我院门诊处方调查分析
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作者: 彭陈明
[摘要] 目的:实行处方点评,提高门诊处方质量,促进合理用药,保障患者用药安全有效。方法:对2009年7～12月的门诊西药普通处方,以《处方管理办法》为标准、以药品说明书为依据进行统计分析。结果:共抽查处方3 594张,合格处方3 461张,不合格处方133张,处方合格率为96.3%;不合格处方主要表现为处方书写不规范、不合理用药等。结论:处方书写欠规范,医师合理用药有待提高,应促进药师学习掌握专业知识技能,提高判断不合理用药的能力。
[关键词] 处方;合理用药;调查分析
[中图分类号] R95 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-196-02
自从开展处方点评以来,笔者深感到合理用药的重要性,合理用药是根据疾病和患者的具体情况,运用药效学和药物代谢动力学知识,选择最佳的药物及其制剂,制定适当的给药方案,以达到既有效又安全地防治疾病的目的,否则不仅不能达到防治疾病,甚至还会给患者带来危害。笔者对本院2009年7～12月的门诊西药普通处方进行总结分析。
1 资料与方法
随机抽取本院2009年7～12月的门诊西药处方3 594张,以《处方管理办法》为标准[1]、以药品说明书为依据进行统计分析。
2 结果
共抽查处方3 594张,合格处方3 461张,处方合格率为96.3%;不合格处方133张,不合格率为3.7%。不合格处方133张中,处方书写不规范92张,占不合格处方的69.2%;不合理用药处方41张,占不合格处方的30.8%。
3 讨论
3.1 处方书写不规范
3.1.1 处方前记书写不规范年龄不清,如“2、16”等未写明是岁、月或日;无门诊号、无住址或电话、无临床诊断或临床诊断书写不规范,难以辨认。
3.1.2 处方正文书写不规范药名书写使用商品名、无剂型,如力贝尔(司帕沙星片)、代文胶囊(缬沙坦胶囊)、654-2针(山莨菪碱针);剂量缺乏或书写错误,如头孢呋辛分散片剂量为125 mg,用法错写0.25 mg /次(应为0.25 g/次),热毒宁针1支(应为10 ml);用法不清,如带回自用、备用或遵医嘱、外用(无具体用法);超出药品常用剂量的药物未签名或未注明理由。
3.1.3 处方后记书写不规范和其他问题修改未签名或未注明日期,未正确使用处方标色;按《处方管理办法》规定,处方一般不得超过7 d用量,急诊处方一般不得超过3 d用量,对于某些特殊情况需超过7 d用量的,医师必须注明理由。而本院门诊有些处方用药超过7 d用量,医师未签名或未注明理由。
3.2 不合理用药
3.2.1 诊断与用药不符诊断为乏力、发热查因:处方选用洛美沙星针静滴,司帕沙星片、乙酰半胱氨酸颗粒口服,无明确细菌感染指征,而使用抗感染药物不符合抗菌药物分级管理原则和方法,使用乙酰半胱氨酸颗粒为黏痰药物与诊断不符。处方诊断为扁桃体炎,而选用双歧三联活菌片或布拉氏酵母菌散剂,主要调整肠道菌群平衡药物,用于肠道菌群失调而引起的腹泻。诊断为变应性咳嗽:主要是过敏性症状,无细菌感染指征而选用抗生素药物交沙霉素颗粒是不符合抗菌原则的。诊断为病毒性带状疱疹:处方使用病毒唑与头孢菌素合用,治疗病毒感染应以抗病毒药物为主,无细菌感染指征不宜使用抗生素,此时使用抗生素不仅是一种浪费,而且可引起不良反应,促使细菌产生耐药性,增加并发症,延长病程。
3.2.2 药物用量过小或过大将药物用量控制在安全有效的范围内是合理用药的前提,药量过小影响治疗效果、过大增加药害,甚至会出现中毒现象。诊断为病毒性感冒、咽喉炎的26岁患者,选用利巴韦林注射液0.3 g/次,静脉滴注,1次/d;利巴韦林注射液成人应为0.5 g/次,2次/d,可见用药量明显偏小,会影响治疗效果,延误病程。感冒发热的3岁半患儿,选用抗病毒口服液10 ml/次,2次/d,而成人常用量为10 ml/次,2~3次/d,对3岁半小儿来说药量过大,会加重不良反应的发生,对身体造成损害。诊断为前列腺炎的72岁患者,使用甲苯磺酸妥舒沙星片0.3 g/次,2次/d,而成人常用量为0.30～0.45 g/d,分2～3次服用,严重感染者0.6 g/d,分2～3次服用。72岁高龄患者肾功能呈生理退行性变化有所减退,用药量应酌减,如此大剂量使用会增加肾功能损伤等副作用。
3.2.3 给药用法不合理门诊许多给药方案不合理,尤其是使用抗生素药物,如青霉素钠8 000 000 U静脉滴注,1次/d;头孢孟多2.0 g,静脉滴注,1次/d;克林霉素磷酸酯1.25 g,静脉滴注,1次/d。青霉素钠类、大部分头孢菌素类、克林霉素类等属于时间依赖型抗菌药物,其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度(MIC)的时间[5]。这类抗生素药物无抗菌后效应(PAE),其抗菌原则是增加用药次数,宜将一日用量分次给药方能维持所需的杀菌浓度,而不是每次大量用药,该类用药原则是缩短间隔时间,2～4次/d,如果使用静脉滴注1次/d,将导致临床效果不佳,反而容易引起耐药菌生长。又如32岁患者口服阿奇霉素分散片0.25 g/次,2次/d或3次/d(应该是0.5 g/次,1次/d),因为阿奇霉素属于浓度依赖型抗菌药物,抗菌效果取决于峰浓度,达峰时间为2.5～2.6 h,而且阿奇霉素半衰期为35~48 h,具有较长抗菌后效应,成人只需每日1次给药。
3.2.4 重复用药调查中发现主要有同类或同种药物的重复使用,同种药物包括复方制剂中同种成分的联合用药。如有些儿科处方诊断为上呼吸道感染,常常选用复方福尔可定溶液与双扑伪麻片、美敏伪麻溶液等配伍使用,用法都是正常用量,而这几种药物都含有伪麻黄碱,最好不要联合使用,否则会加重副作用。伪麻黄碱的副作用,用药过量时易引起精神兴奋、失眠、不安、神经过敏、震颤等症,大剂量抑制心脏,如果病情需要配伍使用必须减量。成人感冒发热,医生选用日夜百服宁片与复方酚咖伪麻胶囊或对乙酰氨基酚片联合使用,这些药物都含有乙酰氨基酚,乙酰氨基酚过量容易造成肝脏损害,甚至会引起肝昏迷,因此不宜联合使用。又如埃索美拉唑镁肠溶片与奥美拉唑肠溶片等联合使用治疗消化性溃疡,两者都是质子泵抑制剂,这样重复用药不仅直接增加患者的经济负担,而且增加不良反应的发生率。
3.2.5 药物相互作用疗效降低或增加不良反应2岁4个月患者,诊断为化脓性扁桃体炎,选用头孢美唑粉针与克林霉素磷酸酯针联合使用,前者是繁殖期杀菌剂,后者是繁殖期抑菌剂,两药合用可降低前者的疗效,应避免合用。56岁患者,诊断为哮喘、支气管肺炎,用氨茶碱针与环丙沙星针联合使用,环丙沙星可能由于与细胞色素p450结合部位竞争性抑制茶碱类的代谢,而导致血药浓度升高,出现茶碱中毒症状,应避免合用,当氨茶碱与环丙沙星配伍用时,应适当减量和监测茶碱血药浓度。
3.2.6 溶媒使用不当注射用青霉素钠8 000 000 U与5%葡萄糖注射液250 ml配伍静脉滴注,青霉素钠稳定pH值为5.0~8.0,5%葡萄糖的pH值为3.2~5.5,两者配伍会使青霉素钠分解,效价降低,因此,应选用0.9%氯化钠注射液(pH值为4.5~7.0)为溶媒。红霉素粉针与5%葡萄糖配伍静滴,红霉素粉针不宜用酸性溶液配制,注射液的pH值宜维持在5.5以上,但由于葡萄糖溶液偏酸性(pH值为3.2~5.5),必须每100毫升溶液中加入4%碳酸氢钠1 ml,以免使药效降低。
综上所述,用药不合理,除了造成医药资源的浪费,还可能延缓病情,出现毒性反应,严重威胁患者的用药安全,因此必须引起医药人员的高度重视。医师要不断提高用药水平,开方用药,既要考虑治疗效果,又要保证患者用药的安全;同时药师应不断更新药学专业知识,全面掌握药物的作用机制、不良反应、药物之间的相互作用以及合理用药等,提高判断不合理用药的能力,努力做到安全、有效、经济地使用药品。
[参考文献]
[1]胡琦.对照《处方管理办法》进行的门诊处方调查分析[J].海峡药学,2008,20(10):183-184.
[2]刘承统,潘小青.我院门、急诊处方规范化质量调查与分析[J].中医药临床杂志,2009,21(5):400-402.
[3]曲连悦,陈曦,冯婉玉.我院门诊处方点评及不合理处方分析[J].沈阳药科大学学报,2009,26(S1):1-3.
[4]陈晓红,赵志刚,王慧媛.我院门诊处方评价结果及分析[J].实用药物与临床,2010,13(1):75-77.
[5]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知[M].北京:化学工业出版社,2005:545,743.
(收稿日期:2010-05-07)
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