多囊卵巢综合征的临床治疗
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作者: 彭文仙
【摘要】述多囊卵巢综合征(PCOS)是一种好发于育龄妇女的内分泌紊乱综合征，是引起女性不排卵性不孕的主要原因，其发病率在育龄妇女人群中为5％～10％。目前认为可能与内分泌功能紊乱、丘脑下部一垂体平衡失调有关。由于精神紧张、药物作用以及某些疾病等的影响，使丘脑下部分泌促性腺激素释放激素(GnRH)失去周期性，垂体分泌的促性腺激素(Gn)比例失调，卵泡虽然发育但不成熟也不排卵，成为囊状卵泡。典型病例双侧卵巢增大，白膜增厚硬化，包膜下可见许多直径<10mm的囊性卵泡，呈珍珠串样。包膜下含有很多闭锁卵泡和处于不同发育期的卵泡，但无成熟卵泡生成，更无排卵迹象。子宫内膜的病理变化主要表现为无排卵性子宫内膜。
【关键词】多囊卵巢综合征;治疗
【中图分类号】R459.4【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0145-01
一、诊断
1.1 病史:重点了解月经史、婚育史和闭经的始因、诱因、药物治疗史。
临床表现呈现“多态性”，具有月经紊乱、闭经、无排卵、多毛、肥胖、不孕及双侧卵巢增大呈多囊改变的一组复杂的症候群，病人可具备以上典型症状，也可以只有部分症状。因雄激素过多和排卵障碍而致不孕则是PCOS的主要临床表现。PCOS的临床表现轻重不一，多发生于20～40岁生育期妇女。典型的P- COS病人主要表现为以下几个方面：
1.2查体:毛发分布有男性化倾向。上、下唇周围、胸毛、肚脐到阴部的毛发以及肛门、四肢的毛发增多，阴毛粗，浓而黑，有时伴随痤疮、脱发。颈部、腋下或腹股沟，或大或小或成片，灰棕色、增生软化或疣状改变。
1.3妇科检查：阴毛分布有男性化倾向，妇科内诊子宫、附件常常没有异常发现，增大的卵巢妇检时不易被发现。
1.4但PCOS的超声检查可发现： 1．卵巢体积增大，形态饱满，长径可以>4cm，可以达到5cm。包膜明显增厚，回声增强。 2．卵巢实质内部可见多数大小不等的类圆形卵泡回声，多数<5mm最大一般不超过1cm，卵泡之间互相挤压，排列杂乱无章，每一个切面数目可在10个以上。 3.经阴道超声可见髓质面积增大，回声增强，且血流丰富，在正常卵巢一般髓质回声不是很明显。
1.5 腹腔镜检查 :通过腹腔镜直接窥视，可见卵巢增大，卵巢增大者约占80％，卵巢包膜下有多个卵泡散在，包膜肥厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，但无排卵征象，腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，可确诊。
1.6诊断性刮宫 : 月经前数日或月经来潮6h内行诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。年龄>35岁的病人应常规行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生及子宫内膜癌。
二、临床诊断
2003年欧美生殖医学专家聚会荷兰鹿特丹，订立了PCOS新的全球统一诊断标准。诊断此病，必须具备以下三项中的两项：①稀发排卵或无排卵；②临床表现高雄激素特征或生化检查结果雄激素过高；③超声影像：多囊卵巢综合征B超下可见双侧卵巢均匀性增大，轮廓较光滑，一侧卵巢内有10个以上直径<1.0cm的卵泡，沿卵巢包膜下呈串珠状排列成典型的“项链征”。
同时，必须排除库欣综合征、甲状腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的以上病症方可确诊。
三、治疗
对无生育要求者仅调整月经周期即可，不必诱发排卵。对要求生育的不孕病人，诱发排卵是解决PCOS不孕的关键。
由于PCOS病因不明，故处理仅以针对解决临床症状作为治疗，方法包括一般治疗、促排卵治疗及合理的饮食管理改善胰岛素抵抗、药物促排卵和腹腔镜手术治疗及助孕技术。 转
(一)一般治疗 : 降低体重是治疗PCOS的基本原则。肥胖者加强锻炼和饮食控制，限制高糖、高脂饮食。脂肪堆积过多会加剧高胰岛素和高雄激素的程度，也是导致无排卵的重要原因之一。脂肪减少、体重下降5％则可减轻高雄激素症状如多毛、痤疮等。同时有利于不孕症的治疗。这是因为降低体重可降低血中胰岛素浓度，增加性激素结合球蛋白和胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)浓度，结果导致卵巢雄激素分泌减少及血中游离睾酮含量下降。同时，维持正常体重尚可预防PCOS的远期并发症，如糖尿病、高血压、心血管疾病和高脂血症。
(二)药物治疗 : 1．多毛症和高雄激素血症的治疗PCOS时，其严重程度与高雄激素血症’非同步，而与5a还原酶活性相关。其治疗，依高雄激素来源(卵巢或肾上腺)和多毛症程度(轻、中、重)选择不同药物治疗。
(三)手术治疗 : 1．卵巢楔切术有文献报道，OWR后3～4d血清T、E1、E2明显降低，此后LH下降而FSH无变化，术后2周LH／FSH比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。OWR排卵率80％，妊娠率50％，术后粘连率41％。 2．腹腔镜卵巢治疗 是一种新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点活检切除、卵巢电灼和激光卵巢多点汽化。
体外受精胚胎移植： 使用促性腺激素治疗6个周期仍不妊娠的PCOS病人，体外受精胚胎移植是非常有效的治疗方法。另外，卵子体外成熟受精胚胎移植也是目前可馔选择的一种助孕方法。
四、讨论
对于有月经失调、多毛、不孕的病人建议其行基础内分泌检查，再依据月经史、不孕史、B超检查、特殊体型及必要的内分泌检查可明确诊断。
对于有生育要求明确诊断后尽早给予药物治疗，争取早日妊娠。对于没有生育要求的病人，应积极给予对症治疗，预防子宫内膜癌的发生。规范促排卵的应用，必要时转专科医院诊疗。
做好宣传教育工作，育龄妇女定期查体，对于发现患有PCOS的病人应及时治疗，同时向其讲明如不积极进行治疗，有发生子宫内膜癌的可能，使其加深对 PCOS疾病的认识和了解，解除其心理负担，增强战胜疾病的信心。
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