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“土郁夺之”探赜

来源:用户上传      作者:陈节琼 李蓉 喻小霞

  摘要:“土郁夺之”旨在通过清化宣畅、消积化癖、补益增损等法,以达到中阳复、运化健、壅滞消的目的。其理论源自《内经》,经后世医家的发挥与融贯应用,在发展过程中渐趋完善。“土郁夺之”是指以泄热攻下、芳香化湿、温运和中、消积化癖等法消弭“土郁”,借此以指导临床多种疾病的治疗。文章从其溯源、内涵、传承、治则治法及临床运用等方面对“土郁夺之”进行论述,期以更好地应用于临床。
  关键词:土郁夺之;治则治法;临床应用
  《黄帝内经》始说“土郁夺之”。《素问》除述其“土郁之发”之象,更述其脾郁之征,强调顺应升降之性,因势利导,下无壅滞,以畅达脾胃气机,机体乃和。皆统以“土郁”概称,并非一病之专名,致郁之因各有不同、正邪兼夹各异、临证见症纷杂。由于 “土郁”是一系列病证共同的病理基础[1],临证有共性可觅,“夺之”则为治则治法,强调清化宣畅,使壅滞得除。
  1“郁”之索隐
  所“郁”为何?说文注:“d,木丛生者”,本云繁盛蓊茂之景象,又存蕴积之意。甲骨文中“d”象形为一人俯伏于地,而其上方大字像人正立践踏其背脊,表其压抑、郁闷之意,这与中医创始初期运用取象比类思维来认识人与疾病的观念相合,皆取意为郁闭、壅塞、停滞之状。笔者认为从古至今医家所言之“郁”有如下几种含义:
  1.1 一者意为风气郁滞于腠理
  《素问・生气通天论》言:“劳汗当风,寒薄为,郁乃痤。”
  1.2 二者意为自然气候的郁闭
  《素问・气交变大论》:“岁水太过……埃雾朦郁”;《素问・六元正纪大论篇》:“太阳之政奈何?……岐伯曰:辰戍之纪也……其化暄暑郁燠,其变炎烈沸腾。”
  1.3 三者意为人体之气不得宣畅
  《素问・气交变大论》:“岁火不及……民病……郁冒朦昧”;《石室秘录・气郁》:“凡人有郁郁不乐,忽然气塞不能言。”
  1.4 四者意为气化运动失常
  《素问・六元正纪大论》中所言“土郁”“火郁”“水郁”“木郁”以及“金郁”;《辨证录・五郁门》:“倘脾胃之气旺,何患成郁哉……补脾胃而后用夺之之法。”[2]
  总体看来,“郁”乃意为闭阻、壅滞、不通之势。尽管“郁”的释义有四,但总的离不开气化运动的郁滞。
  2“土郁夺之”理论内涵溯源
  “土郁夺之”一称初见于 《素问・六元正纪大论》:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之……”,此“郁”责之于气机逆乱,治皆以通为主,调其气、顺其性。《灵枢・本神》又言:“忧愁者,气闭塞而不行”,皆言“郁”为气运之失。《丹溪心法》提出:“一有怫郁,诸病生焉”,然“六郁”皆不同于《内经》所言“五郁”。清代林佩琴《类证治裁・郁证》言:“凡病无不起于郁者,如气运之乘和也,则五郁之病生……土郁夺之,攻下”。“土郁”为五郁之中,而“夺之”旨在通过消导、攻下、祛湿、涌吐等法,使得中焦气机通畅,壅滞得消,达到阴阳平和之势。
  2.1 何为“土郁”
  《医碥》有云:“郁者,滞而不通也……病斯作矣。”刘完素曰:“郁,怫郁也。结滞壅塞而气不通畅”。王安道言:“郁者,滞而不通,或因所乘而为郁,或不因所乘,本气自病而郁者”。然究其“郁”源,当责之于气之升降出入异常,气机逆乱,致人体气、血、阴、阳、津、液等聚而不散,故发而为“郁”,机体为害。广义上来看,“土”的概念不局限于脾,《尚书・洪范》言:“五行,水曰闰下……土爰稼穑”,故“土”的概念可引申为具有生化、承载、受纳等性质或作用趋势的事物和现象。《素问・六节藏象论》云:“脾胃者,仓廪之本,营之居也……通于土气”,言明诸腑受纳腐熟、排泄糟粕的功能有赖于土,脾土运化失司,亦可致“土郁”。郁有虚实之分,实则寒、热、湿、痰等外邪侵犯脾土,气机郁遏,中焦被困,郁乃成;本虚实为脾阳不升或素体脾虚,内生痰、湿等病理产物,致中焦气机不畅,乃成土郁之证。
  2.2 何而为“夺”
  “夺”为土郁证的重要治则治法,历代名家亦在临证中不断实践总结,对其理解渐趋完善。《证治汇补》言:“夺者,攻下也,劫而衰之也。”《石室秘录・夺治法》:“夺治者,乃土气壅滞而不行,不夺则愈加阻滞,故闭夺门而出”。程文囿在《医述》语:“土郁夺之,谓下之令无壅滞也”。《景岳全书・杂证馍郁证篇》本云:“木性本条达,火性本发扬,土性本冲和……五者一有所郁,斯失其性矣。达、发、夺、泻、折,将以治其郁而遂其性也”,土畏壅滞,滞于上者夺其上, 吐之可也;滞于中者夺其中,伐之可也;滞于下者夺其下,泻之可也,不可“夺”仅局限于下、吐等峻猛之法,土郁之起,必有所因,非五运之变可拘,故“夺”法可扩而充之,扩而充应变不穷之理。土畏壅滞,凡消导、攻下、涌吐、祛湿等劫夺逐邪之法,皆谓夺之,故不可狭义理解为下、吐之法。治当辨虚实,邪实郁者,治当清之消之,本虚而郁者,当培之助之,脾胃健运复常,凡此类者,谓之“夺”也。
  3“土郁夺之”源流与发展
  3.1 张仲景对“清化、增损”之意的发挥
  “土郁夺之”之说滥觞于《素问・六元正纪大论篇》,言:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之……”,追及后世各家对土郁治法各有发挥。因有不同,治亦有殊,仲景论治谷疸,曰:“阴被其寒,热流膀胱”。所言即是脾寒运化不及,中焦转输及气化失常,食后谷留,湿热蕴郁更重,乃见胃中苦浊,湿热下注膀胱,发为谷疸,当以茵陈、栀子类清化湿热为法,湿热得清,黄疸当褪。“暮食朝吐、朝食暮吐”源于胃虚不降,脾虚不升,宿食不化,治以大半夏汤,补脾胃之虚,复运化之职,使宿食得下。盖脾胃不足,不同余脏,其治肝、心、肺、肾,有余不足,或补或泻,惟益脾胃之药为切。
  3.2 金元四大家对“土郁夺之”的理论延伸
  《丹溪心法・六郁》云:“一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁……凡郁在中焦,以苍术、抚芎开提其气以升之”,中焦者,脾胃也,气机升降之枢,五脏之气升降、交通、相济皆有赖于脾胃居中调节,并主张六郁可相因为病。而六郁关键是气郁,并以越鞠丸处之,使气机升降得复,此“夺之”当言“通”。《脾胃论》有云:“夫脾胃弱,必上焦之气不足,遇夏天气热盛,损伤元气……当先助元气,理治庚辛之不足”。遣方用药,论脾胃当前,中焦健运,则五脏皆安,此“夺之”当言补。《素问・病机气宜保命集》言:“治脏者治其俞,治腑者治其合,浮肿者,治其经,治俞者,治其土也。……渐渍之深,皆虚劳之疾也,四君子汤”,如围魏救赵之法,终以补益剂而效之,此“夺之”当言补。

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  3.3 明清及之后医家对“土郁夺之”的贯通应用
  汪昂《医方集解》中言:“土为万物之母,脾土受伤,则失其健运之职……众脏无以禀气,则虚羸日甚,诸病丛生矣”,和四脏以补脾,故名治五脏气虚,七情兼并。《景岳全书》中言:“久病而损及中气者,宜修宜a”,论虚治郁,凡忧郁病者,皆属大虚,施以六君子汤、归脾汤、大补元煎等治疗郁病之虚证。
  4基于土郁夺之临证发挥
  4.1 食滞胃肠治以消食导滞
  《金贵要略心典》:“谷多则伤脾,而水谷不分,谷停则伤胃,而恶闻食臭,故下利不欲食者,知其有宿食当下也。”壅滞渍濡,则郁,攘而夺之,以复其健运如常,以枳实导滞丸等夺之。脾胃者,化水谷而行津气,不可或止也,谷止则化绝,气止则机息,化绝机息,当下而夺之,谷去气行,气化则化续而生。脾经虚寒,气虚不运,虚寒之气相搏而胀满,若水谷下,则水谷不行,停于胃中,若腹中得温,寒气消散,中阳得复,则健运复,水谷自下,故脾虚而食滞,当温中健脾,切不可妄而下之。
  4.2 湿滞中焦治以健脾化湿
  脾主运化水湿,虚而水液不化,聚为湿,停为痰,留为饮,积为水,因此湿浊内生,首当责之于脾。《素问・至真要大论篇》:“诸湿肿满,皆属于脾。”湿浊停留部位有殊,滞于经脉,可见头重如裹、肢体困重;犯于上焦,可见胸闷咳嗽;阻于中焦,可见脘腹胀满、食欲不振,治当以健脾化湿为法;困于下焦,可见腹胀便溏、小便不利等,然当以湿阻中焦、脾虚湿困最为常见。
  4.3 肝气横犯脾胃治以疏肝健脾
  肝属木,脾胃属土,肝的疏泄正常有助于脾胃升清降浊,木达则土旺。“土郁”致湿浊内生,气机受阻,肝胆疏泄失常,故而“肝郁”,二者相互影响,相互为因。经言:肝病可“传之于脾”。《傅宗翰医术集锦》有云:“叶天士常谓:肝和脾升,胆和胃降……”明确指出脾的升清与胃的降浊,有赖于肝的疏泄之功。肝疏泄恒常,全身气机方可畅达,有利于脾升胃降及肠道的传化。肝气横逆犯于脾胃,可见肝胃不和或肝脾不和证。脾之先病乃肝郁常见病因,肝郁既成,继而损伤脾气,治当以疏肝、平肝之法,即“木郁达之”,临证多以痛泻要方类加减化裁。
  4.4 湿热中阻治以清热化湿
  朱震亨言:“六气之中,湿热为病,十居八九”。饮食不节、情志失调均可致脾胃损伤,水湿运化失司,郁久化热,湿热蕴伏于中焦,清浊相干,脾胃升降失职,浊气不降,清气不升。诚如薛生白所言:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”。湿热困阻中焦病因如是:一者,脾胃内虚,湿浊内生郁而化热;二者,脾气本虚,外邪相合,湿热杂合,治当清热化湿为法,畅中焦之气,湿热得去。
  5验案举隅
  田某某,女,52岁,2020年12月14日初诊。主诉:反复情绪低落、紧张两年多,加重一个多月。现病史:两年多前患者无明显诱因出现情绪低落、兴趣丧失、悲伤欲哭、紧张、焦虑、不想出门、不愿与人交流,感胃肠下垂、肛门坠胀,自觉肾脏疼痛,脚底有沙子,食欲下降,形体消瘦,一个多月前上症加重,伴有厌世想法及行为(曾跳河自杀,经人救起),精神差,二便调,舌尖红苔薄,脉弦。专科检查示:情绪抑郁伴焦虑,表情忧愁,语气担忧。辅助检查:SDS及SAS为重度抑郁,中度焦虑。西医诊断:抑郁障碍。中医诊断:郁病。证型:肝郁脾虚兼气阴两虚证。肝郁脾虚为主,当先以疏肝解郁为治则,处方以柴胡疏肝散加减。方药组成:柴胡10 g,白术10 g,赤芍10 g,茯苓10 g,当归10 g,牡丹皮10 g,栀子10 g,合欢皮12 g,郁李仁 10 g,薄荷6 g,甘草10 g。7剂后患者症状稍改善,服后仍觉胃肠下垂欲脱,舌淡无味,舌尖红苔薄黄,脉弦细。2020年12月23日二诊,辨肝郁之证较前改善,兼有气阴两虚,当施以疏肝解郁、益气养阴之法。遂投以酸枣仁汤合六味地黄丸加减,方药组成:山药15 g,山萸肉12 g,白术12 g,党参10 g,赤芍10 g,茯苓10 g,当归10 g,栀子10 g,酸枣仁15 g,合10 g,欢皮15 g,郁李仁10 g,升麻10 g,黄芪12 g,炒麦芽10 g,薄荷6 g,甘草10 g。患者诉7剂后情绪较前平稳,未感明显脏器下垂,14剂服后病去七成。后以原方14剂善后,患者情绪颇佳,善表达,神清,体重明显较前增加,食之有味,无不适症状。1月后随访,患者情绪稳定,病无反复。患者忧虑日久,以致肝气郁滞,肝旺乘脾,久之脾失健运,清阳不升,乃自觉胃肠下垂、肛门坠胀;肝血虚少,母病及子,心肝失养,神魂不藏,阳不入阴,阴阳失交,乃至不寐。治当以疏肝健脾为主,肝郁得解则脾旺,脾虚得复则生化有源,神有所养。故首剂当以柴胡、合欢皮、薄荷以解肝郁,白术、茯苓健脾培土,中焦土运则生化复,病乃愈。
  参考文献:
  [1] 徐玉锦.“土郁夺之”治则探析[J].四川中医,2007(05):25.
  [2] 陈士铎.辨证录[M].北京:人民卫生出版社,1965:111.

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