胸腰椎骨折椎弓根螺钉松脱的原因分析
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作者: 缪海雄 赖志军 孙春汉 蔡宏华 郭汉明 谢惠缄
【摘要】 目的 探讨胸腰椎骨折椎弓根螺钉松脱的主要原因。方法 对2000年1月至2008年5月采用椎弓根内固定系统治疗的胸腰椎骨折364例，其中有12例术后椎弓根螺钉出现松脱。结果 椎弓根螺钉松脱的主要原因与椎弓根螺钉植入技术、骨质疏松、感染、术后康复锻炼不当等有关。结论 有效的骨折节段融合、术中仔细操作、预防感染、正确的康复锻炼等，可有效地减少胸腰椎骨折椎弓根螺钉松脱。
【关键词】胸腰椎骨折；椎弓根螺钉固定术；松脱
胸腰椎骨折椎弓根螺钉固定术已在临床上广泛应用，此项技术可恢复脊柱序列，重建脊柱稳定性，从而促进脊柱融合［1］。随着这项技术的广泛开展，失败病例越来越多，例如术后椎弓根螺钉出现松脱，已成为脊柱外科医生一个较棘手的问题。对2000年1月至2008年5月，本院采用椎弓根内固定系统治疗的胸腰椎骨折364例，其中有12例术后椎弓根螺钉出现松脱。总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组364例，男242例，女122例，年龄18~60岁，平均38岁。按照Denis分型，压缩骨折78例，爆裂骨折196例，Changce20例，骨折脱位型70例。T11骨折31例，T12骨折115例，L1骨折185例，L2骨折18例，L3骨折10例，L4骨折5例。
1.2 方法 本组均采用后路切开复位椎弓根钉系统内固定术，所用椎弓钉共2184枚，RF钉24例，AF钉36例，CD系统28例，TSRH系统32例，GSS系统94例，USS系统18例，UPASS系统76例，Simo系统56例。椎内椎间植骨的112例，横突间植骨的138例，关节突植骨的32例，椎板植骨的20例，未做任何植骨的62例。
1.3 术后处理 腰背部伤口引流管停留24~48 h后拔除，嘱患者早期行双下肢功能锻炼，尽可能减少神经根粘连的机会。对于经济较困难的患者，嘱其卧床休息3个月后才能站立行走；对于经济许可的患者，卧床休息1周后，即可配戴支具站立行走，配戴支具至少3个月。
2 结果
本组364例均得到随访，时间1~5年。随访发现有12例出现椎弓根螺钉松脱，松脱率为3.3%。骨折类型：压缩骨折2例，爆裂骨折6例，Changce1例，骨折脱位型3例。骨折节段：T12骨折4例，L1骨折5例，L2骨折2例，L3骨折1例。RF钉2套，AF钉3套，GSS系统2套，UPASS系统2套，Simo系统1套。椎板植骨的2例，未做任何植骨的10例。
3 讨论
Steffee等［2］报道松脱率为6.6%。本组364例椎弓根螺钉中，术后松脱12例，松脱率为3.3%。分析其松脱原因有如下几种。
3.1 胸腰椎骨折节段未形成有效植骨融合 本组12例松脱的病例中，有10例未做任何植骨，而椎板植骨的2例也出现松脱。本组12例病例均行X线检查示胸腰椎骨折节段未融合，这与椎弓根螺钉松脱有着密切联系。这是因为椎间盘韧带结构和椎体损伤的严重性，脊柱骨折椎弓根螺钉系统复位固定，只能达到暂时的稳定，并未达到伤椎骨性结构的良好重建以及脊柱内在稳定性的恢复［3］，恢复骨的强度根本上还需要靠骨自身的愈合，而固定节段良好的植骨融合，才能使脊柱长期稳定，承载脊柱负荷，从而起到对椎弓根螺钉的保护作用，防止螺钉松脱。此外，对植骨融合处的选择也是相当重要，而椎板植骨的融合效果是几种后路胸腰椎融合术中效果最差的，不能有效地防止松脱的发生［4］。反观，在椎内椎间植骨的112例、横突间植骨的138例、关节突植骨的32例中，全部得到有效融合，均未出现一例椎弓根螺钉松脱现象。可见，未形成有效植骨融合是造成椎弓根螺钉松脱的最主要原因。
3.2 手术操作不当 手术操作得当，尤其对准确地置入椎弓根螺钉是减少松脱关键。本组有3例由于椎弓根螺钉角度不良，使钉尖穿出终板或椎弓根，位置不良，不能使螺钉达到最佳把持力度，是最终导致螺钉松脱的一个重要因素。术中反复修正螺钉位置，多次进钉，必然导致钉道的扩大松动及骨质的丢失，破坏了钉骨界面的稳定性，容易使术后椎弓根螺钉松脱。因此，要求术者必须准确定位，尽量做到一次进针成功。
3.3 骨质疏松 骨质疏松患者因骨与螺钉界面上的机械强度明显较正常人减弱，影响固定效果，容易使螺钉松脱。因此，对此类患者，术后增加卧床时间，服用钙片及注射补钙剂或者在行椎弓根钉棒时应用骨水泥加固，有一定效果，最新研究表明，椎体强化具有较好的临床应用前景［5］。
3.4 感染 本组患者多伴有不全瘫，且长期卧床，来自泌尿及呼吸道的病菌可经血流至局部，当机体抵抗力低下时，则有可能发生深部感染。本组2例患者术后伤口发生深部感染，经积极抗感染、置管冲洗等处理，感染控制。6个月后行X线检查发现均有两枚螺钉松脱。因此，预防感染是防止螺钉松脱的关键。
3.5 术后康复锻炼不当 术后康复锻炼不当也是引起椎弓根螺钉松脱的一个重要因素。本组1例患者术后2周没有戴支具就下床活动，结果腰背部有异样响声，复查X线示两枚椎弓根螺钉松脱。因此，术后患者康复锻炼开始时间、方式及强度均应在医生的严格指导下进行，并且循序渐进的完成。主张术后早期下床活动，但需用支具保护3个月，3个月后复查视情况决定是否撤除支具。
总之，椎弓根螺钉松脱是多方面因素引起的，不能片面地看待。应该充分认识，有效的骨折节段融合、术中仔细操作、预防感染、正确的康复锻炼等，可有效地减少胸腰椎骨折椎弓根螺钉松脱。
参考文献
［1］ McLain RF,Fry MF,Moseley TA,et al.Lumbar pedicle screw salvage ：pull out testing of three different pedicle screw designs.J Spinal Disord，1995,8：62-68.
［2］ Steffee AD，et al.Segmental spine plates with pedical screw fixation.Clin Orthop,1986,203：45.
［3］ 金才益，曾忠友，徐阿炳，等．胸腰椎骨折单纯椎弓根螺钉系统治疗的远期结果．中国脊柱脊髓杂志，2002，12(5)：398-399.
［4］ 张贵林，荣国威，丁占六，等．脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析．中华骨科杂志，2000，8(20)：470-473.
［5］ 翁习生，邱贵兴，李军伟，等．椎弓根螺钉翻修术J．中华骨科杂志，2004，24(9)：515-519.
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