我院儿科门诊处方评价分析
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作者: 殷娟英
[摘要] 目的对儿科门诊处方进行评价分析，以了解我院儿科用药情况，促进临床合理用药。方法抽取我院2008年7月～2008年12月儿科门诊处方3948张，采用回顾性分析的方法进行分类统计和综合评估。结果使用处方的患儿平均年龄3.16岁，平均药费70.95元，平均用药3.67种，注射剂使用率53.72％，抗菌药物使用率68.31％，抗菌药物联合抗病毒药物使用率16.05％。结论处方用药基本合理，但还存在一些问题，药师应真正肩负起审查核对处方的职责，为促进合理用药发挥应有的作用。
[关键词] 儿科；门诊处方；合理用药
[中图分类号]R969.3[文献标识码]A[文章编号]1672-4208(2010)09-0028-03
处方是医生对病人用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律上、技术上及经济上的重要意义。儿童，特别是婴幼儿，中枢系统和内分泌系统发育尚不健全，在药物的吸收、分布、代谢、排泄方面都有与成人不同的特点，所以儿童的合理用药显得尤为重要。笔者对本院3948张儿科门诊处方进行评价分析，了解儿科用药的基本情况及存在的问题，为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
抽取我院2008年7月～2008年12月儿科门诊处方3948张，采取回顾性分析的方法，分别统计患者的年龄、每张处方用药种数、处方的平均药费、注射剂的使用率、含抗菌药物处方的百分率、抗菌药物单用或联用所占抗菌药物处方的百分率、抗菌药物联合抗病毒药物使用情况等。
2 结果
2.1 处方基本情况使用处方的患儿平均年龄3.16岁，平均药费70.95元，平均用药3.67种，注射剂使用率53.72％，抗菌药物使用率68.31％。
2.2 抗菌药物使用基本情况3948张处方中，使用抗菌药物处方数为2697张。抗菌药物单用或联用情况见表1。
2.3 抗菌药物分布情况处方中使用的抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类5大类共30个品种，其中口服药13种，注射剂17种，大部分集中在头孢菌素类和大环内酯类。较详细情况见表2。
2.4 抗菌药物联合抗病毒药物使用情况抗菌药物联合抗病毒药物的处方总数为433张，占使用抗菌药物处方总数的16.05％。
3 讨论
分析结果表明：(1)处方平均药费(70.95元)比较合理，因此认为我院医生处方从经济上衡量是合理的，符合院部控制药品增长比例的目标要求。(2)每张处方平均用药品种数为3.67种，就平均水平而言，与文献报道基本一致，也符合《处方管理办法》的规定。但仍有超过5种药品的大处方存在。据文献报道，合并用药2～3种时，不良反应发生率为1.8％～2.71％，4～6种时为3.88％.6.14％，7～10种时为7.29％～8.26％。由此可见，随着用药品种的增加，不良反应发生率也会增加，应宣传尽可能单一用药或二联用药。(3)注射剂使用率偏高。在3948张处方中，有2121张处方使用了注射剂，占52.72％，高于雷招宝报道的45.66％，且其中84.53％的处方采用了静脉滴注给药。这可能与儿科门诊中学龄前患儿居多(平均年龄3.16岁)，就诊时病情较急、家长期望值过高、患儿口服给药困难有关。由于儿童肌肉注射给药吸收不规则，不能形成有效的血药浓度，对重病儿童静脉给药相对较为可靠，但静脉给药会引起一些不良反应，如局部位置的疼痛、不溶性微粒的影响、感染机会的增加、可能引起的输液反应等，因此在临床上使用注射剂时应作充分考虑。
抗菌药物使用情况分析：(1)抗菌药物使用率偏高。由处方分析可知，含抗菌药物处方占68.31％，低于黄瑶等报道的82.24％，高于《医院感染管理规范》(卫医发[2000]431号)中要求抗菌药物使用率控制在50％以下的要求。抗菌药物使用率偏高，其中有儿童患者抵抗力低、易受细菌感染等客观原因，但也存在儿科临床从治疗经验出发，对医生和患儿家长缺乏有效的宣传教育，患儿家长对抗菌药物不切实际的期望，一定程度上造成了抗菌药物的过多使用。(2)抗菌药物联合应用比例合理。2697张使用抗菌药物的处方中，单用处方占72.04％，联合应用率比较低，笔者认为是比较合理的。《抗菌药物临床应用指导原则》指出，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在病因未明的严重感染或单用一种抗菌药不能控制的严重混合感染时，可考虑联合用药提高疗效。(3)抗菌药物分布比较合理。从抗菌药物品种的使用频率来看，头孢菌素类、大环内酯类在我院儿科门诊抗菌药物使用中占主导地位。头孢菌素类属繁殖期杀菌剂，适用于各种部位的细菌感染，适应证广，且品种丰富，对儿童患者不良反应小，特别是由于细菌耐药性的增加，使得头孢菌素的一些新品种成为儿科医师经验用药的重要选择。大环内酯类的阿奇霉素具有对胃酸稳定、生物利用度高、血药浓度和组织浓度高、半衰期长、抗菌活性强等优点，所以在儿科使用也较为广泛。儿童慎用的氨基糖苷类药物的使用仅占0.30％，处方中未见儿童禁用的四环素类和喹诺酮类药物，说明儿科医生对抗菌药物的选用是比较慎重的。(4)抗菌药物与抗病毒药的联合使用。抗菌药物合并使用抗病毒药物的处方总数为433张(16.05％)。儿科门诊疾病主要是呼吸道感染和消化道感染，尤其是急性呼吸道感染，最常见的社区获得性感染，大多由病毒感染所致，病毒感染与细菌感染的早期临床表现相似，有些医生往往为了“保险”而强调预防用药。现在大多数观点认为病毒性感染使用抗菌药预防有害无益，可能导致耐药菌的继发感染，并可能增加药物不良反应。临床应严格掌握各种抗菌药物和抗病毒药物联合应用指征，避免不良反应的出现和不必要的浪费。
不合理处方的问题：(1)配伍不合理。主要存在三种情况：一是繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂合用。如p内酰胺类药物与阿奇霉素合用，一般认为后者迅速抑制细菌蛋白质的合成，以致细菌基本处于静止状态，二者合用可降低前者的效价，所以不建议合用。但有文献报道，两药物间隔使用，使两种药物的峰浓度先后出现，发挥各自的疗效，可有效地回避两者的拮抗作用。建议临床先使用杀菌剂，再使用抑菌剂，以获得更好的治疗效果。二是两种抗菌药作用部位相似。如克林霉素与阿奇霉素合用，二者均与细菌核蛋白体50S亚基结合，可竞争同一靶位而产生拮抗作用。三是减少吸收，降低疗效。蒙脱石散具有层状结构及非均匀性电荷分布，能覆盖胃肠道粘膜，增强粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常菌群，减少肠道敏感性。同服抗菌药物可被蒙脱石吸收随粪便排出体外，而且蒙脱石散在肠道形成保护膜，使抗菌药物不能发挥其有效作用。(2)用法不符合药代动力学规律。β内酰胺类药物属时间依赖型抗生素，其杀菌作用与血药浓度维持在最低抑菌浓度(MIC)以上的时间呈正比，儿科门诊常将抗菌药物以接近1日总量1次静脉滴注，由于药物的半衰期很短，因此除个别半衰期很长的药物(如头孢曲松)可每日给药1次外，其他半衰期较短的药物一日的剂量分次给药的效果更好，且不易产生细菌耐药性。
综上所述，我院儿科门诊处方用药基本是合理的，但还存在一些问题。要克服这些不足，一是要加强临床医生的和在职培训，提高医生处方质量和用药水平，贯彻执行好《处方管理办法》，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物儿科临床合理应用指导意见》来规范儿科临床抗菌药物的使用。二是加强医院管理部门对抗菌药物使用的管理力度，强化全体医务人员树立合理应用抗菌药物的意识，同时要重视对大众合理用药知识的普及。三是要切实提高药剂人员业务素质，加强对合理用药的监控水平。组织药剂人员进行业务学习，开展以合理用药为核心的临床药学工作。药师应真正肩负起审查核对处方的职责，同时做好药学信息服务工作，及时把药物研究的新进展和新药信息传递给临床医生，为合理用药发挥应有的作用，从各环节确保儿童用药的安全、有效、经济。
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