经斜外侧入路腰椎椎间融合术治疗腰椎不稳的临床效果
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作者:孙勇 宋秋林 魏群江
【摘要】 目的 通过对比分析斜外侧入路腰椎椎间融合术（OLIF）、后方入路腰椎椎间融合术（TLIF）用于腰椎不稳患者的治疗效果，探讨OLIF治疗腰椎不稳的临床效果。方法 选取2020年1月- 2022年6月医院收治的40例单纯腰椎不稳患者为研究对象，根据组间基础资料均衡可比原则分为经斜外侧入路腰椎椎间融合术组（OLIF组）与后方入路腰椎椎间融合术组（TLIF组）各20例，比较两组患者治疗效果。结果 OLIF组术中出血量及手术、下床活动、住院时间低于TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，两组患者椎间隙高度、椎间孔高度、椎间孔面积高于术前，但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组手术段前凸Cobb角、腰椎前凸Cobb角高于术前，但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组视觉模拟疼痛（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）低于术前，腰椎功能障碍（JOA）评分、健康调查简表（SF-36）评分高于术前，但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。OLIF组椎管面积及椎管内径增加量高于TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 OLIF与TLIF治疗腰椎不稳的效果相当，但OLIF治疗的创伤轻，术后恢复快。
【关键词】 经斜外侧入路腰椎椎间融合术；腰椎不稳；Oswestry功能障碍指数
中图分类号 R687.3 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2023）03--04
腰椎不稳是指各种原因引起的腰椎节段稳定结构功能降低、稳定性丢失，椎间隙张口角之差大于10°，椎w后缘滑移超过3mm，其中以腰椎退行性病变为主要因素，多见于老年人群，主要表现为腰痛、腰部活动受限、部分伴有下肢疼痛、麻木等[1]。手术为治疗腰椎不稳的主要方式，可稳定病变节段，改善患者的症状。腰椎椎间融合术是常用的术式，在治疗腰椎不稳方面具有术后生物力学稳定性好、融合率高的特点[2]。按照经典的非镜下腰椎间融合手术入路可分为后方入路（TLIF/PLIF）、经前方入路（ALIF）和经斜外侧入路腰椎椎间融合术（OLIF）[3]。TLIF作为一种经典的腰椎手术方式，其以入路解剖结构相对简单，创伤较小、术中对腰椎后方骨性结构破坏较小、术后恢复快的优点被临床广泛应用。然而，TLIF术式可对腰椎后部结构及椎管造成损伤[4]。OLIF经腹膜后间隙下腔静脉与腰大肌之间的间隙进入椎间隙，可保留脊柱后方骨性结构的完整[5]。关于两种术式在腰椎不稳中的应用尚缺乏循证依据，本文将OLIF、TLIF用于腰椎不稳患者的治疗效果进行对比，报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2020年1月- 2022年6月医院收治的40例单纯腰椎不稳患者为研究对象，根据组间基础资料均衡可比原则分为经斜外侧入路腰椎椎间融合术组（OLIF组）与后方入路腰椎椎间融合术组（TLIF组）各20例。纳入标准：X线检查确诊为腰椎不稳；病变节段为L2～5；有明确的手术指征；未合并神经根压迫；活动可引起腰骶部疼痛，非手术治疗3个月以上疼痛不缓解。排除标准：患有腰椎管狭窄；严重感染、肿瘤、先天性发育缺陷者；严重肝肾功能障碍者；既往接受腰椎手术者；患有weyerdingⅡ度及以上腰椎滑脱，腰椎峡部裂。OLIF组男8例，女12例；年龄52～80岁，平均62.57±2.56岁；病变位置：L2～3段1例，L3～4段3例，L4～5段16例；体质量指数22.64±2.39。TLIF组男7例，女13例；年龄53～79岁，平均61.59±2.72岁；病变位置：L2～3段2例，L3～4段4例，L4～5段15例；体质量指数22.55±2.43。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 TLIF组 采用全身麻醉，俯卧位，监测患者生命体征，透视下确定手术节段。取后正中入路，显露单侧椎板及关节突，手术节段上下椎体置入椎弓根钉，去除手术侧部分椎板、上/下关节突内侧缘，除去黄韧带，显露神经根、椎间盘，去除椎间盘髓核及上下软骨终板，置入椎间融合器及骨颗粒。常规后路钉棒系统固定，留置引流管，逐层缝合切口。
1.2.2 OLIF组 右侧卧位，脊椎冠状面垂直于地面，透视下定位手术节段，在目标节段脊柱纵轴中线前2～3cm，长纵行切口3～5cm，逐步分离腹部肌肉层、露出腹膜后脂肪，用手指沿腹膜后分离，到达腰大肌前部前方及脊椎侧方。安放拉钩向前、向后牵开腹膜及腰大肌。椎间隙安放定位导丝，正侧位摄片，确定导丝位置及病变节段正确后安放扩张器及工作通道并固定。使用尖刀切开纤维环，清理椎间盘组织，松解对侧纤维环。清理上下软骨终板，选择合适的椎间融合器（融合器植骨区填塞自体/异体骨），置入椎间隙，透视下确定位置合适，腰椎侧方螺钉固定手术节段，逐层关闭切口。
1.3 观察指标
（1）手术指标：包括患者术中出血量及手术、下床活动、住院时间。
（2）腰椎结构指标：采用X线片测量患者椎间隙高度及椎间孔高度、面积、手术段前凸Cobb角、腰椎前凸Cobb角；在T2WI横断面上测量椎管前后径及椎管面积。
（3）疼痛情况：利用视觉模拟疼痛（VAS）评分评估患者疼痛情况，分值与疼痛程度呈正比。
（4）功能障碍：Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）评估患者功能障碍情况，分值与功能障碍呈正比。
（5）腰椎功能：采用日本骨科协会（JOA）评估腰椎功能障碍，分值越高功能障碍改善越好。
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（6）生活质量：利用健康调查简表（SF-36量表）评估患者生活质量，分值与生活质量呈正比。
1.4 数据分析方法
应用统计软件包SPSS 25.0进行数据分析，计量资料如符合正态分布则采用“±s”表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术指标及住院时间比较
OLIF组手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间低于TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者腰椎结构比较
术前两组椎间隙高度、椎间孔高度、椎间孔面积、手术段前凸Cobb角、腰椎前凸Cobb角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访后，两组上述各项指标均明显高于术前，组间比较，OLIF组高于TLIF组，但组间差异仍无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组VAS、ODI、JOA、SF-36评分比较
术前两组VAS评分、ODI指数、JOA评分、SF-36评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访后，两组VAS评分、ODI指数低于术前，JOA评分、SF-36评分高于术前，但组间比较差异仍无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 两组椎管面积及内径增加量比较
治疗后，OLIF组椎管面积及椎管内径增加量高于TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
随着微创技术的发展，多种腰椎椎间融合术用于治疗腰椎不稳，但术中易发生神经损伤，有数据显示，即使配合神经电生理检测技术，仍有10%～20%患者发生腰丛神经损伤[6]。OLIF术式作为极外侧腰椎椎间融合术的改良方法，将手术入路选择在腰大肌前缘及下腔静脉之间，避免对腰大肌和腰丛神经的损伤[7]。相较于传统的手术入路方式，OLIF对椎旁肌肉、椎板及小关节基本无损伤，并且避免对硬膜囊及神经根的损伤，并且该种术式可去除^多的椎间盘组织，扩大融合区域，增大植骨的面积及支撑强度[8-9]。较大的融合器增加了支撑面积，可降低椎间隙下沉风险，具有手术时间短、创伤小、出血少的特点[10]。
本文结果显示，OLIF治疗患者椎管面积及前后径增加量较高，其原因可能为OLIF手术为间接减压，置入较大的融合器，增加了椎间隙高度，通过牵拉使得纤维环及后方纵韧带紧张，椎间隙空虚，突出的椎间盘组织部分回缩，使得错位的关节突复位[11]。有报道指出，OLIF手术使用前宽后窄的特殊设计，可较好的矫正生理曲度，为避免损伤终板及更好的矫正腰椎前凸，Cage应置于第2区，高度应为10mm[12]。本研究为获取较好的矢状位矫正效果，恢复椎间隙的高度，将Cage置入椎间尾侧终板稍偏前，术前应仔细测量椎间隙高度，防止损伤腰椎骨性终板[13]。同时本研究在行OLIF术时辅助侧方螺钉置固定，可缩短手术时间，减少手术创伤及术中出血，利于患者术后恢复。本研究中两组患者末次随访时ODI指数及VAS、JOA、SF-36评分均未见差异，提示OLIF与TLIF治疗腰椎不稳的效果相当，但OLIF治疗的康复优势明显[14]。
综上所述，OLIF与TLIF治疗腰椎不稳的效果相当，但OLIF治疗的创伤小，术后恢复快。
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[2022-12-09收稿]
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