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感染性心内膜炎20例诊治体会

来源:用户上传      作者: 刘林华

  [摘要] 目的 探讨感染性心内膜炎的临床特点及诊治体会,以期提高感染性心内膜炎的诊治水平。方法 对本院收治的20例感染性心内膜炎患者进行回顾性分析。结果 20例患者中,血培养阳性率为60.0%,经超声心动图检查发现赘生物者占85.0%。14例患者经治疗后病情好转。 结论 基础心脏病史感染性心内膜炎的常见病因,医疗诊断技术的广泛应用增加了感染性心内膜炎发生的概率;血培养和超声心动图检查可提高感染性心内膜炎的确诊率;采用抗生素或者尽早手术治疗可提高治愈率。
  [关键词] 感染性心内膜;血培养;赘生物;临床分析
  [中图分类号] R54[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721(2012)03(b)-0186-02
  感染性心内膜炎是指病原微生物迁徙至心脏瓣膜和心内膜、大血管内膜,以及由于赘生物脱落从而引发远处栓塞感染转移和脓毒血症的一类感染性疾病,近年来其发病率呈逐年上升的趋势,严重影响着人们的生命健康[1]。感染性心内膜炎可以根据感染部位以及是否存在心内异物,可分为以下四类:自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎、右心感染性心内膜炎以及器械相关性心内膜炎。感染性心内膜炎常见于心脏有损伤的患者,先天性心脏病和心脏手术是较常见的两个病因。近年来随着医疗诊断技术的广泛应用,如胃肠镜的应用、导管介入性治疗技术的应用极大地增加了感染性心内膜炎发生的概率。静脉药物滥用(尤其是药瘾者)导致感染性心内膜炎发生平均每年为2%~5%[2]。
  1 资料与方法
  1.1一般资料
  本院2008年1月~2011年1月收治的感染性心内膜炎患者20例,其中,男14例,女6例,男女比例约为2.3∶1。年龄6~71岁,平均39.5岁。其中,风湿性心脏病9例(45.0%),先天性心脏病3例(15.0%),瓣膜置换术后1例(5.0%),冠心病3例(15.0%),二尖瓣脱垂2例(10.0%),无器质性心脏病2例(10.0%),所有病例均符合感染性心内膜炎的诊断标准。
  1.2 临床表现
  患者中发热者17例,其中不规则发热9例,持续高热5例,间歇性发热2例,弛张热1例;心脏杂音变化12例,脾肿大4例,充血性心力衰竭1例,动脉栓塞3例(其中脑栓塞2例,四肢动脉栓塞1例),肝肿大15例,肺部病变4例,皮肤黏膜出血点2例。
  1.3 实验室检查
  所有患者均进行血培养,其中阳性12例,包括草绿色链球菌5例,金黄色葡萄球菌2例,表皮葡萄球菌2例,酵母样菌、大肠埃希菌、金葡菌并链球菌各1例。白细胞增加9例,血细胞沉降率加快者6例,蛋白尿7例。
  1.4 超声心动图检查
  所有患者均进行超声心动图检查,其中17例发现心瓣膜或流出道赘生物。赘生物发生部位:二尖瓣6例,主动脉瓣4例,人工瓣膜3例,主动脉瓣和二尖瓣均受累2例,室间隔和三尖瓣各1例。
  1.5 治疗方法
  20例患者中13例采用以青霉素为基础的抗生素联合治疗方案,有3例采用青霉素单药治疗,4例采用头孢类或其他抗生素进行治疗,治疗周期在4周以上(抗生素的使用剂量及使用时间因患者的体质和病情而定,一般需要维持的抗生素血清浓度在杀菌水平的1∶8倍以上,同时治疗周期通常为4~6周),患者中有3例进行了人工瓣膜置换手术的治疗。
  2结果
  20例患者中,14例经治疗后病情好转,1例未愈,患者中有2例死亡(心力衰竭、脑栓塞各1例)。
  3 讨论
  3.1 感染性心内膜炎的诊断
  随着抗生素的大量使用,感染性心内膜炎的临床表现趋于不典型,血培养的阳性率较低(这可能是与标本采集不规范、病原微生物的种类发生变异、检查前使用过抗生素等因素有关),给感染性心内膜炎的确诊和早期治疗带来了较大的难度。临床需要根据患者的病史、临床表现、体征、血培养和心脏超声心动图等多个指标进行综合判断[3]。
  3.2 感染性心内膜炎的病原体变迁
  本组患者血培养阳性率为60.0%,在分析结果中发现最主要的致病菌为草绿色链球菌,其次为葡萄球菌。从前国内外普遍认同草绿色链球菌为感染性心内膜炎的主要致病菌,虽然草绿色链球菌的致病比例较从前有所下降,但是仍然是最主要、毒性最强的致病菌,另外革兰阴性杆菌和真菌也成为重要的致病菌[4]。在临床用药时,充分考虑感染性心内膜炎的病原体变迁,能够为合理用药提供理论参考,而且也可为等到药敏结果之前选择合适的抗生素提供依据,给患者提供尽早和合适的治疗。
  3.3 感染性心内膜炎的治疗
  3.3.1 抗生素治疗感染性心内膜炎一旦确诊,需要尽早地利用杀菌能力强的抗生素控制病原体微生物的生长,抗生素的使用原则为:(1)尽早使用能杀死病原微生物的抗生素,而不是抑菌抗生素;(2)使用对致病菌敏感的抗生素,以静脉使用为主,如有需要,可联合使用2种或2种以上的抗生素;(3)抗生素的使用要足量,因为只有抗生素血清浓度处于较高水平,才能有效穿透渗入赘生物内杀灭致病菌;(4)抗生素的使用疗程要足够长,通常为4~6周,如6周后血培养仍呈阳性,可适当延长;(5)最好选择能长时间应用而不良反应较小的抗生素,同时长期使用抗生素时要注意避免二重感染;(6)应根据血培养和药敏结果选择适宜的抗生素,在药敏结果出来以前,可根据临床表现选择适宜的抗生素[5]。
  3.3.2 外科手术治疗早期且恰当的外科手术治疗也是治愈感染性心内膜炎的重要手段,感染性心内膜炎的外科手术适应证为:心力衰竭、感染无法控制以及预防栓塞。外科手术中要密切检查受累瓣膜、原有心脏畸形,彻底清除赘生物及病变瓣膜组织,并送细菌培养。
  [参考文献]
  [1]何东权,张尔永,肖锡俊,等.感染性心内膜炎的流行病学变迁[J].中国心血管病研究,2008,69(9):647-649.
  [2]高英姿.基层医院感染性心内膜炎26例临床分析[J].中原医刊,2005,32(3):28-29.
  [3]张灼辉.感染性心内膜炎病因分析[J].岭南心血管病杂志,2006,12(1):51-52.
  [4]谢伟,盂婕.感染性心内膜炎的临床变迁[J].中国现代医学杂志,2005,15(6):928-929.
  [5]王丽丽,衣为民,阙绪光,等.感染性心内膜炎255例临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(3):268-269.
  (收稿日期:2012-01-16)


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