人卫生和环境卫生,做好水源和食品卫生管理,注意饮食和饮食卫生,阻断粪-口传播途径,提倡母乳喂养,积极防治营养不良,提高机体抵抗力,合理使用抗生素,疫苗接种。
  疫苗的接种有效降低了轮状病毒胃肠炎疾病负担和全球5岁以下儿童轮状病毒感染导致的死亡。目前国内已上市的轮状病毒疫苗有两种,2000年上市的我国兰州生物制品研究所生产的为单价口服轮状病毒活疫苗(Lanzhou lamb rotavirus vaccine,LLR)和2018年上市的美国默沙东公司生产的口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗(Pentavalent rotavirus vaccine,RV5),均为计划外疫苗。基于中国轮状病毒的流行特征、疾病负担,根据产品说明书尽早(6周龄)开始在中国婴儿推荐常规接种与流行病毒株型别相匹配的轮状病毒疫苗。LLR接种对象为2个月~3岁,2月龄后开始服用,每年服用1剂,每剂3 mL。RV5接种对象为6~32周龄,6~12周服用第1剂,每剂间隔4~10周,全程2剂,第3剂不应晚于32周,每剂2 mL[27]。
  儿童腹泻病是儿科常见疾病,病因复杂,临床轻重不一,治疗不当可造成不良后果,临床医师应及时更新和掌握腹泻病的最新知识和诊疗规范,以便于临床工作。
  参考文献
  [1] 林玫, 董柏青. 感染性腹泻流行病学研究现况[J]. 中国热带病, 2008, 8(4): 675-677.
  [2] Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, et al. WHO estimates of the causes of death in children[J]. Lancet, 2005, 365(9465): 1147-1152.
  [3] Boschi-Pinto C, Velebit L, Shibuya K. Estimating child mortality due to diarrhoea in developing countries[J]. Bull World Health Organ, 2008, 86(9): 710-717.
  [4] 全国腹泻病防治学术研讨会组织委员会. 中国腹泻病诊断治疗方案[J]. 中国实用儿科杂志, 1998, 13(6): 381-384.
  [5] 中华医学会儿科学分会消化学组, 中华医学会儿科学分会感染学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识[J]. 中华儿科杂志, 2009, 47(8): 634-636.
  [6] 中华医学会儿科学分会消化学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南[J]. 中A儿科杂志, 2016, 54(7): 483-488.
  [7] 国家卫生健康委员会, 国家中医药管理局. 儿童急性感染性腹泻病诊疗规范(2020年版)[J]. 传染病信息, 2021, 34(1): 前插1-前插8.
  [8] 胡亚美. 实用儿科学[M]. 7版. 北京: 人民出版社, 2002: 1289-1290.
  [9] 龚四堂. 小儿慢性腹泻病的诊断[J]. 临床儿科杂志, 2006, 24(10): 787-789.
  [10] Vanderhoof JA. Chronic diarrhea[J]. Pediatr Rev, 1998, 19(12): 418-422.
  [11] 陈涣, 耿岚岚, 龚四堂. 深部真菌在儿童消化道的定植与感染[J]. 国际儿科学杂志, 2017, 44(9): 646-649.

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