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基层医院护理记录存在的问题及对策

来源:用户上传      作者: 赵 萍 张晓荣 谢 红

  [摘要] 为了避免护士因护理记录书写缺陷而并非是护理差错,造成医患纠纷举证不能,对本院2008年出院病历护理记录5 000份终末质控结果总结分析,并根据存在的缺陷采取积极的应对措施。通过采取积极有效的整改措施,有效地防范了由于护理记录缺陷导致的医患纠纷举证不能。
  [关键词] 护理记录;缺陷;对策
  [中图分类号] R192.6 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-123-02
  
  随着社会的进步,患者在就医过程中的自我保护意识、维权意识逐渐加强,同时对健康的要求也越来越高,这就对医疗护理服务提出了更高的要求。因此医患纠纷也呈逐年上升趋势,全面、真实、准确地书写护理记录,不仅反映了护士的整体护理水平,也是保护护患双方合法权利的举证依据[1]。
  1记录缺陷
  1.1记录不及时或过早
  如患者出现病情变化时不及时记录,或抢救后未在规定时间内完成记录,而是在交班前进行回顾性总结,这样常会导致漏记或错记发生,极大地影响了护理病历的举证价值。
  1.2主观臆断
  护理记录是对患者的病情和护士执行医嘱及护理措施的客观记录,一些带有护士主观判断的记录很容易引起纠纷。如没有监测生命体征就写患者生命体征平稳、一般状态良好等不客观描述。
  1.3缺乏一致性
  如入院时间和下医嘱时间不符,手术护理记录单患者手术时间和麻醉师记录手术时间不符,医生病历记载病情变化和护理记录不一致。
  1.4 记录不全面,重点不突出,缺乏连续性
  由于护理记录不是同一个人书写,而对病情的观察是一个连续的过程,很容易导致护理记录缺乏连续性。
  1.5 字迹潦草、错别字、涂刮或修改之处过多
  在记录中出现了错字或笔误,有些护理人员使用涂改液、刀片刮除原字迹或在错字处反复描涂。
  1.6 护理措施实施后无评价
  如患者体温38℃,按医嘱给予处置护理记录中有记载,但体温是否下降等评价内容无记录。
  1.7重抄
  因出现字迹模糊、潦草不清、漏记重要病情、记录单被弄脏、反复涂改等现象,而导致重抄。
  2 应对措施
  2.1 加强职业道德教育,强化慎独意识
  护理工作常是在没有人监督的情况下独立完成的,因此护理部通过对新护士岗前培训,在职护士规范化培训,使护士真正认识到全面、动态地了解病情,正确实施护理措施和健康宣教,准确、客观地书写护理记录,是护士知识技能的积累,是护理专业总体素质的体现。
  2.2加强护士法制观念,自觉提高法律意识
  护理部将法律意识教育纳入护理工作的始终,以《医疗事故处理条例》为主导内容,结合临床实例,定期对全院护士进行法律、法规及安全教育,帮助护士提高风险防范能力。同时加强了对护士长的教育与管理,使她们能够清醒地认识到护士长的管理意识、管理效率直接影响护理质量和护士的工作态度。只有护士长工作做到了实处,护士才能有意识地提高自己的执行力,并且相互监督,勇于承担责任。护理工作才能严谨有序,护理记录才能真实可靠[2]。
  2.3增强责任心
  病情的观察、基础护理工作都是易发生差错事故的重要环节。对每一项护理工作,都应准确、如实、完整地进行记录,养成严谨的工作作风,加强责任心。
  2.4提高专业技术水平
  护士既要掌握书写护理记录的基本功,又要深入病房认真细致地观察病情,还要具备实事求是的科学态度,只有加强业务学习,提高护士自身素质,提高业务水平,才能避免疏漏。
  2.5正确修改书写错误
  若出现书写错误,应在保持原记录的同时,在错字上画两条横线,并在错字的上方写出正确的字。禁止使用涂改液及刀片刮除或在原字处反复涂描。
  2.6加强医护沟通,避免医护记录不统一
  医生与护士应本着共同的利益和服务目标,医护之间要相互合作,主动沟通,多交换意见。医生应正确认识护理记录的价值和法律意义,护士应认真提供真实、准确的病情资料,并在制定护理措施及健康教育时多征求医生的意见。
  2.7加强新护士培训,提高其执业能力
  护理部建立并完善新护士岗位轮转制度,使年轻护士的基础知识得到巩固,专科知识、专业技术得到加强,提高了与患者沟通的能力与技巧,在短时间内就可以胜任科室工作,而且可以较规范地书写护理文件[3]。
  2.8加强护理记录书写的质控
  实行院科二级指控,保证护理记录的书写质量。
  通过采取上述对策,对2009年护理记录进行总结分析,结果存在的护理记录缺陷问题,如记录不及时或过早、主观臆断、记录不连续、护理措施实施后无评价这几项缺陷得到完全纠正,其他几个方面的缺陷较前也有了明显的提高。护理记录管理的关键在于不断提高护理人员的职业修养和专业素质,促使她们提升自己的执行力,减少医患纠纷的发生[4]。
  [参考文献]
  [1]张玉英.护理记录书写中应注意的法律问题[J].中国医学创新,2009,8(4):71-72.
  [2]刚海菊,黄莉,张华清. 护理记录书写质量控制的研究进展[J].全科护理,2010,8(1):61-62.
  [3]李梅玲.新上岗护士护理缺陷原因分析及对策[J].护理学杂志:综合版,2006,21(9):53-54.
  [4]沈文英,王欣然,毕越英. ICU护理记录单书写缺陷与管理[J].护理学杂志:外科版,2006,21(8):76-78.
  (收稿日期:2010-03-17)


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