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急性肢体坏死性筋膜炎4例诊治报告

来源:用户上传      作者: 李 鹏 何引飞

  【摘要】 目的 :探讨肢体坏死性筋膜炎的诊疗方法。方法:回顾性分析我院自1998~2008年收治4例肢体坏死性筋膜炎患者,结合文献复习肢体坏死性筋膜炎诊疗过程,对患者的临床资料进行探讨。结果:2例治愈,2例截肢。结论:早期明确诊断,广泛清除肢体坏死组织是治疗的关键。
  【关键词】 肢体坏死性筋膜炎;清创术
  【中图分类号】 R686.3【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0053-01
  
  肢体急性坏死性筋膜炎是一种以广泛而迅速的波及肢体软组织感染,致肢体软组织坏死的性疾病。发病急,肢体软组织坏死范围广泛,病情凶险,截肢率高,甚至出现全身中毒症状及败血症。本院自1998~2008年共收治此类病人4例,现报告如下。
  1资料与方法
  1.1一般资料 本组患者4例,男性3例,女性1例,年龄25岁~56岁,合并糖尿病患者2例,其中1例异物刺伤后感染,1例肢体轻度扭伤后出现肢体软组织感染,另1例为车祸致小腿皮肤碾挫伤后感染,1例无明显诱因出现肢体疼痛。3例为下肢,1例为上肢,患者就诊时间24小时~1周,所有病例均较典型,起病急,局部肢体均有红、肿、热、痛症状,无明显发热症状。肢体病变范围由肢体远端向肢体近端迅速蔓延,早期病变区出现肢体皮肤颜色变化,由紫红色皮肤瘀斑变为紫灰色肤瘀斑,之后出现出血性水疱直至局部皮肤坏死。其中3例皮下可触及捻发音,切开后呈窦道样坏死,累及肢体范围广,均有恶臭异味,皮下组织筋膜坏疽,细菌学检查致病菌为多种细菌混合感染,以溶血性链球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌常见,未见真菌生长。
  1.2治疗方法 早期坏死组织清创,切口要足够大,范围要广,彻底清除病变坏死组织。术后需每日换药,有时手术需要反复多次进行,术后创面用双氧水、生理盐水、碘伏反复多次冲洗,创面开放,创面填塞硫酸依替米星抗生素纱条,每5天进行1次创面分泌物培养加药敏检查,指导临床合理使用抗生素。观察肝肾功能,防止全身中毒症状出现。维持水,电解质、酸碱平衡并给于静脉高营养,使用成分输血积极纠正贫血及低蛋白血症以提高病人的抵抗力。
  1.3结果 本组病例治愈2例,2例因肢体坏死组织范围巨大最终截肢。
  2 病例报告
  例1,患者男性56岁,因不慎轻度扭伤右膝关节部,3天后出现肢体红肿,1周后出现皮肤坏死,且血糖无法控制致正常,经清创术后3周,坏死范围进一步扩大,无法控制肢体感染,患肢足部出现坏疽,为防止感染进一步向肢体近端蔓延行右膝关节上截肢术。
  例2,男性25岁因骑摩托车发生交通事故致左小腿皮肤碾挫伤,碾挫面积5乘10厘米,入院后给于创面清洗后油砂包扎,24小时后患者出现患肢剧烈疼痛,患肢开始出现明显红肿。48小时后开始出现紫红色皮肤瘀斑,并广泛波及左下肢。体检时可查到皮下捻发音。急入手术室行扩创术,术中用双氧水、生理盐水、碘伏反复多次冲洗。术后保持每日换药,每次换药时保持用双氧水、生理盐水、碘伏反复多次冲洗,并以硫酸依替米星抗生素纱条填塞创面,每5天进行1次创面分泌物培养加药敏检查,指导临床合理使用抗生素。观察肝肾功能,避免全身中毒症状出现。维持水,电解质、酸碱平衡并给于脂肪乳、氨基酸、等静脉高营养,使用成分输血积极纠正贫血及低蛋白血症以提高患者的抵抗力。每日1次高压氧治疗。先后行3次扩创术,最后1次行皮瓣转移创面覆盖及植皮术,患者最终保全了肢体。
  2 讨论
  肢体坏死性筋膜炎是筋膜和皮下组织的致命性感染,往往发展迅速并向外波及皮肤,向内波及筋膜下肌肉间隙,临床罕见。细菌学检查,肢体坏死性筋膜炎是多细菌感染性疾病,抗生素使用效果差,本病肢体截肢率高,文献报道其他坏死性筋膜炎死亡率可达30%以上[1]。其病因尚未完全清楚,坏死性筋膜炎可发生于任何年龄段。如果肢体坏死性筋膜炎合并糖尿病肢体感染更为迅速[2],截肢率更高。我们体会:肢体坏死性筋膜炎一经确诊,即应采取一系列综合措施包括清创术,保持换药,抗生素局部用药,实验室检查合理指导使用有效抗生素,及各种支持治疗。(1)应及时进行清创术,切口要足够大,范围要广,清除坏死组织足够多,尽量彻底清除病变坏死组织,且手术需要反复多次进行。术中及术后换药创面需用双氧水生理盐水、碘伏反复多次冲洗,使组织氧化还原,电位差升高,形成不利于厌氧菌生长的微环境。扩创要充分,创面填塞抗生素纱条。换药每日至少1次。(2)使用有效抗生素,首先要联合用药,在治疗过程中根据药敏试验及时作出调整。(3)维持水、电解质、酸碱平衡,并积极纠正贫血及低蛋白血症,加强支持疗法如静脉高营养、成分输血等以提高病人的抵抗力。(4)有条件者还可进行高压氧治疗,应用高压氧可大大提高体内血氧含量,提高氧分压及氧的有效弥散半径,缓解局部缺血、缺氧,促进组织细胞的能量代谢,改善创面营养状况,加快创面愈合。另外高压氧能有效地消除损伤区的水肿,从而打破组织缺氧-水肿之间的恶性循环。(5)病变坏死区域较大,皮肤缺损严重时,应考虑皮瓣转移创面覆盖及植皮术,一般在感染控制后,肉芽组织新鲜时进行,可有效提高皮瓣转移创面覆盖及植皮术成功率。总之,肢体坏死性筋膜炎临床少见,鉴别诊断困难,早期表现不明显,容易延误诊断,失去早期清创治疗的机会,而且肢体死率高,截肢率高,易造成患者终身残疾,故临床应予高度警惕。
  参考文献
  [1] 吴阶平,裘法祖主编..黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社,1994,115


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