维持性血液透析患者内瘘护理体会
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作者: 季明惠
维持性血液透析是慢性肾功能衰竭尿毒症患者维持生命的一种替代疗法，而血管通路的建立又是进行血液透析的必要条件，透析质量的好坏，在影响透析质量的多种因素中，透析血液量是其中一个重要因素，而要想获得理想的血流量就必须有良好的内瘘做基础。因此对内瘘的保养和护理显得尤为重要，被视为病人的第二生命线，需要医护和患者双方共同保护。我科自2006年2月至2007年8月，共透析病人2571例，其中插管631例，内瘘1860例，内瘘闭塞2例。具体体会如下。
1引起内瘘闭塞的原因
1.1压迫因素：引起内瘘闭塞最常见原因，所占比例在5%以上，常见于透析后压脉带止血时，压迫时间过长、过紧，血流缓慢或阻断，导致血栓形成，尤其在单次起滤除水过多或过渡起滤引起血压下降，造成透后血容量不足，血管更易于压迫闭塞。其次，病人睡眠时压迫内瘘侧肢体，影响血运，阻断血流。
1.2造成瘘后的养护不当，是引起内瘘短期内闭塞的重要原因，患者造瘘术后，由于最初几天，术口局部肿胀压迫或血管痉挛，未及时采用防范措施，以及最初1～2个月内造接静脉未A化未充盈好，内瘘弹性差，若此时过早使用，则内瘘易于压闭，同时导致内瘘的血管瘤发生。
1.3穿刺技术不好，也是引起内瘘闭塞的重要原因，由于血透穿刺针针头锋利且粗，若护理人员穿刺技术不熟练或经验不足，穿刺针极易划伤血管内膜或穿透血管，导致血管损伤，局部渗透血或血管血肿，引起血栓形成、附着、内瘘闭塞。
1.4其他：如糖尿病，多发性骨髓瘤等血液高粘患者，血行相对缓慢，若透析中肝素用量不足，则透析易在穿刺针孔处形成血栓，再如无菌观念不强，造成内瘘感染、血栓形成等。另外，平时内瘘上肢不锻炼，血管弹性差，充盈差以及高龄患者血管动脉硬化严重等均易于引起内瘘闭塞的原因。总之，以上原因可以相互影响或共存，更多方面防治才可以避免内瘘闭塞。
2内瘘的护理
2.1术前护理
2.1.1与患者建立平等、信任和友好的医患关系，是健康教育和保证内瘘可长期使用的关键。告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然接受。
2.1.2嘱患者保护血管，且勿在准备造瘘侧手臂作A-V脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉和桡动脉。
2.1.3保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，及预防术后感染。
2.２术后护理
２.2.1A-V造瘘患者回病房后，护士应观察局部有无渗血渗液，第2天不换药，渗血多时及时换药。术后24 h内造瘘侧肢体不下垂，并抬高30度，外展15度，轻轻大拇指活动。功能锻炼要从第3天开始，上臂行伸展动作〉200次/d。术后5~7 d内，患者应保持术侧肢体干净，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防切口感染。
２.2.2若发现有渗血不止，疼痛难受时，应立即与手术医生联系，以得到及时处理。
２.2.3若手术时间太长或术中污染切口，应使用抗生素预防感染。
２.2.4术后潘生丁25 mg，每天３次，服用３天，术后10～14 d拆线。
２.2.5教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅，否则应立即与医生联系，以明时再通。
２.2.6应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进静脉回流以减轻肿胀程度，造瘘肢体适当多做握拳动作及髋关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。
２.2.7包扎伤口不易过多，压力不宜过大，以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜，严禁在造瘘侧输液或抽血。避免外来压力如测血压，提重物，戴过紧的手饰等，以免造瘘闭塞。
２.2.8促使内瘘尽快成熟，内瘘成熟是指在动脉血液的冲击下，内瘘静脉扩张，静脉壁肥厚而宽，一般需手术后4～8周，可在术后1～2周，伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做健瘘操。每天用术侧捏握橡皮健身球3～4次，每次10 min，也可用止血带或血压表袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每次15～20 min松开一次，每天重复3次，可每天热敷或将前臂浸入热水中2～3次，每次5～20 min，以上方法可单独使用，也可混合使用，均有助于内瘘成熟。
２.2.9静脉若超过3个月未明显扩张，血流量不充分，则为内瘘失败，需要重新造瘘。
3内瘘试用期间的护理
3.1每次穿刺前护士应评估瘘管情况，检查内瘘有无感染、红斑、皮疹、狭窄，动脉瘤触及，发现问题及时报告医生，以便及时处理。
3.2穿刺要点：①选择正确的穿刺点，首先暴露病人扩张静脉部位，选择穿刺点，采用碘伏棉签消毒2次，距离吻合口>5cm，针尖向吻合口方向作A穿刺，然后选取近心端顺血流方向作V穿刺，两针之间距离一般应>8 cm，并在穿刺处贴上无菌输液贴。②采用正确的穿刺方法：首选绳梯法，其次为细扣法，忌选定点法。穿刺针与皮肤呈15度角，持针斜面刺入皮下后要求马上穿入血管，针下皮下隧道很短，约占针1/3，其余部分穿入血管中。③提高穿刺水平，力争一针成功，手术后的瘘管，原则上是4~8周成熟后方可使用，新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故最好是有经验的护理人员操作，以保证一针见血，如果A穿刺失败，在未形成凝血块时尽早停止，若穿刺部位稍稍隆起，应立即中止穿刺，用一块纱布压迫，将近出血向周围分散以加速吸收，并用小冰袋行冷敷是血块不再增大，再穿刺时，一定要压迫穿刺失败的部位，在A穿刺点以下即远心端避开血肿再穿刺。如在透析过程中发现血肿，重新穿刺困难时，可将血满溢的V端（在瘘管流出道上）改成A端，再另外选择其他部位的V穿刺，以保持维持透析。④严格执行无菌操作常规，防止医源性感染。⑤加强自我保护意识，带手套、帽子操作。
3.3透析结束，采用正确的止血方法，主要采用压迫止血法，动脉化血管内压力高，透析结束时拔针后将一块2 cm×3 cm大小的纱布团在针眼处按压15～20 min（生活不能自理要协助），再用弹力绷带缠绕。松紧适宜，以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜，2～3 h后酌情去掉纱布。
3.4做好卫生宣教工作，教会患者保护自身内瘘。
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